典型事故四：中石油抚顺石化1.19"重油催化装置爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2011年1月19日9时24分9秒，中石油抚顺石化分公司石油二厂（以下简称石油二厂）150万吨/年重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，事故造成3人死亡、4人轻伤，事故未造成环境污染。2、事故原因（1）直接原因重油催化装置稳定单元E312重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀，因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏（解吸塔操作压力为1.45MPa，温度124℃）、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。（2）间接原因①物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。②进货检验、打压试验等检验环节把关不严。（二）基本情况中石油抚顺石化分公司是集“油化纤塑洗蜡”为一体的大型石油化工联合企业。主要生产装置77套，原油一、二次加工能力均为1000万吨/年，化工生产能力185万吨/年。1、事故单位及装置简介抚顺石化分公司石油二厂拥有两套分别为150万吨/年、120万吨/年催化裂化、800万吨/年常减压蒸馏、240万吨/年延迟焦化、石蜡加氢、MTBE、酮苯脱蜡、干气制乙苯等炼油化工生产装置19套。年加工原油能力1150万吨，可生产汽油、煤油、柴油、石蜡、石油焦5大类产品，固定资产39.5亿元，是一个大型石油化工联合企业
典型事故四：中石油抚顺石化“1.19”重油催化装置爆炸事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年 1 月 19 日 9 时 24 分 9 秒，中石油抚顺石化分公司石油二厂（以下 简称石油二厂）150 万吨/年重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，事故造成 3 人 死亡、4 人轻伤，事故未造成环境污染。 2、事故原因 （1）直接原因 重油催化装置稳定单元 E312 重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀，因 固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏 （解吸塔操作压力为 1.45MPa,温度 124℃）、挥发，与空气形成爆炸性混合物， 因喷射产生静电发生爆炸。 （2）间接原因 ①物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。 ②进货检验、打压试验等检验环节把关不严。 （二）基本情况 中石油抚顺石化分公司是集“油化纤塑洗蜡”为一体的大型石油化工联合企 业。主要生产装置 77 套，原油一、二次加工能力均为 1000 万吨/年，化工生产 能力 185 万吨/年。 1、事故单位及装置简介 抚顺石化分公司石油二厂拥有两套分别为 150 万吨/年、120 万吨/年催化裂 化、800 万吨/年常减压蒸馏、240 万吨/年延迟焦化、石蜡加氢、MTBE、酮苯脱 蜡、干气制乙苯等炼油化工生产装置 19 套。年加工原油能力 1150 万吨，可生产 汽油、煤油、柴油、石蜡、石油焦 5 大类产品，固定资产 39.5 亿元，是一个大 型石油化工联合企业
2、事故单元工艺流程简迷石油二厂150万吨/年重油催化裂化及产品精制装置主体部分由中石化北京设计院设计，抚顺石化工程公司第二分公司承建。该装置于2000年8月建成并投产。2003年10月未开始汽油降烯烃改造，采用了辅助提升管反应器加床层的专利技术，主要改造内容有：增加一套汽油反应系统，单独设分馏塔及配套机泵、冷换设备。2004年、2007年、2010年进行了三次计划检修。重油催化装置稳定单元：油气分离器D-2301出来的凝缩油经泵（P-2301/1，2）加压后分为两路，一路作为冷进料进入解析塔C-2302第29层，另一路与稳定汽油换热（E-2305/1，2）至65℃，进入C2302第25层。中间凝缩油自第18层自流抽出后，经解吸塔中间重沸器（E2316）升温后，返回第17层。来自解吸塔底液封盘的凝缩油经解吸塔底部隔板收集，经解吸塔底重沸器（二）E2312（以下简称E312）被轻柴油加热后，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器（一）E2303由分馏塔一中回流供热。脱吸塔气体至E2313/1～4前与压缩富气混合。(三）事故发生时间序列日期时间描述2011年1重油催化装置主控室可燃气体报警仪报警，装置操作9:10左右月19日人员姜某某和沈某立即查看DCS画面。在E2310附近准备作业的维护人员于某某听到“噗”的1月19日一声，刺耳的响声（介质泄漏速度快发出的），他立即跑到控制室告知现场跑油了。车间主任助理谢某某等7人先后到现场察看，当时由1月19日于现场可燃物浓度已较高，能见度极差，无法确认具体泄漏部位。1月19日19:15左右现场人员全部撤回仪表室。为了确认具体的泄漏位置，操作员赵某和设备员马某9:20左右某两人分别佩戴空气呼吸器二次进入泄漏现场查找泄1月19日
2、事故单元工艺流程简述 石油二厂 150 万吨/年重油催化裂化及产品精制装置主体部分由中石化北京 设计院设计，抚顺石化工程公司第二分公司承建。该装置于 2000 年 8 月建成并 投产。 2003 年 10 月末开始汽油降烯烃改造，采用了辅助提升管反应器加床层的专 利技术，主要改造内容有：增加一套汽油反应系统，单独设分馏塔及配套机泵、 冷换设备。2004 年、2007 年、2010 年进行了三次计划检修。 重油催化装置稳定单元：油气分离器 D-2301 出来的凝缩油经泵（P-2301/1， 2）加压后分为两路，一路作为冷进料进入解析塔 C-2302 第 29 层，另一路与稳 定汽油换热（E-2305/1，2）至 65℃，进入 C2302 第 25 层。中间凝缩油自第 18 层自流抽出后，经解吸塔中间重沸器（E2316）升温后，返回第 17 层。来自解吸 塔底液封盘的凝缩油经解吸塔底部隔板收集，经解吸塔底重沸器（二）E2312（以 下简称 E312）被轻柴油加热后，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器（一）E2303 由 分馏塔一中回流供热。脱吸塔气体至 E2313/1～4 前与压缩富气混合。 (三) 事故发生时间序列 日期 时间 描述 2011 年 1 月 19 日 9:10 左右 重油催化装置主控室可燃气体报警仪报警，装置操作 人员姜某某和沈某立即查看 DCS 画面。 1 月 19 日 在 E2310 附近准备作业的维护人员于某某听到“噗”的 一声，刺耳的响声（介质泄漏速度快发出的），他立即 跑到控制室告知现场跑油了。 1 月 19 日 车间主任助理谢某某等 7 人先后到现场察看，当时由 于现场可燃物浓度已较高，能见度极差，无法确认具 体泄漏部位。 1 月 19 日 9:15 左右 现场人员全部撤回仪表室。 1 月 19 日 9:20 左右 为了确认具体的泄漏位置，操作员赵某和设备员马某 某两人分别佩戴空气呼吸器二次进入泄漏现场查找泄
漏点。车间主任助理谢某某，安全员佟某某也二次进入现场1月19日维护人员黄某也跟出控制室。安全员佟某某半路返回，组织现场维护人员撤离，1月19日9:24:09脱乙烷汽油泄漏发生闪爆，并引起局部火灾
漏点。 1 月 19 日 车间主任助理谢某某，安全员佟某某也二次进入现场， 维护人员黄某也跟出控制室。安全员佟某某半路返回， 组织现场维护人员撤离。 1 月 19 日 9:24:09 脱乙烷汽油泄漏发生闪爆，并引起局部火灾
主风机区生风机区气压机区余热炉区三旋区热油泵房露天泵房热工泵房原料泵房E00/1,2c303C301/299D103D102D203稳定C201R103R101分馏框架1框架D101C202C304反再区02010302E310/3.4E38分增区稳定区脱硫泵房脱硫醇泵房主控室★产品精致区图1装置平面示意图
图 1 装置平面示意图
新沉降器再生器抗降器外气压机取PE304热一-吸收塔去新分塔PH08箱气油D302PI2108PIC302PICA102烟气DLcAOrPDI1O3液化气PD21042PDOSDLA2040TICALOTCA2101(D201D干气D301PIC303解吸塔2主风柴油增压风Q民312稳定汽油民LICAOO2RRT1232油浆0AFICB14炉101分馏塔稳定塔再吸收塔图2重油催化装置原则流程图
图 2 重油催化装置原则流程图
反塔E312DN500E312壳程介质：脱乙烷汽DN500英泄露点DN80图3泄漏点位置示意图（四）事故损失情况本次事故损失工作日总数18400天，直接经济损失486.67万元。（五）事故原因分析（1）排凝阀失效原因分析。事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体入口DN500管线下部，是管线低点排凝。阀门型式为楔式闸板阀，型号Z41H-25DN80，铭牌标注制造厂家为某阀门有限公司，制造日期2010年4月。石化分公司电子商务部于11月18日和21日分别进行了打压试验，试验合格后，由安装单位领出，11月22日，安装于重油催化装置。11月26日该阀门所属管线进行了整体水压试验，结果合格。12月3日阀门随装置开工投入使用。使用期间生产工况正常。由于焊点只有一处，小且薄，因此认定该阀门有缺陷，在使用过程中焊点断裂。（2）点火源确定经对事故现场勘察及对现场人员调查，现场无动火作业、用电作业，可以排
图 3 泄漏点位置示意图 （四）事故损失情况 本次事故损失工作日总数 18400 天，直接经济损失 486.67 万元。 （五）事故原因分析 （1）排凝阀失效原因分析。 事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体入口 DN500 管线下部，是管线低点排 凝。阀门型式为楔式闸板阀，型号 Z41H-25 DN80，铭牌标注制造厂家为某阀门 有限公司，制造日期 2010 年 4 月。石化分公司电子商务部于 11 月 18 日和 21 日 分别进行了打压试验，试验合格后，由安装单位领出，11 月 22 日，安装于重油 催化装置。11 月 26 日该阀门所属管线进行了整体水压试验，结果合格。12 月 3 日阀门随装置开工投入使用。使用期间生产工况正常。 由于焊点只有一处，小且薄，因此认定该阀门有缺陷，在使用过程中焊点断 裂。 （2）点火源确定 经对事故现场勘察及对现场人员调查，现场无动火作业、用电作业，可以排
除明火及用电作业引发爆炸的可能性。现场员工均按公司要求穿防静电工作服，未携带任何工具，可排除现场人员引发静电或火花的可能性。据此分析，为脱乙烷汽油在高速喷出时产生的静电放电作为点火源的可能性最大。二、事故应急处置（一）事故救援2011年1月19日9时24分9秒，脱乙烷汽油泄漏发生闪爆后，该装置内操工作人员立即切断物料、打开放空。公司立即启动应急预案，并调集消防力量组织灭火施救，加强现场环境监测，及时启动三级防控设施，调整污水厂各单元的操作，避免了环境污染。按预案，切断与重催装置有联系的装置相连管线调整生产量，防止事故扩大。事故发生后，抚顺市紧急调动全市消防力量，进行增援。辽宁省沈阳等市也增派消防力量支援。政府和企业联动，控制了火势，避免了事故扩大，截止到1月20日4时15分，明火被完全扑灭。（二）人员施救在事故发生后，在消防官兵灭火的同时，伤者被送往医院救治，并由石油二厂重油催化车间对当班人员情况进行核实。经生产车间反复核查，发现三名员工始终未报到，在得知三名员工下落不明后，马上通知消防战士，告知在灭火作战的同时，要注意搜救、搜索事故火场是否有人员存在。同时，石油二厂保卫部迅速展开救援、搜索、保卫工作。抚顺石化总医院增派医疗救护人员及医疗救护车到现场待命。当日下午16时30分，火势得到有效控制，在17时左右，通过事故火场消防战提供的信息，在装置稳定区地面发现了一名遇难者遗体。在火尚未被扑灭的情况下，在消防官兵的掩护下，石油二厂保卫部干事进入事故火场，将遇难者谢某某遗体抬出，送到兰山殡仪馆。1月20日4时15分，残余明火被全部扑灭。除发现一名遇难者外，尚有两名失踪者赵某、马某某未找到
除明火及用电作业引发爆炸的可能性。现场员工均按公司要求穿防静电工作服， 未携带任何工具，可排除现场人员引发静电或火花的可能性。 据此分析，为脱乙烷汽油在高速喷出时产生的静电放电作为点火源的可能性 最大。 二、事故应急处置 （一）事故救援 2011 年 1 月 19 日 9 时 24 分 9 秒，脱乙烷汽油泄漏发生闪爆后，该装置内 操工作人员立即切断物料、打开放空。公司立即启动应急预案，并调集消防力量 组织灭火施救，加强现场环境监测，及时启动三级防控设施，调整污水厂各单元 的操作，避免了环境污染。按预案，切断与重催装置有联系的装置相连管线调整 生产量，防止事故扩大。 事故发生后，抚顺市紧急调动全市消防力量，进行增援。辽宁省沈阳等市也 增派消防力量支援。政府和企业联动，控制了火势，避免了事故扩大，截止到 1 月 20 日 4 时 15 分，明火被完全扑灭。 （二）人员施救 在事故发生后，在消防官兵灭火的同时，伤者被送往医院救治，并由石油二 厂重油催化车间对当班人员情况进行核实。经生产车间反复核查，发现三名员工 始终未报到，在得知三名员工下落不明后，马上通知消防战士，告知在灭火作战 的同时，要注意搜救、搜索事故火场是否有人员存在。同时，石油二厂保卫部迅 速展开救援、搜索、保卫工作。抚顺石化总医院增派医疗救护人员及医疗救护车 到现场待命。 当日下午 16 时 30 分，火势得到有效控制，在 17 时左右，通过事故火场消 防战士提供的信息，在装置稳定区地面发现了一名遇难者遗体。在火尚未被扑灭 的情况下，在消防官兵的掩护下，石油二厂保卫部干事进入事故火场，将遇难者 谢某某遗体抬出，送到兰山殡仪馆。 1 月 20 日 4 时 15 分，残余明火被全部扑灭。除发现一名遇难者外，尚有两 名失踪者赵某、马某某未找到
在现场火点全部熄灭后，在确保安全的情况下，石油二厂保卫部保卫干部每4人一组，分三组立即进入事故现场，连续24小时的不间断对失踪人员进行搜索。1月20日天亮后，事故抢险指挥部立即制定了抢险救援安全保障措施，组织近500人施工人员、一台机镐，以“事故爆炸点”为中心，从装置西侧检修通道入口开始，在确保安全的前提下，清理地面积冰，仔细进行失踪人员搜索。全体参战人员克服天气寒冷、事故现场环境复杂的困难，经过160余个小时的不懈努力，于1月26日9时23分，在距泄漏点一E2312换热器壳层入口排凝阀西南方向直线距离3.7米的换热器南封头西侧处，发现第一名失踪者，经辨认是操作员赵某。于10时42分，在距泄漏点一E2312换热器壳层入口排凝阀正南方向直线距离2.8米的换热器南封头正下方，发现另一名失踪者，经辨认是设备员马某某。至此，爆炸事故搜救结束。三、反思与建议（一）各企业应定期开展针对各生产装置在用阀门使用情况，包括型号、完好状况、与生产设备设施是否匹配、是否能够满足生产工艺要求的排查、清理、整改、提高工作，要落实责任，确保清查质量，彻底解决一批安全隐患。（二）加强物资采购管理。从物资采购及到货设备检验等关键环节入手，进一步完善相关规章制度，在压力容器、压力管线、阀门、承压元件等入厂质量检验上严格把关，从源头控制不安全的因素，确保实现本质安全，（三）完善涉及阀门操作作业的所有安全管理制度和操作规程及检查内容和标准，保证在用阀门处于完好状态。（四）强化各项生产管理制度，组织严密的安全风险评估、制定周密的具体实施方案、严格的责任保证体系。加强职工责任意识的教育与培养，重新审定事故预案，明确生产与安全的关系。同时组织技术、设备人员和生产一线员工对生产装置进一步开展全面的风险识别，提高对通用设备设施性能与完好状态的辩识能力，正确处理生产过程中的异常情况或事故苗头
在现场火点全部熄灭后，在确保安全的情况下，石油二厂保卫部保卫干部每 4 人一组，分三组立即进入事故现场，连续 24 小时的不间断对失踪人员进行搜 索。 1 月 20 日天亮后，事故抢险指挥部立即制定了抢险救援安全保障措施，组 织近 500 人施工人员、一台机镐，以“事故爆炸点”为中心，从装置西侧检修通 道入口开始，在确保安全的前提下，清理地面积冰，仔细进行失踪人员搜索。全 体参战人员克服天气寒冷、事故现场环境复杂的困难，经过 160 余个小时的不懈 努力，于 1 月 26 日 9 时 23 分，在距泄漏点—E2312 换热器壳层入口排凝阀西南 方向直线距离 3.7 米的换热器南封头西侧处，发现第一名失踪者，经辨认是操作 员赵某。于 10 时 42 分，在距泄漏点—E2312 换热器壳层入口排凝阀正南方向直 线距离 2.8 米的换热器南封头正下方，发现另一名失踪者，经辨认是设备员马某 某。至此，爆炸事故搜救结束。 三、反思与建议 （一）各企业应定期开展针对各生产装置在用阀门使用情况，包括型号、完 好状况、与生产设备设施是否匹配、是否能够满足生产工艺要求的排查、清理、 整改、提高工作，要落实责任，确保清查质量，彻底解决一批安全隐患。 （二）加强物资采购管理。从物资采购及到货设备检验等关键环节入手，进 一步完善相关规章制度，在压力容器、压力管线、阀门、承压元件等入厂质量检 验上严格把关，从源头控制不安全的因素，确保实现本质安全。 （三）完善涉及阀门操作作业的所有安全管理制度和操作规程及检查内容和 标准，保证在用阀门处于完好状态。 （四）强化各项生产管理制度，组织严密的安全风险评估、制定周密的具体 实施方案、严格的责任保证体系。加强职工责任意识的教育与培养，重新审定事 故预案，明确生产与安全的关系。同时组织技术、设备人员和生产一线员工对生 产装置进一步开展全面的风险识别，提高对通用设备设施性能与完好状态的辩识 能力，正确处理生产过程中的异常情况或事故苗头