广州医学院：《头颈外科学》课程教学资源（讲义）住院病历.doc_大学文库

住院病历7 190097 第一次入院记录姓名:吴干性别:男年龄:11岁(生于1991年11月7日) 民族:汉籍贯:贵州住址:番禺区沙头镇莲湖村大街20号工作单位电话:84663164 入院日期:2002年1月30日上午10AM病历申述者:患者病历可靠性:可靠主诉: 反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕1个月。现病史: 患者1年来右鼻反复出血,每次量少,能自止,多次在番禺当地医院旧诊拟“鼻炎”予滴鼻等治疗,症状反复。近1个月来,自觉右鼻塞加重,伴流脓涕,有臭味,番禺人民医院 CT检査示1、右鼻腔、上颌窦占位病变,今为进一步诊治入院。患者近1个月来体重明显下降(具体不详),觉头部有胀感,双耳听力稍下降,唇周无麻木,双眼无视朦,睡眠尚可, 食欲可,二便无异常。既往史: 既往无肺炎、肝炎、肺结核病史,无外伤及手术史,无食物、药物过敏史。个人史: 出生原籍,无疫水接触史,无不良嗜好。家族史: 家族中无类似病史,无遗传病史。体格检查 T:36.9CP:80次/分 R:20次/分 BP: 12/8KPA 营养稍差,发育正常,皮肤无黄染。双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。五官无畸形, 颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形呼吸平顺,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心前区无隆起,心率80次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛, 反跳痛,肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形,活动如常,肛门外生殖器未检,生理反射存在, 病理反射未引出专科情况:详见下页双外耳道通畅,无充血,双侧鼓膜完整,标致清,未见穿孔。双耳AC》BC,WT居中右侧鼻腔被肿物填满,表面糜烂,发出臭味,左侧鼻粘膜水肿,鼻甲肿胀,鼻中隔C 形左偏右侧软腭饱满隆起,右鼻咽充满肿物,表面无糜烂,呈粉红色。会厌无红肿,双梨状窝未见肿物,双声带未查清。初步诊断: 最后诊断: 右鼻腔肿物性质待查治疗计划 1、完善检查,明确诊断。 2、对症治疗。明确诊断后进一步订治疗方案诊断依据: 1、反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕1个月,有消瘦史。 2、右侧鼻腔、鼻咽可见肿物,表面糜烂

住院病历 7 190097 第一次入院记录姓名：吴干性别：男年龄：11 岁（生于 1991 年 11 月 7 日）民族：汉籍贯：贵州住址：番禺区沙头镇莲湖村大街 20 号工作单位：电话：84663164 入院日期：2002 年 1 月 30 日上午 10AM 病历申述者：患者病历可靠性：可靠主诉：反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 1 个月。现病史：患者 1 年来右鼻反复出血，每次量少，能自止，多次在番禺当地医院旧诊拟“鼻炎”予滴鼻等治疗，症状反复。近 1 个月来，自觉右鼻塞加重，伴流脓涕，有臭味，番禺人民医院 CT 检查示 1、右鼻腔、上颌窦占位病变，今为进一步诊治入院。患者近 1 个月来体重明显下降（具体不详），觉头部有胀感，双耳听力稍下降，唇周无麻木，双眼无视朦，睡眠尚可，食欲可，二便无异常。既往史：既往无肺炎、肝炎、肺结核病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史。个人史：出生原籍，无疫水接触史，无不良嗜好。家族史：家族中无类似病史，无遗传病史。体格检查 T：36.9C P：80 次/分 R：20 次/分 BP：12/8KPA 营养稍差，发育正常，皮肤无黄染。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形呼吸平顺，，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心前区无隆起，心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，活动如常，肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：详见下页。双外耳道通畅，无充血，双侧鼓膜完整，标致清，未见穿孔。双耳 AC》BC，WT 居中。右侧鼻腔被肿物填满，表面糜烂，发出臭味，左侧鼻粘膜水肿，鼻甲肿胀，鼻中隔 C 形左偏。右侧软腭饱满隆起，右鼻咽充满肿物，表面无糜烂，呈粉红色。会厌无红肿，双梨状窝未见肿物，双声带未查清。初步诊断：最后诊断：右鼻腔肿物性质待查治疗计划： 1、完善检查，明确诊断。 2、对症治疗。 3、明确诊断后进一步订治疗方案。诊断依据： 1、反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 1 个月，有消瘦史。 2、右侧鼻腔、鼻咽可见肿物，表面糜烂

3、外院CT虱右侧鼻腔、上颌窦占位病变。医生签名:陈观贵 2002年1月30日病程记录 2002-1-303PM 患者吴干,男,11岁,因“反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕1个月”入院。入院体査右侧鼻腔被肿物填满,表面糜烂,有臭味,后鼻孔可见肿物,右侧软腭饱满隆起,番禺人民医院CT检査示1、右鼻腔、上颌窦占位病变2、上颌窦、筛窦炎症。入院诊断:右鼻腔肿物性质待査。诊断要点:1、反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕1个月,有消瘦史。2、体査:右侧鼻腔、鼻咽顶右侧可见肿物,软腭饱满。3、外院CT示右侧鼻腔、上颌窦占位病变。治疗计划:完善检查,明确诊断:对症治疗:择期手术陈观贵 2002-1-31 今天上午黄振先教授査房,检査病人,指示可于右鼻腔取活检,今上午在治疗室表麻下行右鼻腔肿物活检,见肿物表面为坏死物,不易去除,钳取组织坚韧,不易取出,出血多予凡士林纱条一条填塞止血,取出物送病理严小玲 2002-2-1 今天黄振先教授査房,建议行MR检査明确肿物范围,家人同意该项检査。刘绮明患者夜间睡眠时呼吸声大,无涕血,昨天已行鼻部MR检查,结果未回;病理结果也未回。刘绮明 2002-2-5 MR结果已复,提示:右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤(纤维血管瘤?肉瘤?),副鼻窦炎, 病理结果为:坏死组织,炎性肉芽及疤痕组织。黄振先教授指示:由于病儿肿瘤范围较大, 易出血,术前先行肿瘤滋养动脉栓塞,再行手术治疗,以减少术中出血。由于春节将近,故嘱病人先出院,节后再手术治疗赖荷第二次入院记录姓名:吴干性别:男年龄:11岁(生于1991年11月7日) 民族:汉籍贯:贵州住址:番禺区沙头镇莲湖村大街20号工作单位: 电话:84663164 入院日期:2002年2月25日上午10:20AM病历申述者:患者父亲病历可靠性:可靠主诉: 反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕2个月。现病史: 患者1年来右鼻反复出血,每次量少,能自止,近2个月来,自觉右鼻塞加重,伴流脓涕,有臭味,今年1月30日拟“右鼻腔肿物性质待查”收入我科,入院后行MR检査提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤(纤维血管瘤?肉瘤?),副鼻窦炎。病理结果为:坏死组织, 炎性肉芽及疤痕组织,由于肿物范围大,手术可能岀血会多,术前要先行肿瘤滋养动脉栓塞, 再行手术治疗,以减少术中出血。由于春节将近,病人先出院,现节后再收入院进一步治疗近2个月来,夜间睡眠欠佳,张口呼吸,鼾声较大,头部有胀感,双耳听力稍下降,无耳鸣牙齿无麻木、疼痛,松动,可普食,二变如常,体重无明显下降。既往史:

3、外院 CT 虱右侧鼻腔、上颌窦占位病变。医生签名：陈观贵 2002 年 1 月 30 日病程记录 2002-1-30 3PM 患者吴干，男，11 岁，因“反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 1 个月”入院。入院体查右侧鼻腔被肿物填满，表面糜烂，有臭味，后鼻孔可见肿物，右侧软腭饱满隆起，番禺人民医院 CT 检查示 1、右鼻腔、上颌窦占位病变 2、上颌窦、筛窦炎症。入院诊断：右鼻腔肿物性质待查。诊断要点：1、反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 1 个月，有消瘦史。2、体查：右侧鼻腔、鼻咽顶右侧可见肿物，软腭饱满。3、外院 CT 示右侧鼻腔、上颌窦占位病变。治疗计划：完善检查，明确诊断；对症治疗；择期手术。陈观贵 2002-1-31 今天上午黄振先教授查房，检查病人，指示可于右鼻腔取活检，今上午在治疗室表麻下行右鼻腔肿物活检，见肿物表面为坏死物，不易去除，钳取组织坚韧，不易取出，出血多，予凡士林纱条一条填塞止血，取出物送病理。严小玲 2002-2-1 今天黄振先教授查房，建议行 MR 检查明确肿物范围，家人同意该项检查。刘绮明 2002-2-2 患者夜间睡眠时呼吸声大，无涕血，昨天已行鼻部 MR 检查，结果未回；病理结果也未回。刘绮明 2002-2-5 MR 结果已复，提示：右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤（纤维血管瘤？肉瘤？），副鼻窦炎。病理结果为：坏死组织，炎性肉芽及疤痕组织。黄振先教授指示：由于病儿肿瘤范围较大，易出血，术前先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗，以减少术中出血。由于春节将近，故嘱病人先出院，节后再手术治疗。赖荷第二次入院记录姓名：吴干性别：男年龄：11 岁（生于 1991 年 11 月 7 日）民族：汉籍贯：贵州住址：番禺区沙头镇莲湖村大街 20 号工作单位：电话：84663164 入院日期：2002 年 2 月 25 日上午 10：20AM 病历申述者：患者父亲病历可靠性：可靠主诉：反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 2 个月。现病史：患者 1 年来右鼻反复出血，每次量少，能自止，近 2 个月来，自觉右鼻塞加重，伴流脓涕，有臭味，今年 1 月 30 日拟“右鼻腔肿物性质待查”收入我科，入院后行 MR 检查提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤（纤维血管瘤？肉瘤？），副鼻窦炎。病理结果为：坏死组织，炎性肉芽及疤痕组织，由于肿物范围大，手术可能出血会多，术前要先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗，以减少术中出血。由于春节将近，病人先出院，现节后再收入院进一步治疗。近 2 个月来，夜间睡眠欠佳，张口呼吸，鼾声较大，头部有胀感，双耳听力稍下降，无耳鸣，牙齿无麻木、疼痛，松动，可普食，二变如常，体重无明显下降。既往史：

个人史: 家族史:见上次住院记录体格检查 T:36.5CP:80次/分 R:18次/分 BP: 10/6.5Kpa 发育正常,营养稍差,自动体位,神志清醒,全身皮肤无黄染、皮疹、出血点,唇甲无发绀。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软, 气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,呼吸平顺,双肺呼吸音清,未闻干、湿罗音。心率80 次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器检,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:详见下页。双耳廓无红肿、畸形,双耳道通畅,双耳鼓膜完整,标致清,未见充血、穿孔右侧鼻腔见肿物堵塞,表面糜烂,有白色伪膜,脓液附着,左鼻腔见粘涕,鼻中隔C 形左偏鼻咽部被肿物占据,表面粉红色,有粘涕。咽淡红,软腭饱满隆起,双侧扁桃体不大,会厌无红肿,双梨状窝对称,未见肿物, 声带窥视欠清。初步诊断: 最后诊断: 右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤? 鼻咽、右鼻腔纤维血管瘤治疗计划: 1、常规检查。 2、尽早行右颈外动脉栓塞 3、肿物摘除诊断依据 1、反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕2个月。 2、检査:右侧鼻腔见肿物堵塞,表面糜烂,鼻咽部被肿物占据。 1、MR检查提示右侧鼻腔、鼻咽纤维血管瘤? 医生签名:刘绮明 2002年2月25日 2002-2-25 吴干,男,11岁,因“反复右鼻出血1年,鼻塞伴脓臭涕2个月。”入院。上次住院 MR检査提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤,怀疑纤维血管瘤?肉瘤?现再次入院先行肿瘤滋养动脉栓塞,再行手术治疗。入院时体查:T、P、R、Bp正常,营养稍差,面色苍白,右侧鼻腔见肿物堵塞,表面糜烂,有白色伪膜,脓液附着,左鼻腔见粘涕,鼻中隔C形左偏。鼻咽部被肿物占据,表面粉红色,有粘涕。软腭饱满隆起。入院诊断:右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤?治疗措施:1、常规检査。2、尽早行右颈外动脉栓塞。3、肿物摘除。刘绮明 2002-2-25 刚才突然右鼻腔出血,较大量,予麻黄素棉球堵塞后血止。刘绮明 2002-2-26 黄振先教授建议术前先行右侧颈外动脉栓塞,已联系放射科,拟下午进行。因患者近日反复右鼻腔出血,面色苍白,今天输红细胞200ML。今天检査:右鼻腔堵塞棉球已脱出, 未见活动性出血刘绮明

个人史：家族史：见上次住院记录。体格检查 T：36.5C P：80 次/分 R：18 次/分 BP：10/6.5Kpa 发育正常，营养稍差，自动体位，神志清醒，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，唇甲无发绀。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器检，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：详见下页。双耳廓无红肿、畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整，标致清，未见充血、穿孔。右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，有白色伪膜，脓液附着，左鼻腔见粘涕，鼻中隔 C 形左偏。鼻咽部被肿物占据，表面粉红色，有粘涕。咽淡红，软腭饱满隆起，双侧扁桃体不大，会厌无红肿，双梨状窝对称，未见肿物，双声带窥视欠清。初步诊断：最后诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？鼻咽、右鼻腔纤维血管瘤治疗计划： 1、常规检查。 2、尽早行右颈外动脉栓塞。 3、肿物摘除。诊断依据： 1、反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 2 个月。 2、检查：右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，鼻咽部被肿物占据。 1、 MR 检查提示右侧鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？医生签名：刘绮明 2002 年 2 月 25 日 2002-2-25 吴干，男，11 岁，因“反复右鼻出血 1 年，鼻塞伴脓臭涕 2 个月。”入院。上次住院 MR 检查提示右侧鼻腔及鼻咽腔巨大肿瘤，怀疑纤维血管瘤？肉瘤？现再次入院先行肿瘤滋养动脉栓塞，再行手术治疗。入院时体查：T、P、R、Bp 正常，营养稍差，面色苍白，右侧鼻腔见肿物堵塞，表面糜烂，有白色伪膜，脓液附着，左鼻腔见粘涕，鼻中隔 C 形左偏。鼻咽部被肿物占据，表面粉红色，有粘涕。软腭饱满隆起。入院诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤？治疗措施：1、常规检查。2、尽早行右颈外动脉栓塞。3、肿物摘除。刘绮明 2002-2-25 刚才突然右鼻腔出血，较大量，予麻黄素棉球堵塞后血止。刘绮明 2002-2-26 黄振先教授建议术前先行右侧颈外动脉栓塞，已联系放射科，拟下午进行。因患者近日反复右鼻腔出血，面色苍白，今天输红细胞 200ML。今天检查：右鼻腔堵塞棉球已脱出，未见活动性出血。刘绮明

科主任:赖荷主治医师:刘绮明住院医师:刘绮明实习医师手术记录2 手术日期:2002年2月28日8AM时择期手术术前诊断:右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤? 术后诊断:右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤手术名称:右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术手术者:张建国助手:1、赖荷2、刘绮明黄振先指导器械士: 麻醉方法:气管切开插管全麻麻醉师:赖麻师取仰卧头仰位,常规消毒术野皮肤,包头铺无菌单巾,沿右内此,鼻侧,上唇正中切开皮肤,缝扎上唇A,分离梨状窝孔周软组织,咬断鼻骨,扩大梨状孔,进入术腔。术中见右鼻腔、右上颌窦、右翼腭窝、右鼻咽部肿物侵占,鼻中隔向左压迫,肿物的蒂位于鼻咽后右外侧壁及右翼腭窝,组织韧,易出血,术中分次剪除,根部沿骨壁分离。前后鼻孔填塞, 分层缝合伤口,术中出血1600ML,输血2000ML,术中冰冻为鼻咽纤维血管瘤,麻醉满意, 术后回恢复室。记录者:张建国 2002年2月28日术后记录 2002-2-282:15PM 刚才在手术室气管插管全麻下行“右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术”, 术中见肿物基底部较宽,位于翼腭窝,肿物上达颅底,下至软腭,完整摘除,术中冰冻结果为血管纤维瘤,术中出血约200M狂L,过程顺利,生命体征平稳,送麻醉科恢复室,予抗感染、止血处理。刘绮明 2002-3-1 术后第一天,患儿精神疲倦,有低热,诉伤口疼痛,口吐出物无带血性,今天张建国主任査房建议拔除尿管,可进食流质,气管套管气囊放掉,明天可放小号的气管套管,今天加用福德静注,加强抗感染刘绮明 2002-3-2 术后第二天,患者发热,伤口疼痛,进食少,今天换8号分叉金属气管套管,棉部伤口暴露;右侧面颊,眼睑肿胀,右眼视力下降,查血常规,WBC:11.44X109L,RBC:3.7X10 12/L,Hb:9.1g%,急诊九项:PRO:50.87g,GU:7.04mmol,石蜡病理报告右鼻腔及鼻咽部纤维血管瘤,继续抗感染、止血处理刘绮明 2002-3-3 术后第三天,患者仍发热,伤口疼痛减轻,进食流质,无活动性出血情况,右面颊部、眼睑肿胀减轻,今天停用立止血静推刘绮明 2002-3-4 患者一般情况好转,无发热,进食半流,无头痛,无鼻出血情况,伤口无感染征,面颊部肿胀减轻刘绮明 2002-3-5 患者精神妤,无发热,右面颊伤口无感染征,右眼睑肿胀基本消退,气管套管通畅在位, 今改2级护理,今天停用福德,ⅤiC静滴刘绮明 2002-3-7

科主任：赖荷主治医师：刘绮明住院医师：刘绮明实习医师：手术记录 2 手术日期：2002 年 2 月 28 日 8AM 时择期手术术前诊断：右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤？术后诊断：右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤手术名称：右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术手术者：张建国助手：1、赖荷 2、刘绮明黄振先指导器械士：麻醉方法：气管切开插管全麻麻醉师：赖麻师取仰卧头仰位，常规消毒术野皮肤，包头铺无菌单巾，沿右内此，鼻侧，上唇正中切开皮肤，缝扎上唇 A，分离梨状窝孔周软组织，咬断鼻骨，扩大梨状孔，进入术腔。术中见右鼻腔、右上颌窦、右翼腭窝、右鼻咽部肿物侵占，鼻中隔向左压迫，肿物的蒂位于鼻咽后，右外侧壁及右翼腭窝，组织韧，易出血，术中分次剪除，根部沿骨壁分离。前后鼻孔填塞，分层缝合伤口，术中出血 1600ML，输血 2000ML，术中冰冻为鼻咽纤维血管瘤，麻醉满意，术后回恢复室。记录者：张建国 2002 年 2 月 28 日术后记录 2002-2-28 2：15PM 刚才在手术室气管插管全麻下行“右鼻侧切开鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术”，术中见肿物基底部较宽，位于翼腭窝，肿物上达颅底，下至软腭，完整摘除，术中冰冻结果为血管纤维瘤，术中出血约 2000ML，过程顺利，生命体征平稳，送麻醉科恢复室，予抗感染、止血处理。刘绮明 2002-3-1 术后第一天，患儿精神疲倦，有低热，诉伤口疼痛，口吐出物无带血性，今天张建国主任查房建议拔除尿管，可进食流质，气管套管气囊放掉，明天可放小号的气管套管，今天加用福德静注，加强抗感染。刘绮明 2002-3-2 术后第二天，患者发热，伤口疼痛，进食少，今天换 8 号分叉金属气管套管，棉部伤口暴露；右侧面颊，眼睑肿胀，右眼视力下降，查血常规，WBC：11.44X10 9/L，RBC：3.7X10 12/L，Hb：9.1g%，急诊九项：PRO：50.87g/l，GLU：7.04mmol/L，石蜡病理报告右鼻腔及鼻咽部纤维血管瘤，继续抗感染、止血处理。刘绮明 2002-3-3 术后第三天，患者仍发热，伤口疼痛减轻，进食流质，无活动性出血情况，右面颊部、眼睑肿胀减轻，今天停用立止血静推。刘绮明 2002-3-4 患者一般情况好转，无发热，进食半流，无头痛，无鼻出血情况，伤口无感染征，面颊部肿胀减轻。刘绮明 2002-3-5 患者精神好，无发热，右面颊伤口无感染征，右眼睑肿胀基本消退，气管套管通畅在位，今改 2 级护理，今天停用福德，VitC 静滴。刘绮明 2002-3-7

患者无发热，无头痛，无视力下降等，黄振先教授查房时建议迟些再拔右鼻腔填塞纱，现术后 1 周，昨天拔除左鼻腔碘仿纱一条，少许渗血，面部伤口无感染征。刘绮明 2002-3-9 3 月 7 日晚上面部伤口穿破，有脓液流出，昨天、今天先后拔除右鼻腔碘仿纱条共 4 条，无明显活动性渗血，面部伤口局部有痂皮附着，未见脓液流出，已报院内感染。张建国教授查房：伤口感染是由于鼻腔填塞物停留时间长引起的，但过早拔怕引起出血。分次缓慢拔除。刘绮明 2002-3-11 患者仍低热，今天拔除右鼻腔碘仿纱条 3 条，无活动性出血情况，面部伤口无再流脓，黄振先教授建议间拆线。刘绮明手术前总结 3 手术前诊断及诊断根据：术前诊断：鼻咽纤维血管瘤摘除术后诊断依据： 1、28/2 手术室全麻下行“右鼻腔、鼻咽、翼腭窝纤维血管瘤切除术”，现术后 2 周。 2、鼻咽塞子在位。手术适应症： 1、诊断明确 2、鼻咽塞子已停留 2 周，够时间取出。术前准备（用药、输血、特殊检查、营养）家属及组织意见：同意手术手术方法：取鼻咽塞子麻醉：气管插管全麻手术困难估计和预防并发症措施： 1、麻醉意外，危及生命。 2、术后出血。 3、如有出血，需重新填塞。其他：手术后诊断：右鼻腔、鼻咽纤维血管瘤拟行手术日期：2002，3，15 手术者：黄振先、刘绮明科主任：赖荷主治医师：刘绮明住院医师：刘绮明实习医师：手术记录 3 手术日期：2002 年 3 月 15 日 9AM 时择期手术术前诊断：鼻咽纤维血管瘤术后术后诊断：鼻咽纤维血管瘤术后手术名称：拔除鼻咽塞子手术者：刘绮明助手：黄振先教授器械士：麻醉方法：气管插管全麻麻醉师：林斌病人平卧，取出气管套管，由麻醉师重新插管全麻，解开前鼻孔塞子，缓慢取出鼻咽塞

子,塞子表面无血污,检査右鼻腔见残留碘仿纱条,全部取出后见咽后壁少许渗血,重填 Merocel靠后,无活动性渗血。面部破溃处缝合两针,术后换原8mm气管套管,病人未完全清醒,送麻醉科恢复室记录者:刘绮明 2002年3月15日术后记录 2002-3-1510:30AM 刚才在手术室全麻下行“拔除鼻咽塞子”,取出右鼻腔碘仿纱条及鼻咽塞子,局部少许渗血,重填_ Merocel后未见活动性渗血,术后病人未淸醒,送麻醉科恢复室。刘绮明 2002-3-16 患者一般情况好,无发热,张建国主任建议拔除右鼻腔 Merocel,未见活动性出血情况, 今天始堵管,注意呼吸情况,改口服药治疗刘绮明 2002-3-17 患者无发热,呼吸平顺,无咳嗽,痰不多,无鼻塞,流涕,无涕血,继续堵管,观察呼吸情况刘绮明 2002-3-18 经48小时堵管,呼吸平顺,今天予拔管,用蝶形胶布拉拢气管瘘口,拔除右锁骨下静脉置管。刘绮明 2002-3-20 患者无发热,无鼻塞、流涕、头痛,发音好,呼吸平顺,自觉无漏气,继续用蝶形胶布拉拢瘘口,明天伤口拆线后予以出院,出院后门诊复查。刘绮明术前讨论时间:2002,2,2711:30AM 地点:耳鼻咽喉科参加人员:黄振先教授、张建国教授、赖荷副主任、刘绮明主治医生、赖永绿进修医师、武彦护长讨论内容刘绮明 1、汇报病史 2、术前准备充分,与家人交代清楚 3、手术选择鼻侧切开暴露好些,注意出血问题。赖永绿: 患者年龄小,手术切口尽量避免影响面容,可否考虑软腭切口。赖荷 1、诊断未明确,与病史、CT表现诊断纤维血管瘤可能性大 2、患者年龄小,出血,手术考虑鼻侧切开,手术尽量快些切除。张建国 1、诊断不明确。纤维血管瘤?肉瘤?MR颈外动脉造影考虑肉瘤多些,但临床上首先考虑纤维血管瘤多些,但无论如何也要切除。 2、手术方法:选择鼻侧切开,考虑出血、眼视力、影响颅内、硬腭明显下塌 3、栓塞前后一些问题

子，塞子表面无血污，检查右鼻腔见残留碘仿纱条，全部取出后见咽后壁少许渗血，重填一 Merocel 靠后，无活动性渗血。面部破溃处缝合两针，术后换原 8mm 气管套管，病人未完全清醒，送麻醉科恢复室。记录者：刘绮明 2002 年 3 月 15 日术后记录 2002-3-15 10：30AM 刚才在手术室全麻下行“拔除鼻咽塞子”，取出右鼻腔碘仿纱条及鼻咽塞子，局部少许渗血，重填一 Merocel 后未见活动性渗血，术后病人未清醒，送麻醉科恢复室。刘绮明 2002-3-16 患者一般情况好，无发热，张建国主任建议拔除右鼻腔 Merocel，未见活动性出血情况，今天始堵管，注意呼吸情况，改口服药治疗。刘绮明 2002-3-17 患者无发热，呼吸平顺，无咳嗽，痰不多，无鼻塞，流涕，无涕血，继续堵管，观察呼吸情况。刘绮明 2002-3-18 经 48 小时堵管，呼吸平顺，今天予拔管，用蝶形胶布拉拢气管瘘口，拔除右锁骨下静脉置管。刘绮明 2002-3-20 患者无发热，无鼻塞、流涕、头痛，发音好，呼吸平顺，自觉无漏气，继续用蝶形胶布拉拢瘘口，明天伤口拆线后予以出院，出院后门诊复查。 ` 刘绮明术前讨论时间：2002，2，27 11：30AM 地点：耳鼻咽喉科参加人员：黄振先教授、张建国教授、赖荷副主任、刘绮明主治医生、赖永绿进修医师、武彦护长讨论内容：刘绮明： 1、汇报病史 2、术前准备充分，与家人交代清楚。 3、手术选择鼻侧切开暴露好些，注意出血问题。赖永绿：患者年龄小，手术切口尽量避免影响面容，可否考虑软腭切口。赖荷： 1、诊断未明确，与病史、CT 表现诊断纤维血管瘤可能性大。 2、患者年龄小，出血，手术考虑鼻侧切开，手术尽量快些切除。张建国： 1、诊断不明确。纤维血管瘤？肉瘤？MR 颈外动脉造影考虑肉瘤多些，但临床上首先考虑纤维血管瘤多些，但无论如何也要切除。 2、手术方法：选择鼻侧切开，考虑出血、眼视力、影响颅内、硬腭明显下塌 3、栓塞前后一些问题