3.脓痰的颜色、量、气味与体位的关系，有无咯血或痰中带血。 4.是否伴有发热、胸痛或呼吸困难。 5.发病以来的诊治经过和相关检查。 6.发病以来服用的相关药物及疗效。 7.发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 8.与该病有关的其他病史：过敏史，百日咳、麻疹及结核病史，支气管哮喘病 史等，有无类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟嗜好。 下图为咳嗽与咳痰的诊断思路： 呼吸系统：咽喉、气管、支气管、肺、鼻窦、鼻腔等多种 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮癌、气胸、血胸 咳嗽与咯痰 心血管疾病：急慢性心力衰竭 食道疾病：食管支气管瘘、食管憩室炎、返流性食道炎 其他：中枢神经因素、药源性咳嗽如ACEI 实训十三咯血病史采集训练 咯血可以见于多种疾病。首先，需要强调的是，应该明确是咯血还是呕血。咯血是指喉及 喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血前喉部痒感，胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血 中常混有痰液或泡沫，为险性，除非咽下，否则没有黑便。呕血则不同，见后面专门叙述。 引起略血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。大量咯血常见于空洞性肺结 核、支气管扩张和慢性肺脓肿，慢性支气管炎一般为痰中带血，支气管肺癌主要表现为持续或 间断痰中带血，很少引起大咯血。大咯血的颜色一般鲜红，铁锈色血痰见于肺炎球菌大叶性肺 炎、肺吸虫病和肺泡出血：砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎。 伴随症状的问诊非常必要。大量脓痰多见于支气管扩张和肺脓肿：发热常见于肺结核、肺 炎、肺脓肿、流行性出血热等：胸痛常见于肺梗塞、大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等：呼 吸困难常见于肺梗塞、大面积肺实变等：皮肤黏膜出血应考虑出血性血液病、流行性出血热、 肺出血性钩端螺旋体病等：黄疸应考虑钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等：伴杵状指提示 慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，低热咳嗽半年，加重伴咯血1个月。 本患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，病史采集应包括以下内容： 1.低热出现的时间，上午还是下午，是连续性还是间断性，是否伴乏力和盗汗。 2.咳嗽的性质，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。 3.发病及加重的诱因。周围人群是否有相似的病例。 4.有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。 5.发病以来的诊治经过和相关检查。如胸片，CT片、PPD实验等 6.发病以来服用的相关药物及疗效。 7.发病以来饮食、睡眠、大小便情况，尤其是体重变化。 99 3. 脓痰的颜色、量、气味与体位的关系，有无咯血或痰中带血。 4. 是否伴有发热、胸痛或呼吸困难。 5. 发病以来的诊治经过和相关检查。 6. 发病以来服用的相关药物及疗效。 7. 发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 8. 与该病有关的其他病史：过敏史，百日咳、麻疹及结核病史，支气管哮喘病 史等，有无类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟嗜好。 下图为咳嗽与咳痰的诊断思路： 实训十三 咯血病史采集训练 咯血可以见于多种疾病。首先，需要强调的是，应该明确是咯血还是呕血。咯血是指喉及 喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血前喉部痒感，胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血 中常混有痰液或泡沫，为硷性，除非咽下，否则没有黑便。呕血则不同，见后面专门叙述。 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。大量咯血常见于空洞性肺结 核、支气管扩张和慢性肺脓肿，慢性支气管炎一般为痰中带血，支气管肺癌主要表现为持续或 间断痰中带血，很少引起大咯血。大咯血的颜色一般鲜红，铁锈色血痰见于肺炎球菌大叶性肺 炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎。 伴随症状的问诊非常必要。大量脓痰多见于支气管扩张和肺脓肿；发热常见于肺结核、肺 炎、肺脓肿、流行性出血热等；胸痛常见于肺梗塞、大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等；呼 吸困难常见于肺梗塞、大面积肺实变等；皮肤黏膜出血应考虑出血性血液病、流行性出血热、 肺出血性钩端螺旋体病等；黄疸应考虑钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等；伴杵状指提示 慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。 【题例】 简要病史：患者男性，30 岁，低热咳嗽半年，加重伴咯血 1 个月。 本患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，病史采集应包括以下内容： 1. 低热出现的时间，上午还是下午，是连续性还是间断性，是否伴乏力和盗汗。 2. 咳嗽的性质，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。 3. 发病及加重的诱因。周围人群是否有相似的病例。 4. 有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。 5. 发病以来的诊治经过和相关检查。如胸片，CT片、PPD实验等 6. 发病以来服用的相关药物及疗效。 7. 发病以来饮食、睡眠、大小便情况，尤其是体重变化。 咳嗽与咯痰 呼吸系统: 咽喉、气管、支气管、肺、鼻窦、鼻腔等多种 疾患 胸膜疾病: 胸膜炎、胸膜间皮癌、气胸、血胸 心血管疾病: 急慢性心力衰竭 食道疾病: 食管支气管瘘、食管憩室炎、返流性食道炎 其他: 中枢神经因素、药源性咳嗽如 ACEI 类药物