住院病历6 190098 姓名:马思义性别:男年龄:60岁(生于1938年12月24日) 民族:汉 籍贯:潮阳住址:新港中路375号9栋601房 工作单位 电话:61253351 入院日期:2002年1月30日上午10AM病历申述者:患者病历可靠性:可靠 主诉: 声嘶1+年,加重1周 现病史: 患者于1年前开始出现声嘶,无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,无伴咽痛、发热、吞 咽困难,未予以特别处理,一年来间中可自行稍减轻。近一周来声嘶加重,于1月25日在 本科行纤维喉镜检査示:喉癌?并作病理活检示:“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊 收入院,患病以来胃纳、睡眠一般,二便正常。无仓咳及吞咽不适 既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史,无高血压、心脏病、肾病病史,无外伤及手术史, 无食物、药物过敏史 个人史: 在原籍出生长大,无疫源接触史,近两年来有烟嗜好,约每天一包。已婚 家族史: 家族无肝炎、肺结核传染病人,无遗传性疾病 体格检查 I:36.5C P:80次/分 R:20次/分 BP: 15/9KPA 发育正常,营养中等,自动体位,神志清醒,对答切题,检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存 在。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心率 80次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下 未扪及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,无活动受限,双下肢无浮肿,肛门外生殖器未检, 生理反射存在,病理反射未引出 专科情况:详见下页 双乳突无压痛,外耳廓无畸形,外耳道通畅,鼓膜未见充血及穿孔。双耳AC》BC, WT居中。 双下鼻甲稍大,各鼻道未见新生物及脓性分泌物 鼻咽对称,未见新生物。 咽淡红,双侧扁桃体不大,未见脓点。会厌无红肿,双梨状窝对称,披裂、声带暴露欠 佳 25/1纤维喉镜示:喉癌? 28/1病理结果示:“右声带”高分化鳞状细胞癌 初步诊断: 最后诊断: 喉癌(右,声门型,高分化鳞状细胞癌T2NOM0) 治疗计划: 1、完善各项检査 2、择期手术治疗。 诊断依据
住院病历 6 190098 姓名：马思义 性别：男 年龄：60 岁（生于 1938 年 12 月 24 日） 民族：汉 籍贯：潮阳 住址：新港中路 375 号 9 栋 601 房 工作单位： 电话：61253351 入院日期：2002 年 1 月 30 日上午 10AM 病历申述者：患者 病历可靠性：可靠 主诉： 声嘶 1+年，加重 1 周。 现病史： 患者于 1 年前开始出现声嘶，无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，无伴咽痛、发热、吞 咽困难，未予以特别处理，一年来间中可自行稍减轻。近一周来声嘶加重，于 1 月 25 日在 本科行纤维喉镜检查示：喉癌？并作病理活检示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊 收入院，患病以来胃纳、睡眠一般，二便正常。无仓咳及吞咽不适。 既往史： 否认肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、心脏病、肾病病史，无外伤及手术史， 无食物、药物过敏史。 个人史： 在原籍出生长大，无疫源接触史，近两年来有烟嗜好，约每天一包。已婚 家族史： 家族无肝炎、肺结核传染病人，无遗传性疾病。 体格检查 T：36.5C P：80 次/分 R：20 次/分 BP：15/9KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存 在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下 未扪及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛门外生殖器未检， 生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双乳突无压痛，外耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜未见充血及穿孔。双耳 AC》BC， WT 居中。 双下鼻甲稍大，各鼻道未见新生物及脓性分泌物。 鼻咽对称，未见新生物。 咽淡红，双侧扁桃体不大，未见脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，披裂、声带暴露欠 佳。 25/1 纤维喉镜示：喉癌？ 28/1 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌 初步诊断： 最后诊断： 喉癌（右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0） 治疗计划： 1、 完善各项检查。 2、 择期手术治疗。 诊断依据：
1、声嘶1+年,加重1周。 2、纤维喉镜示:喉癌? 病理结果示:“右声带”高分化鳞状细胞癌 医生签名:赖永绿 2001年1月30日 病程记录 2002-1-30 患者马思义,男,60岁,因“声嘶1+年,加重1周”而入院。患者于1年前开始出现 声嘶,无明显咳嗽、咳痰,无伴咽痛、发热及呼吸困难,无进食困难,未予以特别处理, 年来声嘶间中有减轻,近一周来声嘶加重,于1月25日在本科行纤维喉镜检查并作病理检 査示:“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊收入院。患病以来胃纳、睡眠一般,二便正 常。既往无肝炎、肺结核传染病史,无高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史,无食物、药物 过敏史。体査:T:36.5C、R:20次/分,P:80次/分,BP:15/9KPA,神志清,精神好, 营养一般,发育正常,自动体位。皮肤巩膜无黄染,颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸 音清,未闻干湿罗音。心律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扪及。 肠鸣音正常。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:咽淡红,双侧扁桃体不大,会厌 无红肿,双梨状窝对称,披裂、声带暴露欠佳。25/1纤维喉镜示:右室带、右声带可见新生 物,菜花样,活动稍差,梨状窝对称,未见新生物。28/1病理结果示:“右声带”高髙分化鳞 状细胞癌。入院诊断:喉癌(右,声门型,高分化鳞状细胞癌⑩NM)治疗措施:完善 各项检查。择期手术治疗 赖永绿 2002-1-31 患者一般情况好,诉仍声嘶,无气促,检査见右侧室带、声带有肿物,活动尚可。申请 腹部B超,颈侧位照片、吞钡透视及肺功能检査。 袁旭平 2001-2-19AM 患者一般情况好,无心悸,无气促,步行上五楼无气促、心悸等不适。心率54次/分, 律整,无杂音,査血、尿、大便常规、心电图检査结果为窦性心动过缓,按赖荷主任示请内 科会诊,下午行纤维喉镜检查了解喉部情况。 袁旭平 2002-2-43PM 患者无发热,无咽痛,仍声嘶,纤维喉镜检査结果右侧声带前4/5有菜花样肿物,声带 活动正常,声门下未见肿物,对侧声带未见异常,胸片及食管吞钡透视未见异常。内科会诊 意见:建议行动态心电图检查及术前安临时起搏器,今天上午请心内科周国良主任会诊后认 为不必安装临时起搏器,术中可用阿托品,拟后天行气管切开喉部分切除术,家属已签字同 意手术 袁旭平 2002-2-59AM 患者一般情况好,无发热,无气促,右侧声带仍有肿物,准备明天上午在手术室气管切 开术后喉部分切除术,已做好术前有关准备 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据: 术前诊断:喉癌(右,声门型,高分化鳞状细胞癌T2NOM0) 诊断依据:
1、 声嘶 1+年，加重 1 周。 2、纤维喉镜示：喉癌？ 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。 医生签名：赖永绿 2001 年 1 月 30 日 病程记录 2002-1-30 患者马思义，男，60 岁，因“声嘶 1+年，加重 1 周”而入院。患者于 1 年前开始出现 声嘶，无明显咳嗽、咳痰，无伴咽痛、发热及呼吸困难，无进食困难，未予以特别处理，一 年来声嘶间中有减轻，近一周来声嘶加重，于 1 月 25 日在本科行纤维喉镜检查并作病理检 查示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。今由门诊收入院。患病以来胃纳、睡眠一般，二便正 常。既往无肝炎、肺结核传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史，无食物、药物 过敏史。体查：T：36.5C、R：20 次/分，P：80 次/分，BP：15/9KPA，神志清，精神好， 营养一般，发育正常，自动体位。皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸 音清，未闻干湿罗音。心律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及。 肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：咽淡红，双侧扁桃体不大，会厌 无红肿，双梨状窝对称，披裂、声带暴露欠佳。25/1 纤维喉镜示：右室带、右声带可见新生 物，菜花样，活动稍差，梨状窝对称，未见新生物。28/1 病理结果示：“右声带”高分化鳞 状细胞癌。入院诊断：喉癌（右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0）治疗措施：完善 各项检查。择期手术治疗。 赖永绿 2002-1-31 患者一般情况好，诉仍声嘶，无气促，检查见右侧室带、声带有肿物，活动尚可。申请 腹部 B 超，颈侧位照片、吞钡透视及肺功能检查。 袁旭平 2001-2-1 9AM 患者一般情况好，无心悸，无气促，步行上五楼无气促、心悸等不适。心率 54 次/分， 律整，无杂音，查血、尿、大便常规、心电图检查结果为窦性心动过缓，按赖荷主任示请内 科会诊，下午行纤维喉镜检查了解喉部情况。 袁旭平 2002-2-4 3PM 患者无发热，无咽痛，仍声嘶，纤维喉镜检查结果右侧声带前 4/5 有菜花样肿物，声带 活动正常，声门下未见肿物，对侧声带未见异常，胸片及食管吞钡透视未见异常。内科会诊 意见：建议行动态心电图检查及术前安临时起搏器，今天上午请心内科周国良主任会诊后认 为不必安装临时起搏器，术中可用阿托品，拟后天行气管切开喉部分切除术，家属已签字同 意手术。 袁旭平 2002-2-5 9AM 患者一般情况好，无发热，无气促，右侧声带仍有肿物，准备明天上午在手术室气管切 开术后喉部分切除术，已做好术前有关准备。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：喉癌（ 右，声门型，高分化鳞状细胞癌 T2N0M0） 诊断依据：
1、患者有声嘶1+年,加重1周。 2、有长期嗜烟史 3、检查见右侧室带、声带有肿物,菜花状 4、病理结果示:“右声带”高分化鳞状细胞癌。 手术适应症 1、诊断明确 2、一般情况好,可胜任手术。 术前准备(用药、输血、特殊检查、营养) 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见:同意手术 手术方法:气管切开、喉部分切除术 麻醉:局麻+全麻 手术困难估计和预防并发症措施 1、麻醉意外,心跳呼吸骤停。 2、心律异常,心跳骤停 3、术后复发 4、拔管困难。 5、声嘶仓咳。 其他: 手术后诊断:喉癌(声门型,T2NOMO) 拟行手术日期:2002,2,6 手术者:张建国、赖荷袁旭平 科主任:赖荷主治医师:袁旭平住院医师:袁旭平实习医师: 手术记录 手术日期:2002年2月6日9时择期手术 术前诊断:喉癌(声门型,T2NOM0) 术后诊断:喉癌(声门型,T2NOM0) 手术名称:气管切开、喉部分切除术 手术者:赖荷指导:张建国助手:1、袁旭平2、赖永绿器械士:王敏 麻醉方法:1%利多卡因局麻,气管切开后全麻 麻醉师:钱耀亮 患者平卧,头后仰,垫肩。用2%碘酊及75%酒精消毒术区皮肤,在颈前正中用1%利 多卡因做局麻,在颈前正中由舌骨下1CM做切口至胸骨上窝约2CM,分离皮下组织,肌肉 筋膜等,将甲状腺从中线处断开,缝扎,暴露环状软骨及1-4气管环,从2-3气管环间向气 管内注入IML1%利多卡因,在2-3气管环处切开气管,置入7号气管套管,打好气囊,接 呼吸机全麻 在正中切开甲状软骨前壁及环甲膜、部分甲舌膜,进入喉腔,见右侧声带前4/5有菜花 状肿物,未达前联合,对侧声带正常,右喉室近声带处有肿物,室带未见肿物,切除右声带、 喉室及部分室带,右披裂保留。术腔充分止血。用#可吸收线缝合甲状软骨,颈前筋膜等 组织,最后缝合皮肤,加压包扎。术毕,过程顺利,出血不多,约100ML,术后组织送病 理检查,患者送麻醉恢复室 记录者:袁旭平
1、患者有声嘶 1+年，加重 1 周。 2、 有长期嗜烟史。 3、 检查见右侧室带、声带有肿物，菜花状 4、 病理结果示：“右声带”高分化鳞状细胞癌。 手术适应症： 1、 诊断明确。 2、 一般情况好，可胜任手术。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见：同意手术 手术方法：气管切开、喉部分切除术 麻醉：局麻+全麻 手术困难估计和预防并发症措施： 1、 麻醉意外，心跳呼吸骤停。 2、 心律异常，心跳骤停。 3、 术后复发。 4、 拔管困难。 5、 声嘶仓咳。 其他： 手术后诊断：喉癌 （声门型，T2N0M0） 拟行手术日期：2002，2，6 手术者：张建国、赖荷袁旭平 科主任：赖荷 主治医师：袁旭平 住院医师：袁旭平 实习医师： 手术记录 手术日期：2002 年 2 月 6 日 9 时 择期手术 术前诊断：喉癌（ 声门型，T2N0M0） 术后诊断：喉癌（ 声门型，T2N0M0） 手术名称：气管切开、喉部分切除术 手术者：赖荷 指导：张建国 助手：1、袁旭平 2、赖永绿 器械士：王敏 麻醉方法：1%利多卡因局麻，气管切开后全麻 麻醉师：钱耀亮 患者平卧，头后仰，垫肩。用 2%碘酊及 75%酒精消毒术区皮肤，在颈前正中用 1%利 多卡因做局麻，在颈前正中由舌骨下 1CM 做切口至胸骨上窝约 2CM，分离皮下组织，肌肉 筋膜等，将甲状腺从中线处断开，缝扎，暴露环状软骨及 1-4 气管环，从 2-3 气管环间向气 管内注入 1ML1%利多卡因，在 2-3 气管环处切开气管，置入 7 号气管套管，打好气囊，接 呼吸机全麻。 在正中切开甲状软骨前壁及环甲膜、部分甲舌膜，进入喉腔，见右侧声带前 4/5 有菜花 状肿物，未达前联合，对侧声带正常，右喉室近声带处有肿物，室带未见肿物，切除右声带、 喉室及部分室带，右披裂保留。术腔充分止血。用 0#可吸收线缝合甲状软骨，颈前筋膜等 组织，最后缝合皮肤，加压包扎。术毕，过程顺利，出血不多，约 100ML，术后组织送病 理检查，患者送麻醉恢复室。 记录者：袁旭平
2002年2月6日 术后记录 2002-2-6 今天上午在手术室局麻下行气管切开、喉部分切除术,术中裂开甲状软骨后见右侧声带 前4/5有菜花状肿物,声门下、室带未见肿物,未达前联合,对侧声带正常,右喉室近声带 处有肿物,室带未见肿物,切除右声带、喉室及部分室带,手术过程顺利,术中出血不多, 约100ML,术后送麻醉恢复室。抗炎、止血治疗,注意生命体征变化及伤口出血情况 袁旭平 2002-2-7 术后第一天,患者精神疲倦,夜间可入睡,无诉特殊不适,伤口轻痛,生命体征稳定 今天伤口换药时见对合好,继续加压包扎,今天拔尿管,予高蛋白鼻饲全流 刘绮明 2002-2-89AM 术后第二天,患者诉术区疼痛,今早体温374C,呼吸平顺,气管套管在位,换药见颈 部无肿胀及皮下气肿,切口周围充血,继续加压包扎。痰白,稍粘稠。按张建国主任指示给 予脂肪乳剂静滴加强营养及加用多龙针抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-95PM 术后第三天,患者诉术区疼痛,排尿正常,痰较多,下午T:37.1C,颈部无皮下气肿 气管套管在位,换药见颈前皮肤充血,尤切口左侧明显,继续抗炎对症治疗。术后病理为低 分化鳞状上皮癌 袁旭平 2002-2-109AM 术后第四天,患者诉咳嗽时伤口疼痛,向气管套管内滴药时也觉疼痛,换药见在切口周 围有充血,左侧重,无明显肿胀及压痛,无发热。按赖荷主任査房示伤口处用频谱仪照射, 减轻充血反应,加强抗炎,天林针改为3gBid,并予雾化吸入, 袁旭平 2002-2-119AM 术后第五天,患者一般情况尚好,痰减少,无血丝,伤口无痛,颈部无肿胀,在切口周 围的充血已较昨日减轻,为暗红色,继续频谱照射,抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-14 术后第八天,病者自觉少许痰,无发热,切口周围稍充血,今天间拆,愈合良好,术 后病理为:低分化鳞癌。 赖荷 2002-2-169AM 术后第10天,患者一般情况好,术区无疼痛,无发热,今早试进食时无仓咳,切口已 拆线,稍充血,无肿胀及波动,继续频谱照射治疗,停用脂肪乳剂,拔胃管,半流饮食。 袁旭平 2002-2-199AM 行喉部分切除术后第13天,患者无不适,伤口无疼痛,痰不多,无发热,颈前切口愈 合好,稍充血,无肿胀,进食半流质无仓咳,无梗阻感。按张建国主任査房示:换10MM 气管套管准备堵塞气管套管。停用左氧氟沙星,复方氨基酸,今日堵管,注意呼吸情况 袁旭平 2002-2-209AM 患者一般情况好,昨日上午堵管后呼吸平顺,下午甲状软骨前有一约1.5CM大小的肿 胀,按黄振先教授査房示切开引流,切开后见已有气体溢出,少许淤血,已送细菌培养+药 敏,伤口加压包扎,暂停堵管 袁旭平 2002-2-259AM
2002 年 2 月 6 日 术后记录 2002-2-6 今天上午在手术室局麻下行气管切开、喉部分切除术，术中裂开甲状软骨后见右侧声带 前 4/5 有菜花状肿物，声门下、室带未见肿物，未达前联合，对侧声带正常，右喉室近声带 处有肿物，室带未见肿物，切除右声带、喉室及部分室带，手术过程顺利，术中出血不多， 约 100ML，术后送麻醉恢复室。抗炎、止血治疗，注意生命体征变化及伤口出血情况。 袁旭平 2002-2-7 术后第一天，患者精神疲倦，夜间可入睡，无诉特殊不适，伤口轻痛，生命体征稳定， 今天伤口换药时见对合好，继续加压包扎，今天拔尿管，予高蛋白鼻饲全流。 刘绮明 2002-2-8 9AM 术后第二天，患者诉术区疼痛，今早体温 37.4C，呼吸平顺，气管套管在位，换药见颈 部无肿胀及皮下气肿，切口周围充血，继续加压包扎。痰白，稍粘稠。按张建国主任指示给 予脂肪乳剂静滴加强营养及加用多龙针抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-9 5PM 术后第三天，患者诉术区疼痛，排尿正常，痰较多，下午 T：37.1C，颈部无皮下气肿， 气管套管在位，换药见颈前皮肤充血，尤切口左侧明显，继续抗炎对症治疗。术后病理为低 分化鳞状上皮癌。 袁旭平 2002-2-10 9AM 术后第四天，患者诉咳嗽时伤口疼痛，向气管套管内滴药时也觉疼痛，换药见在切口周 围有充血，左侧重，无明显肿胀及压痛，无发热。按赖荷主任查房示伤口处用频谱仪照射， 减轻充血反应，加强抗炎，天林针改为 3g Bid，并予雾化吸入。 袁旭平 2002-2-11 9AM 术后第五天，患者一般情况尚好，痰减少，无血丝，伤口无痛，颈部无肿胀，在切口周 围的充血已较昨日减轻，为暗红色，继续频谱照射，抗炎治疗。 袁旭平 2002-2-14 术后第八天，病者自觉少许痰，无发热，切口周围稍充血，今天间拆，愈合良好，术 后病理为：低分化鳞癌。 赖荷 2002-2-16 9AM 术后第 10 天，患者一般情况好，术区无疼痛，无发热，今早试进食时无仓咳，切口已 拆线，稍充血，无肿胀及波动，继续频谱照射治疗，停用脂肪乳剂，拔胃管，半流饮食。 袁旭平 2002-2-19 9AM 行喉部分切除术后第 13 天，患者无不适，伤口无疼痛，痰不多，无发热，颈前切口愈 合好，稍充血，无肿胀，进食半流质无仓咳，无梗阻感。按张建国主任查房示：换 10MM 气管套管准备堵塞气管套管。停用左氧氟沙星，复方氨基酸，今日堵管，注意呼吸情况。 袁旭平 2002-2-20 9AM 患者一般情况好，昨日上午堵管后呼吸平顺，下午甲状软骨前有一约 1.5CM 大小的肿 胀，按黄振先教授查房示切开引流，切开后见已有气体溢出，少许淤血，已送细菌培养+药 敏，伤口加压包扎，暂停堵管。 袁旭平 2002-2-25 9AM
患者一般情况好,仍有少许咳嗽,无发热,颈前伤口已愈合,无渗出,皮肤稍充血,无 肿胀,无波动感。上次伤口渗液因样本污染未能做培养,停用补液,暂不堵管(因考虑患者 颈前软组织薄,伤口愈合慢)。 袁旭平 2002-2-289AM 患者一般情况好,伤口无疼痛,颈部无红肿,痰不多,按张建国主任查房示今日堵管, 注意呼吸情况变化。 袁旭平 2002-3-19AM 患者一般情况好,昨天上午堵管后呼吸平顺,颈部无红肿,无渗出。刚才将气管套管拔 除,气管瘘口用胶布拉拢,余治疗同前 袁旭平 2002-3-49AM 患者一般情况好,无发热,无气促,伤口无疼痛,颈部切口无红肿,无渗出,气管造瘘 口己愈合,喉部未见肿物,病情稳定,明天出院 袁旭平
患者一般情况好，仍有少许咳嗽，无发热，颈前伤口已愈合，无渗出，皮肤稍充血，无 肿胀，无波动感。上次伤口渗液因样本污染未能做培养，停用补液，暂不堵管（因考虑患者 颈前软组织薄，伤口愈合慢）。 袁旭平 2002-2-28 9AM 患者一般情况好，伤口无疼痛，颈部无红肿，痰不多，按张建国主任查房示今日堵管， 注意呼吸情况变化。 袁旭平 2002-3-1 9AM 患者一般情况好，昨天上午堵管后呼吸平顺，颈部无红肿，无渗出。刚才将气管套管拔 除，气管瘘口用胶布拉拢，余治疗同前。 袁旭平 2002-3-4 9AM 患者一般情况好，无发热，无气促，伤口无疼痛，颈部切口无红肿，无渗出，气管造瘘 口已愈合，喉部未见肿物，病情稳定，明天出院。 袁旭平