住院病历6 190098 姓名:马思义性别:男年龄:60岁(生于1938年12月24日) 民族:汉 籍贯:潮阳住址:新港中路375号9栋601房 工作单位 电话:61253351 入院日期:2002年1月30日上午10AM病历申述者:患者病历可靠性:可靠 主诉: 声嘶1+年,加重1周 现病史: 患者于1年前开始出现声嘶,无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,无伴咽痛、发热、吞 咽困难,未予以特别处理,一年来间中可自行稍减轻。近一周来声嘶加重,于1月25日在 本科行纤维喉镜检査示:喉癌?并作病理活检示:“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊 收入院,患病以来胃纳、睡眠一般,二便正常。无仓咳及吞咽不适 既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史,无高血压、心脏病、肾病病史,无外伤及手术史, 无食物、药物过敏史 个人史: 在原籍出生长大,无疫源接触史,近两年来有烟嗜好,约每天一包。已婚 家族史: 家族无肝炎、肺结核传染病人,无遗传性疾病 体格检查 I:36.5C P:80次/分 R:20次/分 BP: 15/9KPA 发育正常,营养中等,自动体位,神志清醒,对答切题,检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存 在。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心率 80次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下 未扪及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,无活动受限,双下肢无浮肿,肛门外生殖器未检, 生理反射存在,病理反射未引出 专科情况:详见下页 双乳突无压痛,外耳廓无畸形,外耳道通畅,鼓膜未见充血及穿孔。双耳AC》BC, WT居中。 双下鼻甲稍大,各鼻道未见新生物及脓性分泌物 鼻咽对称,未见新生物。 咽淡红,双侧扁桃体不大,未见脓点。会厌无红肿,双梨状窝对称,披裂、声带暴露欠 佳 25/1纤维喉镜示:喉癌? 28/1病理结果示:“右声带”高分化鳞状细胞癌 初步诊断: 最后诊断: 喉癌(右,声门型,高分化鳞状细胞癌T2NOM0) 治疗计划: 1、完善各项检査 2、择期手术治疗。 诊断依据住院病历 6 190098 姓名：马思义 性别：男 年龄：60 岁（生于 1938 年 12 月 24 日） 民族：汉 籍贯：潮阳 住址：新港中路 375 号 9 栋 601 房 工作单位： 电话：61253351 入院日期：2002 年 1 月 30 日上午 10AM 病历申述者：患者 病历可靠性：可靠 主诉： 声嘶 1+年，加重 1 周。 现病史： 患者于 1 年前开始出现声嘶，无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，无伴咽痛、发热、吞 咽困难，未予以特别处理，一年来间中可自行稍减轻。近一周来声嘶加重，于 1 月 25 日在 本科行纤维喉镜检查示：喉癌？并作病理活检示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊 收入院，患病以来胃纳、睡眠一般，二便正常。无仓咳及吞咽不适。 既往史： 否认肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、心脏病、肾病病史，无外伤及手术史， 无食物、药物过敏史。 个人史： 在原籍出生长大，无疫源接触史，近两年来有烟嗜好，约每天一包。已婚 家族史： 家族无肝炎、肺结核传染病人，无遗传性疾病。 体格检查 T：36.5C P：80 次/分 R：20 次/分 BP：15/9KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存 在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下 未扪及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛门外生殖器未检， 生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双乳突无压痛，外耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜未见充血及穿孔。双耳 AC》BC， WT 居中。 双下鼻甲稍大，各鼻道未见新生物及脓性分泌物。 鼻咽对称，未见新生物。 咽淡红，双侧扁桃体不大，未见脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，披裂、声带暴露欠 佳。 25/1 纤维喉镜示：喉癌？ 28/1 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌 初步诊断： 最后诊断： 喉癌（右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0） 治疗计划： 1、 完善各项检查。 2、 择期手术治疗。 诊断依据：