第5期 谢波,等.P波电轴研究进展 353 律失常所致的逆行P波,以及各种原因引起的心脏1.22~1.85);亚组分析显示,心源性脑卒中风险增 转位均可导致P波电轴异常12-1。P波电轴介于加204倍(95%C=1.42-2.95),栓塞性脑卒中风 0°~-90°为电轴左偏,介于+75°~+180°为电轴险增加1.32倍(95%C=1.03~1.71)。 右偏,其中P波电轴>+60°,又称为P波电轴垂直 近期, Maheshwari等又从ARC研究及美国 化,介于-90°~+180°为不确定电轴-。房动脉粥样硬化种群研究(MESA)数据中分别选取 性心律、房内传导阻滞、房室交界性心律时均可导2229例和700例均诊断为房颤,且1年内未进行抗 致P波电轴左偏,中心性肥胖者可因膈肌上抬、凝治疗的患者进行分析研究,采用COX回归模型评 脏转位等导致P波电轴向左偏移。相反,低体重估P波相关指标(P波电轴、P波时限、房间传导阻 者P波电轴可能会出现右偏,除此之外,P波电滞、V1导联P波终末电势)与缺血性卒中的关系,结 轴右偏还见于收缩压升高、慢性阻塞性肺疾病等果发现P波电轴独立于CHA2DS2ⅤASc评分中相关 情况11 指标,可用于预测房颤患者发生缺血性卒中的风险 2P波电轴临床应用研究进展 (HR=1.84;95%Cl=1.33-2.55),这也是目前发 现的唯一可以预测房颤相关缺血性卒中的P波相 2.1P波电轴异常预测房颤的发生 关心电学指标。由于其β估计值是CHA2DS2VASe 研究表明,P波电轴异常可预测房颤的发评分中相关指标的2倍,因此 Maheshwari等认为可 生。美国社区动脉粥样硬化风险(ARC)研究用P2 CHA. DS2VASe评分来评估房颤相关缺血性 共对15320例受试者平均随访20.2年,其中2618脑卒中风险。采用该项改进后的评分系统对ARC 例发生了房颤。 Maheshwari等分析ARC研究数研究及MESA研究中数据进行分析,可使ARIC研 据发现,其中1236例入组时即有P波电轴异常(左究C统计值从0.60(95%CI=0.51~0.69)提高到 偏或右偏),另有2590例P波电轴异常出现在随访0.67(0.60~0.75)、MESA研究C统计值从0.68 过程中。从发现P波电轴异常到出现房颤的平均(95%Cl=0.52-0.84)提高到0.75(0.60~0.91); 时间为12.8年。当P波电轴<14°或>55°时,房颤ARC研究和MESA研究净重新分类改善指数 的发生风险增加。在校正了年龄、种族、体质量、身(NRI)分别为0.25(95%C=0.13-0.39)、0.51 高、血压吸烟史、服用降压药物情况、血糖、心肌梗(95%CⅠ=0.18-0.86),ARIC研究和MESA研究 死病史、心衰等因素后,P波电轴异常可增加房颤发综合判别改善指数(ID)分别为1.19(95%Cl 生风险2.34倍(95%C/=2.12~2.58) 0.96~1.44)、0.82(95%CI=0.36~1.39)。因此 另一方面,由于P波电轴偏移和心房扩大相与CHA2DS2VASc评分相比,P2CHA2DS2VASc评 关,而心脏彩超或磁共振检査发现心房扩大是房颤分系统能够更有效地预测房颤相关缺血性卒中事 的预测因素),因此,P波电轴能够有效预测房颤件的发生。 的发生。 值得特别指出的是,P波电轴的应用也有一定 2.2P波电轴异常预测房颤射频消融术后的复发局限,如持续性房颤患者因无P波出现,无法判断 江平等对78例阵发性房颤( paroxysmal atrial其P波电轴,从而无法根据P波电轴进行房颤相关 fibrillation,PAF)行射频消融术患者平均随访8~35缺血性卒中风险评估。 (23.1±7.0)个月,结果发现P波电轴>75°组发生2.4P波电轴异常与全因死亡、心血管死亡密切 房颤复发的风险是P波电轴≤75°组的5.3倍。因 相关 此P波电轴对房颤导管消融术后复发有明显的预 Lazzeri等认为,对接受冠脉血运重建的冠 测价值。P波电轴、P波时限及左心耳排空速度可心病患者或行手术治疗的心脏瓣膜病患者,P波电 以有效预测房颤导管消融术后复发,P波电轴异常轴异常是其全因死亡及心血管死亡的独立预测因 可作为房颤导管消融术后复发的预测因子,为房颤素。他们通过对810例心脏病患者(436例曾行冠 导管消融术后提供非侵入性的简易预测指标 脉血运重建、253例行瓣膜置换、1例同时行冠脉搭 2.3P波电轴异常评估房颤相关缺血性卒中的发桥及瓣膜置换、50例因其他原因行心脏手术)平均 生风险 随访47±27个月,发现患者平均P波电轴为43.8°± Maheshwari等对15102例房颤患者平均随访27.5°,P波电轴异常者94例(12%)。在校正了年 0.2年,其中657例发生了缺血性卒中事件,P波电龄、其他心电图指标(PR间期、QRS波时限QTe间 轴异常使缺血性卒中风险增加1.5倍(95%CⅠ=期)、左室射血分数、左房容积指数后,P波电轴异常律失常所致的逆行 Ｐ波，以及各种原因引起的心脏 转位均可导致 Ｐ波电轴异常［１２－１３］ 。Ｐ波电轴介于 ０°～－９０°为电轴左偏，介于 ＋７５°～＋１８０°为电轴 右偏，其中 Ｐ波电轴 ＞＋６０°，又称为 Ｐ波电轴垂直 化［１１］ ，介于 －９０°～＋１８０°为不确定电轴［８－１１］ 。房 性心律、房内传导阻滞、房室交界性心律时均可导 致 Ｐ波电轴左偏［１４］ ，中心性肥胖者可因膈肌上抬、 心脏转位等导致 Ｐ波电轴向左偏移。相反，低体重 者 Ｐ波电轴可能会出现右偏［１５］ ，除此之外，Ｐ波电 轴右偏还见于收缩压升高、慢性阻塞性肺疾病等 情况［１６］ 。 ２ Ｐ波电轴临床应用研究进展 ２．１ Ｐ波电轴异常预测房颤的发生 研究 表 明，Ｐ波 电 轴 异 常 可 预 测 房 颤 的 发 生［９，１７］ 。美国社区动脉粥样硬化风险（ＡＲＩＣ）研究 共对 １５３２０例受试者平均随访 ２０２年，其中 ２６１８ 例发生了房颤。Ｍａｈｅｓｈｗａｒｉ等［１７］ 分析 ＡＲＩＣ研究数 据发现，其中 １２３６例入组时即有 Ｐ波电轴异常（左 偏或右偏），另有 ２５９０例 Ｐ波电轴异常出现在随访 过程中。从发现 Ｐ波电轴异常到出现房颤的平均 时间为 １２８年。当 Ｐ波电轴 ＜１４°或 ＞５５°时，房颤 的发生风险增加。在校正了年龄、种族、体质量、身 高、血压、吸烟史、服用降压药物情况、血糖、心肌梗 死病史、心衰等因素后，Ｐ波电轴异常可增加房颤发 生风险 ２３４倍（９５％ＣＩ＝２１２～２５８）。 另一方面，由于 Ｐ波电轴偏移和心房扩大相 关，而心脏彩超或磁共振检查发现心房扩大是房颤 的预测因素［１８］ ，因此，Ｐ波电轴能够有效预测房颤 的发生。 ２．２ Ｐ波电轴异常预测房颤射频消融术后的复发 江平等［１９］ 对 ７８例阵发性房颤（ｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＰＡＦ）行射频消融术患者平均随访 ８～３５ （２３１±７０）个月，结果发现 Ｐ波电轴 ＞７５°组发生 房颤复发的风险是 Ｐ波电轴≤７５°组的 ５３倍。因 此 Ｐ波电轴对房颤导管消融术后复发有明显的预 测价值。Ｐ波电轴、Ｐ波时限及左心耳排空速度可 以有效预测房颤导管消融术后复发，Ｐ波电轴异常 可作为房颤导管消融术后复发的预测因子，为房颤 导管消融术后提供非侵入性的简易预测指标。 ２．３ Ｐ波电轴异常评估房颤相关缺血性卒中的发 生风险 Ｍａｈｅｓｈｗａｒｉ等［３］ 对 １５１０２例房颤患者平均随访 ２０２年，其中 ６５７例发生了缺血性卒中事件，Ｐ波电 轴异常使缺血性卒中风险增加 １５倍（９５％ＣＩ＝ １２２～１８５）；亚组分析显示，心源性脑卒中风险增 加 ２０４倍（９５％ＣＩ＝１４２～２９５），栓塞性脑卒中风 险增加 １３２倍（９５％ＣＩ＝１０３～１７１）。 近期，Ｍａｈｅｓｈｗａｒｉ等［２０］又从 ＡＲＩＣ研究及美国 动脉粥样硬化种群研究（ＭＥＳＡ）数据中分别选取 ２２２９例和 ７００例均诊断为房颤，且 １年内未进行抗 凝治疗的患者进行分析研究，采用 ＣＯＸ回归模型评 估 Ｐ波相关指标（Ｐ波电轴、Ｐ波时限、房间传导阻 滞、Ｖ１导联 Ｐ波终末电势）与缺血性卒中的关系，结 果发现 Ｐ波电轴独立于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评分中相关 指标，可用于预测房颤患者发生缺血性卒中的风险 （ＨＲ＝１８４；９５％ＣＩ＝１３３～２５５），这也是目前发 现的唯一可以预测房颤相关缺血性卒中的 Ｐ波相 关心电学指标。由于其 β估计值是 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ 评分中相关指标的 ２倍，因此 Ｍａｈｅｓｈｗａｒｉ等认为可 用 Ｐ２ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评分来评估房颤相关缺血性 脑卒中风险。采用该项改进后的评分系统对 ＡＲＩＣ 研究及 ＭＥＳＡ研究中数据进行分析，可使 ＡＲＩＣ研 究 Ｃ统计值从 ０６０（９５％ＣＩ＝０５１～０６９）提高到 ０６７（０６０～０７５）、ＭＥＳＡ研究 Ｃ统计值从 ０６８ （９５％ＣＩ＝０５２～０８４）提高到 ０７５（０６０～０９１）； ＡＲＩＣ研 究 和 ＭＥＳＡ研 究 净 重 新 分 类 改 善 指 数 （ＮＲＩ）分别为 ０２５（９５％ＣＩ＝０１３～０３９）、０５１ （９５％ＣＩ＝０１８～０８６），ＡＲＩＣ研究和 ＭＥＳＡ研究 综合判别改善指数（ＩＤＩ）分别为 １１９（９５％ＣＩ＝ ０９６～１４４）、０８２（９５％ＣＩ＝０３６～１３９）。因此， 与 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评分相比，Ｐ２ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评 分系统能够更有效地预测房颤相关缺血性卒中事 件的发生。 值得特别指出的是，Ｐ波电轴的应用也有一定 局限，如持续性房颤患者因无 Ｐ波出现，无法判断 其 Ｐ波电轴，从而无法根据 Ｐ波电轴进行房颤相关 缺血性卒中风险评估。 ２．４ Ｐ波电轴异常与全因死亡、心血管死亡密切 相关 Ｌａｚｚｅｒｏｎｉ等［８］ 认为，对接受冠脉血运重建的冠 心病患者或行手术治疗的心脏瓣膜病患者，Ｐ波电 轴异常是其全因死亡及心血管死亡的独立预测因 素。他们通过对 ８１０例心脏病患者（４３６例曾行冠 脉血运重建、２５３例行瓣膜置换、７１例同时行冠脉搭 桥及瓣膜置换、５０例因其他原因行心脏手术）平均 随访 ４７±２７个月，发现患者平均 Ｐ波电轴为 ４３８°± ２７５°，Ｐ波电轴异常者 ９４例（１２％）。在校正了年 龄、其他心电图指标（ＰＲ间期、ＱＲＳ波时限、ＱＴｃ间 期）、左室射血分数、左房容积指数后，Ｐ波电轴异常 第 ５期 谢波，等．Ｐ波电轴研究进展 ·３５３·