原发性高巾压鬼者细胞内C+增多，除继发干细胞内钠升高外，还与谭对钙的运转系统异常有关，丰要表现在：①SHR大显和原发性高血 压者红细胞和血管平滑肌细胞膜对C2的通透性增加，故C2+内流加强：②质膜对c2+的结合力决定于细跑膜表面多种C2*结合蛋白的量及其 与C:的亲和力，SHR大鼠和原发性高血压患者可能由于结合蛋白量减少和/或亲和力降低，从而导致膜结合钙减少而胞浆中的游离钙增加 ③ATP依赖性钙泵运转障碍：现证明SHR大鼠的血管平滑肌肌暖、心肌肌浆网以及红细跑等都有ATP依赖性钙泵的运转障碍，从而不能把胞苏 中的C:+分别转运到细胞外和肌浆网中，结果使C。+在跑浆中增加。血管平滑肌细抱内游离钙的增多，被认为是原发性高血压发生机制的最后 共同途径.现认为膜对钠、钙离子运转的障碍是遗传因素决定的功能异常的表现，而高血压病可能是一种细狗膜病 此外，实验还证明SHR大鼠出生后血压升高之前，其血管壁的收绪成分较正常鼠多，对加压物质的收缩反应也远较正常鼠强，双亲有高血 压病史的血压正常子女也存在有类似的现象，同时这类子女血中的利钠因子（NF)也明显升高，这提示血管的高反应性和NF的升高都与遗传 有关，总之，高血压病澳传的易感性是多因素的，它在高血压病发生中的作用是和环境因素的作用相相成的，也即环境因素往往是在遗传易 感性的基础上发挥致病作用的，而遗传易感性又是通过对环境因素的反应表现出来，例如食盐过多之所以能引起钠水猪留和血正升高，常是在 肾脏先天性排钠障得和膜对离子运转先天性异常的甚础上发生的，而患者对亮血压病的遗传易感性又是通过食盐过量才得以表现出来， 支生的原因和机制比较清楚 主要决定于原发疾病 肾疾忠 压调之性高 为继 性高血压中最常见者 m 于各 或阳 例如 动脉 硬化（多见 肾动脉纤维增生性病 多见 和 天性发育不 童)等. 由于胃脏缺血 进 激活事了 As并进而引起高中 依据 @手术缩窄 手术侧静脉 中骨素明显高于对 近球小体 中含索颗粒也明 :解除获窄 随若肾素含量的下 降 用血管肾张素转换抑制剂可使血压下降；③大部分本类高血压患者血浆： 的肾素活1 T廷机 主要是使血 使外周阻力增加 (2)排水 排钠能力减码或丧 多见于急性 慢性肾实质广泛性病变时（如急性或慢性肾炎。肾盂肾炎。多囊肾等） ,由于大量肾华 位丧失了排水 排钠能力，而利余肾单位又不能充分代 结果导致钠水留血容量增加和心输出量增大，产生高血压。此时血管外周阳) 可正常甚至低于正常采取利尿搭施以减少血容量可有效地降低血压。 (3)肾减压物质生成减少：肾不但分泌加压物质，髓质间质细胞还分多种减压物质，如前列腹素E2(PGE,)和具有抗高血压作用脂 质等物质。这些物质都具有排、扩血管和降低交感神经活性的作用，和RAS既互相对抗又维持着平衡。 现证明这些特质的消长与高血压的发生有密切关系，例如：©肾随质乳头移植，可防止肾实质性高血压的发展，但移植肾皮质则无此作 用：②在钠负荷的情况下，切除肾髓质可很快发生高血压，但不切除萄压则不易发生，所以当肾随质受到破坏或其间质细胞产生减压物压减少 (或被抑制)时，由于RAS与减压物质失去平衡，即可引起血压升高. 上述三种机制，在肾性高血压发病中的作用因写疾患的种类，部位和程度不同而异。例如：肾血管疾患时以第一种机制为主，肾实压性病 变尤其是伴有肾功能不全者以第二种机制为主；胃酷质破坏时侧有第三种机制参与：但在慢性肾疾患时，由于病变性质和部位的复杂，三种机 制常同时参与作用 2.内分泌性高血压由内分论素引起的高血压谓之内分性高血压（endocrinic hypertension),主要见于： v。ma】多发生于肾上腹髓质，由于店铬密细胞大量分泌和释放去甲肾藤素和肾上藏素，使 小血管收缩和心输出量增加，故可导致血压升高。这种血压升高多为阵发性的，即当缺氧。麻醉、肌肉活动，性活动或清上象部位受刻激时， 就可激发瘤细胞释放这些物质而血压突然升高，并多件有心悸、出汗，顷跟、头痛。陶前区痛和血桔升高等临床表现：当血中此类物质含量降 低时，血压也随之下降。但也有少数患者血压呈持续性升高。应用·骨上腺体洁抗剂可使血压恢复正常，用那肾上腺素受体洁抗剂可有效地控制 (2】原发性醛固增多症：原发性醛固酮增多症（rimary ald s)多见于肾上聽皮质球状带中德或双侧肾上腺皮质生时血压 升高主要是由于醛酮分论过多导致血容量和心输出量的增加。血容量增加可抑制肾近球小体细陶的素分论，故血浆肾素低于正常，此和维 发性醛固酮增多症有些不同（后者肾素活性升高）·另外，由于醛固酮促进曲小管的：K*交换使排钾增加，故常导致低钾血症 (3)皮质醇增多症皮质醇增多症(y©)是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致.该症如由肾上 豫皮质肿瘤所引起，称为Cu5hg综合征：本症约有80%伴有高血压，血压升高的主要机制是：糖皮质激素可①促进的潴留和增加血浆容量 ②刺激肾素的合成，激活RΛS:③加强血管对加压物质（如去甲骨上腺素）的加压反应。如果伴有盐皮质教素（锐氧皮质酮、醛因酮）增加 时，则更使钠水猪留加重 (4)肾上腺某些酶的先天性缺陷：常见的是11隆化酶和17羟化酶的缺乏.当前一种薛缺乏时，皮质醇生成减少，反馈性地促进ACT巴 分泌增加，使脱氧皮质酮(D0C)生成增多，结果是钠水潴留、血压升高：同时因17：羟孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性击 者常出理男性化，当后 种确缺乏时，因17-羟孕烯醇酮的减少，不但反馈性地促进ACTH分泌增加，从而引起高血压。并且雄性激素生成也减 少，故男性患者出现女性化（图12·8）， 原发性高血压患者细胞内Ca 2+增多，除继发于细胞内钠升高外，还与膜对钙的运转系统异常有关，主要表现在：①SHR大鼠和原发性高血 压者红细胞和血管平滑肌细胞膜对Ca 2+的通透性增加，故Ca 2+内流加强：②质膜对Ca 2+的结合力决定于细胞膜表面多种Ca 2+结合蛋白的量及其 与Ca+的亲和力。SHR大鼠和原发性高血压患者可能由于结合蛋白量减少和/或亲和力降低，从而导致膜结合钙减少而胞浆中的游离钙增加； ③ATP依赖性钙泵运转障碍：现证明SHR大鼠的血管平滑肌肌膜、心肌肌浆网以及红细胞等都有ATP依赖性钙泵的运转障碍，从而不能把胞浆 中的Ca 2+分别转运到细胞外和肌浆网中，结果使Ca 2+在胞浆中增加。血管平滑肌细胞内游离钙的增多，被认为是原发性高血压发生机制的最后 共同途径。现认为膜对钠、钙离子运转的障碍是遗传因素决定的膜功能异常的表现，而高血压病可能是一种细胞膜病。 此外，实验还证明SHR大鼠出生后血压升高之前，其血管壁的收缩成分较正常鼠多，对加压物质的收缩反应也远较正常鼠强。双亲有高血 压病史的血压正常子女也存在有类似的现象。同时这类子女血中的利钠因子（NF）也明显升高，这提示血管的高反应性和NF的升高都与遗传 有关。总之，高血压病遗传的易感性是多因素的，它在高血压病发生中的作用是和环境因素的作用相辅相成的，也即环境因素往往是在遗传易 感性的基础上发挥致病作用的，而遗传易感性又是通过对环境因素的反应表现出来。例如食盐过多之所以能引起钠水潴留和血压升高，常是在 肾脏先天性排钠障碍和膜对离子运转先天性异常的基础上发生的，而患者对高血压病的遗传易感性又是通过食盐过量才得以表现出来。 （二）继发性高血压 继发性高血压发生的原因和机制比较清楚，主要决定于原发疾病。 1.肾性高血压 肾疾患时出现的高血压谓之肾性高血压（renal hypertension），为继发性高血压中最常见者，发病的主要机制为： （1）RAS激活：见于各种原因所致的肾动脉狭窄或阻塞时，例如肾动脉粥样硬化（多见于男性老年人）、肾动脉纤维增生性病变 （fibroplsatic disease,多见于中青年）和肾动脉先天性发育不良（见于儿童）等。由于肾脏缺血促进肾素分泌，激活了RAS并进而引起高血 压。其主要依据是：①手术缩窄犬一侧肾动脉后，与血压升高的同时，手术侧肾静脉血中肾素明显高于对侧，且近球小体中含肾素颗粒也明显 增加；解除狭窄后，随着肾素含量的下降血压下降血压也降低；②用血管肾张素转换酶抑制剂可使血压下降；③大部分本类高血压患者血浆中 的肾素活性增高。RAS在活性增高的升压机制主要是使血管收缩，使外周阻力增加。 （2）肾排水、排钠能力减弱或丧失：多见于急性或慢性肾实质广泛性病变时（如急性或慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等），由于大量肾单 位丧失了排水、排钠能力，而剩余肾单位又不能充分代偿，结果导致钠水潴留、血容量增加和心输出量增大，产生高血压。此时血管外周阻力 可正常甚至低于正常。采取利尿措施以减少血容量可有效地降低血压。 （3）肾减压物质生成减少：肾不但分泌加压物质，肾髓质间质细胞还分泌多种减压物质，如前列腺素E2（PGE2）和具有抗高血压作用脂 质等物质。这些物质都具有排、扩血管和降低交感神经活性的作用，和RAS既互相对抗又维持着平衡。 现证明这些特质的消长与高血压的发生有密切关系，例如：①肾髓质乳头移植，可防止肾实质性高血压的发展，但移植肾皮质则无此作 用：②在钠负荷的情况下，切除肾髓质可很快发生高血压，但不切除髓质则不易发生。所以当肾髓质受到破坏或其间质细胞产生减压物质减少 （或被抑制）时，由于RAS与减压物质失去平衡，即可引起血压升高。 上述三种机制，在肾性高血压发病中的作用因肾疾患的种类、部位和程度不同而异。例如：肾血管疾患时以第一种机制为主。肾实质性病 变尤其是伴有肾功能不全者以第二种机制为主；肾髓质破坏时则有第三种机制参与；但在慢性肾疾患时，由于病变性质和部位的复杂，三种机 制常同时参与作用。 2.内分泌性高血压由内分泌紊乱引起的高血压谓之内分泌性高血压（endocrinic hypertension），主要见于： （1）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）多发生于肾上腺髓质。由于嗜铬瘤细胞大量分泌和释放去甲肾腺素和肾上腺素，使 小血管收缩和心输出量增加，故可导致血压升高。这种血压升高多为阵发性的，即当缺氧、麻醉、肌肉活动、性活动或肾上腺部位受剌激时， 就可激发瘤细胞释放这些物质而血压突然升高，并多伴有心悸、出汗、烦躁、头痛、胸前区痛和血糖升高等临床表现；当血中此类物质含量降 低时，血压也随之下降。但也有少数患者血压呈持续性升高。应用α-肾上腺体拮抗剂可使血压恢复正常，用β肾上腺素受体拮抗剂可有效地控制 心输出量增加和其它临床表现。 （2）原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）,多见于肾上腺皮质球状带肿瘤或双侧肾上腺皮质增生时。血压 升高主要是由于醛固酮分泌过多导致血容量和心输出量的增加。血容量增加可抑制肾近球小体细胞的肾素分泌，故血浆肾素低于正常，此和继 发性醛固酮增多症有些不同（后者肾素活性升高）。另外，由于醛固酮促进肾曲小管的Na+ -K +交换使排钾增加，故常导致低钾血症。 （3）皮质醇增多症；皮质醇增多症（hypercortionlism）是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。该症如由肾上 腺皮质肿瘤所引起，称为Cushing综合征；本症约有80％伴有高血压。血压升高的主要机制是：糖皮质激素可①促进的潴留和增加血浆容量； ②剌激肾素的合成，激活RAS；③加强血管对加压物质（如去甲肾上腺素）的加压反应。如果伴有盐皮质激素（脱氧皮质酮、醛固酮）增加 时，则更使钠水潴留加重。 （4）肾上腺某些酶的先天性缺陷：常见的是11-β羟化酶和17-α羟化酶的缺乏。当前一种酶缺乏时，皮质醇生成减少，反馈性地促进ACTH 分泌增加，使脱氧皮质酮（DOC）生成增多，结果是钠水潴留、血压升高；同时因17-羟孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性患 者常出理男性化。当后一种酶缺乏时，因17-羟孕烯醇酮的减少，不但反馈性地促进ACTH分泌增加，从而引起高血压，并且雄性激素生成也减 少，故男性患者出现女性化（图12－8）