典型事故一：中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司（以下简称辽阳石化）炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接经济损失150万元。2、事故原因（1）直接原因现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到非防爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。（2）间接原因①监护人员监管不力监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工具及普通照明灯具进行作业。②未进行罐内可燃气体浓度再检测据受伤人员介绍，作业人员进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行过罐内可燃气体浓度的检测。③安全培训不足，作业人员违反安全操作规程清罐作业人员使用了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品作业，未能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。（二）基本情况1、事故有关单位情况中石油辽阳石化分公司是中石油天然气股份有限公司的地区公司，是特大型石油化工联合生产企业。辽阳石化有炼油、芳烃，烯烃等专业生产线，拥有主体
典型事故一：中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2010 年 6 月 29 日 16 时 20 分左右，中石油辽阳石化分公司（以下简称辽阳 石化）炼油厂原油输转站 1 个 3 万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃 气体爆燃事故，致使罐内作业人员 3 人死亡，7 人受伤，造成直接经济损失 150 万元。 2、事故原因 （1）直接原因 现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到非防 爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发 生爆燃事故。 （2）间接原因 ①监护人员监管不力 监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工具及普通照明灯具进行作业。 ②未进行罐内可燃气体浓度再检测 据受伤人员介绍，作业人员进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行 过罐内可燃气体浓度的检测。 ③安全培训不足，作业人员违反安全操作规程 清罐作业人员使用了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品 作业，未能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 中石油辽阳石化分公司是中石油天然气股份有限公司的地区公司，是特大型 石油化工联合生产企业。辽阳石化有炼油、芳烃，烯烃等专业生产线，拥有主体
生产装置61套。炼油部分拥有加工俄罗斯原油为主的全加氢炼厂，是国内最重要的俄油加工企业，原油一次加工能力近干方吨。芳烃部分拥有国内最大的芳烃及其衍生物生产能力，有连续重整、芳烃抽提、PX、PTA等生产装置。可年产70万吨对二甲苯、6万吨邻二甲苯、80万吨PTA、50万吨聚脂、14万吨精已二酸和18万吨硝酸。烯烃部分以20万吨/年乙烯装置为核心，配套建设7万吨/年聚乙烯、5万吨/年聚丙烯，拥有20万吨/年乙二醇/环氧的生产能力。辽阳电线化工厂始建于1985年，主要经营燃料油、溶剂油。兼营电线、绝缘漆、金属改制、塑料制品、玻璃钢制品、水泥添加剂，清理油罐，煤球制造加工。企业常年服务于辽阳石化分公司炼油厂清理油罐工作。辽阳市宏伟区天缘服务中心为个人独资企业，主要经营压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、防护品批发、化纤产品、建材、钢材、机电产品、防爆器材销售、劳务。2、事故储罐情况辽阳石化炼油厂原油输转车间负责从“八三”管线接收并向厂内输转俄罗斯原油，有原油储罐6座，总罐容17万立方米；车间位于辽阳市辽阳县刘二堡镇。根据公司计划，安排对6座原油储罐进行刷罐作业，以便完成原油储罐开孔及与管线相接。辽阳石化产品销售部通过招投标，将C1-7罐残余污油650.182吨销售给辽阳市宏伟区天缘服务中心，每吨划给300元的清罐劳务费。辽阳市宏伟区天缘服务中心又将污油转卖给辽阳电线化工厂，清罐作业也由辽阳电线化工厂承担。C1-7罐直径46m、高19.35m、容积3万m，罐顶部设有3个通风口，下部设有2个人孔，1个排渣口，1995年建成使用
生产装置 61 套。炼油部分拥有加工俄罗斯原油为主的全加氢炼厂，是国内最重 要的俄油加工企业，原油一次加工能力近千万吨。芳烃部分拥有国内最大的芳烃 及其衍生物生产能力，有连续重整、芳烃抽提、PX、PTA 等生产装置。可年产 70 万吨对二甲苯、6 万吨邻二甲苯、80 万吨 PTA、50 万吨聚脂、14 万吨精已二酸 和 18 万吨硝酸。烯烃部分以 20 万吨/年乙烯装置为核心，配套建设 7 万吨/年聚 乙烯、5 万吨/年聚丙烯，拥有 20 万吨/年乙二醇/环氧的生产能力。 辽阳电线化工厂始建于 1985 年，主要经营燃料油、溶剂油。兼营电线、绝 缘漆、金属改制、塑料制品、玻璃钢制品、水泥添加剂，清理油罐，煤球制造加 工。企业常年服务于辽阳石化分公司炼油厂清理油罐工作。 辽阳市宏伟区天缘服务中心为个人独资企业，主要经营压缩气体和液化气体、 易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、防护品批发、化纤产品、建材、 钢材、机电产品、防爆器材销售、劳务。 2、事故储罐情况 辽阳石化炼油厂原油输转车间负责从“八三”管线接收并向厂内输转俄罗斯 原油，有原油储罐 6 座，总罐容 17 万立方米；车间位于辽阳市辽阳县刘二堡镇。 根据公司计划，安排对 6 座原油储罐进行刷罐作业，以便完成原油储罐开孔及与 管线相接。辽阳石化产品销售部通过招投标，将 C1-7 罐残余污油 650.182 吨销 售给辽阳市宏伟区天缘服务中心，每吨划给 300 元的清罐劳务费。辽阳市宏伟区 天缘服务中心又将污油转卖给辽阳电线化工厂，清罐作业也由辽阳电线化工厂承 担。 C1-7 罐直径 46m、高 19.35m、容积 3 万 m3，罐顶部设有 3 个通风口，下 部设有 2 个人孔，1 个排渣口，1995 年建成使用
图1C1-7罐现场照片（三）事故发生时间序列日期时间描述炼油厂原油输转车间开始对C1-7罐进行倒油，然后采用6月25日9:000.3MPa压力的蒸汽进行蒸罐。停止蒸罐，然后打开各罐孔进行自然冷却。蒸罐后，车间未按6月28日14:00公司刷罐作业要求在与罐体连接的管道阀门处加盲板。车间分析员对罐内气体采样，送炼油厂总部分析车间化验分析。6月29日6:306月29日8:30通知输送站数据分析合格。辽阳电线化工厂清罐人员进行清罐作业，厂方提供一名监护人6月29日10:00进行监护作业。为了抢时间，加快作业进度，10名作业人员同时进入罐内进行作业。6月29日16:20发生爆燃事故，造成3人死亡，7人受伤，罐体基本无损。（四）事故损失情况爆燃事故造成3人死亡，7人受伤，罐体基本无损，直接经济损失150万元。（五）事故原因分析1、直接原因分析
图 1 C1-7 罐现场照片 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 6 月 25 日 9:00 炼油厂原油输转车间开始对 C1-7 罐进行倒油，然后采用 0.3MPa 压力的蒸汽进行蒸罐。 6 月 28 日 14:00 停止蒸罐，然后打开各罐孔进行自然冷却。蒸罐后，车间未按 公司刷罐作业要求在与罐体连接的管道阀门处加盲板。 6 月 29 日 6:30 车间分析员对罐内气体采样，送炼油厂总部分析车间化验分析。 6 月 29 日 8:30 通知输送站数据分析合格。 6 月 29 日 10:00 辽阳电线化工厂清罐人员进行清罐作业，厂方提供一名监护人 进行监护作业。为了抢时间，加快作业进度，10 名作业人员同 时进入罐内进行作业。 6 月 29 日 16:20 发生爆燃事故，造成 3 人死亡，7 人受伤，罐体基本无损。 （四）事故损失情况 爆燃事故造成 3 人死亡，7 人受伤，罐体基本无损，直接经济损失 150 万元。 （五）事故原因分析 1、直接原因分析
（1）在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。（2）现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪火现象，说明接线不良，有打火可能，现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生6.29清罐作业爆燃事故的直接原因。2、间接原因分析（1）辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。在清C1-7罐前，未制定“清罐作业施工方案”。作业现场负责人在没有原油输转车间监护人员在场的情况下，带领未经安全教育的作业人员进入作业现场作业，同时，违反辽阳电线化工厂安全管理规定，将非防爆照明灯具接入罐内：在没有确认罐内安全条件是否适合作业的情况下，就指挥作业人员进罐作业；辽阳石化“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落实，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业。（2）辽阳市宏伟区天缘服务中心违规转包清罐作业施工项目。（3）辽阳石化炼油厂没有认真落实安全管理规章制度，管理不到位。辽阳电线化工厂不是中标单位，也没有与辽阳石化签订安全合同，炼油厂就允许其进入原油输转车间作业；对作业人员是否经过安全教育和安全培训不进行检查：没有要求施工单位制定清罐作业方案；违规未依据气样分析结果填写作业票或把报告单粘贴在作业票上；没有在与罐体连接的管道阀门处加盲板；没有按规定时间进行采样分析：对作业现场的安全监督检查不认真，对作业人员在罐内使用非防爆照明设备没有进行监督和制止，违反了辽阳石化“有限空间作业安全管理办法”的有关规定
（1）在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快， 加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐的主阀 门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以上两点，造成了罐内积聚了大量 的油气。 （2）现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐作业使 用了 12 只照明灯具，其中 10 只为普通灯具。据受伤人员介绍，在事故发生前几 分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。 现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通 照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生 爆燃事故。 油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生 6.29 清罐作业爆燃事故的 直接原因。 2、间接原因分析 （1）辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。 在清 C1-7 罐前，未制定“清罐作业施工方案”。作业现场负责人在没有原油 输转车间监护人员在场的情况下，带领未经安全教育的作业人员进入作业现场作 业，同时，违反辽阳电线化工厂安全管理规定，将非防爆照明灯具接入罐内；在 没有确认罐内安全条件是否适合作业的情况下，就指挥作业人员进罐作业；辽阳 石化“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落 实，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业。 （2）辽阳市宏伟区天缘服务中心违规转包清罐作业施工项目。 （3）辽阳石化炼油厂没有认真落实安全管理规章制度，管理不到位。辽阳 电线化工厂不是中标单位，也没有与辽阳石化签订安全合同，炼油厂就允许其进 入原油输转车间作业；对作业人员是否经过安全教育和安全培训不进行检查；没 有要求施工单位制定清罐作业方案；违规未依据气样分析结果填写作业票或把报 告单粘贴在作业票上；没有在与罐体连接的管道阀门处加盲板；没有按规定时间 进行采样分析；对作业现场的安全监督检查不认真，对作业人员在罐内使用非防 爆照明设备没有进行监督和制止，违反了辽阳石化“有限空间作业安全管理办法” 的有关规定
二、事故应急处置事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，对各原油罐进行喷淋，向C1-7罐打消防泡沫。16点30分左右，120急救车来到现场，将从罐内跑出的7名伤者送往辽化职工医院进行抢救，在人孔处的一人当场死亡。因罐体有害气体含量过高，罐内堆集了大量消防泡沫，无法进人搜寻。于是用鼓风机向罐内吹风，30日4时进罐搜寻。30日4时，进罐搜寻的人又发现两具尸体，7时，救援工作基本结束。三、反思与建议本次事故是一起典型的承包商安全事故。相对而言，承包商作业过程中存在较高的事故率。应对承包商的作业活动进行有效控制，最大限度减少事故风险。（一）承包商的资质审查严格审查承包商是否具备相关资质，是否具有作业的安全生产条件，严禁将作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。（二）承包商的培训企业需要建立一套承包商培训和再培训的管理办法，以确保所有进入工厂工艺区域作业的承包商员工（包括分包商的员工）在正式工作之前，都接受过必要的安全培训，并通过相关的考核，这是承包商管理的一个重要环节。（三）承包商现场作业的风险管理1、作业危害分析在承包商开展某项现场作业之前，企业可以要求承包商对作业本身进行必要的作业危害分析。针对每一个步骤，找出潜在的危害，确认当前已有的危害控制措施；2、作业许可证制度企业需要对动火作业、进入受限空间作业、带电作业等执行严格的作业许可证制度；承包商需要接受有关的培训并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之前，企业的相关负责人需要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商
二、事故应急处置 事故发生后，现场人员立即拨打了 120 急救电话，对各原油罐进行喷淋，向 C1-7 罐打消防泡沫。16 点 30 分左右，120 急救车来到现场，将从罐内跑出的 7 名伤者送往辽化职工医院进行抢救，在人孔处的一人当场死亡。因罐体有害气体 含量过高，罐内堆集了大量消防泡沫，无法进人搜寻。于是用鼓风机向罐内吹风， 30 日 4 时进罐搜寻。30 日 4 时，进罐搜寻的人又发现两具尸体，7 时，救援工 作基本结束。 三、反思与建议 本次事故是一起典型的承包商安全事故。相对而言，承包商作业过程中存在 较高的事故率。应对承包商的作业活动进行有效控制，最大限度减少事故风险。 （一）承包商的资质审查 严格审查承包商是否具备相关资质，是否具有作业的安全生产条件，严禁将 作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。 （二）承包商的培训 企业需要建立一套承包商培训和再培训的管理办法，以确保所有进入工厂工 艺区域作业的承包商员工（包括分包商的员工）在正式工作之前，都接受过必要 的安全培训，并通过相关的考核，这是承包商管理的一个重要环节。 （三）承包商现场作业的风险管理 1、作业危害分析 在承包商开展某项现场作业之前，企业可以要求承包商对作业本身进行必要 的作业危害分析。针对每一个步骤，找出潜在的危害，确认当前已有的危害控制 措施； 2、作业许可证制度 企业需要对动火作业、进入受限空间作业、带电作业等执行严格的作业许可 证制度；承包商需要接受有关的培训并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之 前，企业的相关负责人需要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商
需要针对潜在的作业危害，采取必要的控制措施：3、作业工具和设备承包商需要向其员工提供必要的、安全可用的工具和设备，并且在其员工作业之前给予他们必要的培训，使员工掌握这些工具和设备的正确使用方法。承包商应该有证据表明，他们对自已现场使用的工具和设备进行了必要的维护或检验，确保它们处于安全和可以使用的状态：对于特殊设备，需要有相关的检验证明。不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走4、个体防护器材通常企业会要求承包商自已准备常规的个人防护用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼镜和安全鞋等。如果现场存在特殊的危害，企业需要向承包商提供一些专门的防护设备，如在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需要使用的空气检测仪等等。在某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该在进入这些工艺区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品；5、现场监督承包商的现场管理人员负责监督管理其员工在现场的作业，企业的任何员工（包括管理人员和一般员工）都应该主动监督承包商的现场作业，及时报告发现的不安全状况或行为
需要针对潜在的作业危害，采取必要的控制措施； 3、作业工具和设备 承包商需要向其员工提供必要的、安全可用的工具和设备，并且在其员工作 业之前给予他们必要的培训，使员工掌握这些工具和设备的正确使用方法。承包 商应该有证据表明，他们对自己现场使用的工具和设备进行了必要的维护或检验， 确保它们处于安全和可以使用的状态；对于特殊设备，需要有相关的检验证明。 不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走。 4、个体防护器材 通常企业会要求承包商自己准备常规的个人防护用品，例如安全帽、安全工 作服、安全眼镜和安全鞋等。如果现场存在特殊的危害，企业需要向承包商提供 一些专门的防护设备，如在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需 要使用的空气检测仪等等。在某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该 在进入这些工艺区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品； 5、现场监督 承包商的现场管理人员负责监督管理其员工在现场的作业，企业的任何员工 （包括管理人员和一般员工）都应该主动监督承包商的现场作业，及时报告发现 的不安全状况或行为