典型事故五：中石油大连石化公司“7.16”换热器火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2011年7月16日，大连石化生产新区三蒸馏装置E1007D换热器管箱发生法兰密封泄漏着火事故，造成直接经济损失187.8万元，未造成人员伤亡。2、事故原因经过事故调查组现场勘查，资料查阅，人员询问，设备设施的材料、油品检测鉴定，确认了事故的原因（1）直接原因垫片材质不符合相关技术标准，垫片厚度没有达到4.5毫米的设计要求，再加上安装时垫片偏移、螺栓紧固不均匀，导致垫片破损，原油喷出，泄漏的原油流到泄漏点下方的换热器高温表面（二层换热器介质温度350℃左右）被引燃。（2）间接原因大连石化公司疏于垫片的采购、验收管理，对垫片技术要求审核把关不严，装置检维修过程管理不到位。大庆石化建设公司在垫片保管、领取、安装环节管理不到位。大连七星监理公司监理人员没有认真履行职责，对未经正式报验的垫片安装没有制止，导致未经报验的垫片进入施工环节。某机械配件厂的垫片材质不符合《柔性石墨复合增强垫的技术要求》（JB/T6628-2008）；E1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了3一4次拼接点焊，没有征得大连石化公司同意。1
1 典型事故五：中石油大连石化公司“7.16”换热器火灾事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年 7 月 16 日，大连石化生产新区三蒸馏装置 E1007D 换热器管箱发生 法兰密封泄漏着火事故，造成直接经济损失 187.8 万元，未造成人员伤亡。 2、事故原因 经过事故调查组现场勘查，资料查阅，人员询问，设备设施的材料、油品检 测鉴定，确认了事故的原因。 （1）直接原因 垫片材质不符合相关技术标准，垫片厚度没有达到 4.5 毫米的设计要求，再 加上安装时垫片偏移、螺栓紧固不均匀，导致垫片破损，原油喷出，泄漏的原油 流淌到泄漏点下方的换热器高温表面（二层换热器介质温度 350℃左右）被引燃。 （2）间接原因 大连石化公司疏于垫片的采购、验收管理，对垫片技术要求审核把关不严， 装置检维修过程管理不到位。 大庆石化建设公司在垫片保管、领取、安装环节管理不到位。 大连七星监理公司监理人员没有认真履行职责，对未经正式报验的垫片安装 没有制止，导致未经报验的垫片进入施工环节。 某机械配件厂的垫片材质不符合《柔性石墨复合增强垫的技术要求》 （JB/T6628-2008）；E1007D 换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了 3—4 次拼接 点焊，没有征得大连石化公司同意
（二）事故发生时间序列日期时间描述7月13日E1007D换热器法兰管箱侧密封出现2次泄漏，经大连石化7月14日建安公司抢修车间进行螺栓紧固后，止住泄漏。三蒸馏装置西侧换热器区域的三层部位冒烟，在距离换热器7月16日14:00E1007D约5米处，巡检人员发现其东侧管箱法兰密封下部有油品滴漏，约10公分宽。巡检人员正要通知抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发出“吡”的一声响，油品呈喷射状吡出，巡检人员欲关闭渣7月16日油、原油泵和通知内操，在跑到常减压北侧时（约30秒左右），听到换热器区域发出“轰”的一声，换热器区域火苗串起。（三）事故原因分析1．直接原因分析（1）垫片材质。在某机械配件厂抽取了与制造E1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T6628-2008进行了检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低：吸油率高于标准14%，垫片密封性能降低。（2）垫片厚度。某机械配件厂制造的E1007D换热器管箱法兰垫片系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到中石化洛阳石油化工工程公司设计的原油-减压渣油换热器零部件图（70-312-04），垫片厚度4.5mm设计要求，造成密封性能降低。（3）垫片偏移。由于垫片加工过程中，E1007D管箱侧法兰垫片与隔板垫片没有整体加工，在大庆石化建设公司进行垫片安装过程时，垫片定位困难，致使垫片偏移。（4）压紧力不均匀。大庆石化建设公司在法兰螺栓紧固过程中，施工人员使用铜锤对螺栓进行紧固，由于施工人员的力量大小、用力角度不同，致使螺栓2
2 （二）事故发生时间序列 日期 时间 描述 7 月 13 日 7 月 14 日 E1007D 换热器法兰管箱侧密封出现 2 次泄漏，经大连石化 建安公司抢修车间进行螺栓紧固后，止住泄漏。 7 月 16 日 14:00 三蒸馏装置西侧换热器区域的三层部位冒烟，在距离换热器 E1007D 约 5 米处，巡检人员发现其东侧管箱法兰密封下部 有油品滴漏，约 10 公分宽。 7 月 16 日 巡检人员正要通知抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发 出“呲”的一声响，油品呈喷射状呲出，巡检人员欲关闭渣 油、原油泵和通知内操，在跑到常减压北侧时（约 30 秒左 右），听到换热器区域发出“轰”的一声，换热器区域火苗串 起。 （三）事故原因分析 1．直接原因分析 （1）垫片材质。在某机械配件厂抽取了与制造 E1007D 换热器管箱法兰垫 片同一批次的垫片材料，按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T6628-2008 进行了检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等 3 个单项评价为不合格。压缩 率低于标准 10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准 6.3%， 垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准 14%,垫片密封性能降低。 （2）垫片厚度。某机械配件厂制造的 E1007D 换热器管箱法兰垫片系采用 3 毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到中石化洛阳石油化工工程公司设计的 原油-减压渣油换热器零部件图（70-312-04），垫片厚度 4.5mm 设计要求，造成 密封性能降低。 （3）垫片偏移。由于垫片加工过程中，E1007D 管箱侧法兰垫片与隔板垫片 没有整体加工，在大庆石化建设公司进行垫片安装过程时，垫片定位困难，致使 垫片偏移。 （4）压紧力不均匀。大庆石化建设公司在法兰螺栓紧固过程中，施工人员 使用铜锤对螺栓进行紧固，由于施工人员的力量大小、用力角度不同，致使螺栓
紧固程度不同，压紧力不均匀，造成材质未达到相关标准，厚度未达到设计要求的冲齿板石墨垫片局部“散架”。运行后大连石化建安公司的两次紧固，使不耐多次紧固的冲齿板垫片进一步破坏，加剧了“散架”，直至“压溃”。2.间接原因分析（1）大连石化公司①大连石化公司物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或办法，对垫片的采购、验收把关不严。石化公司制定的《物资采购管理部职责》规定：物资采购部负责公司物资供应的统一归口管理。负责物资需求计划、物资分类及代码的编制，并组织实施。组织采购物资的接运、验收、到库，并及时跟踪了解所采购物资的使用性能是否符合约定。大连石化公司《物资验收管理办法》（QG/DSH13.20-2009）规定：物资采购部是物资验收管理的归口部门。1、物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或办法，致使验收标准不完善，验收内容缺项，造成相关人员对垫片厚度、结构等没进行检验没有发现垫片厚度和结构的质量缺欠。Ⅱ、物资采购部计划员直接向某机械配件厂下达采购要求，不符合《物资采购管理规定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“物资采购过程中，要严格执行物资采购计划，不得无计划或超计划采购。”和“急用料由公司领导或主管部门领导直接通知”的规定。IⅢI、物资采购部仅计划员一人对垫片进行验收，违背了《物资采购管理规定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。②大连石化公司机动设备处对垫片的技术要求审核把关不严，对装置检维修过程管理不到位。大连石化公司制定的《机动设备处职责》规定：机动设备处负责设备检维修管理工作。对检维修质量实施监督，组织竣工验收；组织编制设备检修和检验规程及其技术审查：密封专业规划、设计审查和运行的技术管理。I、对垫片的技术要求，审核把关不严。在垫片正常的计划采购过程中，机动设备处对新区提出的E1007D垫片技术要求只有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直3
3 紧固程度不同，压紧力不均匀，造成材质未达到相关标准，厚度未达到设计要求 的冲齿板石墨垫片局部“散架”。运行后大连石化建安公司的两次紧固，使不耐 多次紧固的冲齿板垫片进一步破坏，加剧了“散架”，直至“压溃”。 2．间接原因分析 （1）大连石化公司 ①大连石化公司物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或 办法，对垫片的采购、验收把关不严。 石化公司制定的《物资采购管理部职责》规定：物资采购部负责公司物资供 应的统一归口管理。负责物资需求计划、物资分类及代码的编制，并组织实施。 组织采购物资的接运、验收、到库，并及时跟踪了解所采购物资的使用性能是否 符合约定。大连石化公司《物资验收管理办法》（QG/DSH13.20-2009）规定：物 资采购部是物资验收管理的归口部门。 Ⅰ、物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或办法，致使验 收标准不完善，验收内容缺项，造成相关人员对垫片厚度、结构等没进行检验， 没有发现垫片厚度和结构的质量缺欠。 Ⅱ、物资采购部计划员直接向某机械配件厂下达采购要求，不符合《物资采 购管理规定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“物资采购过程中，要严格执行物 资采购计划，不得无计划或超计划采购。”和“急用料由公司领导或主管部门领 导直接通知”的规定。 Ⅲ、物资采购部仅计划员一人对垫片进行验收，违背了《物资采购管理规定》 （QG/DSH13.18-2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、 安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。 ②大连石化公司机动设备处对垫片的技术要求审核把关不严，对装置检维修 过程管理不到位。 大连石化公司制定的《机动设备处职责》规定：机动设备处负责设备检维修 管理工作。对检维修质量实施监督，组织竣工验收；组织编制设备检修和检验规 程及其技术审查；密封专业规划、设计审查和运行的技术管理。 Ⅰ、对垫片的技术要求，审核把关不严。在垫片正常的计划采购过程中，机 动设备处对新区提出的 E1007D 垫片技术要求只有材质 0Cr18Ni9 柔性石墨、直
径1852×1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求，没有提出完善E1007D垫片技术内容的审核意见。使得生产新区在E1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资供应部提出与E1007D垫片正常计划采购时同样的要求，致使“垫片应整体加工”，“如需拼接，应征得需方同意”“垫片4.5毫米厚”等规定和要求，无法在企业物资采购部得到落实。II、对E1007换热器垫片检维修质量监督管理不到位。《机动设备处职责》规定：机动设备处负责对检维修质量实施监督。机动设备处没发现垫片存在的缺欠，对施工单位的检维修质量监督管理不到位。③大连石化公司生产新区提出的垫片的技术要求不全面、垫片验收管理不到位。I、技术要求不全面。在向物资供应部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。II，生产新区对E1007D管箱法兰垫片验收工作不到位。生产新区参与进场材料设备的交接验收。在E1007D换热器垫片进场后，生产新区没发现垫片存在的缺欠，验收工作不到位。（2）施工单位大庆石化建设公司施工单位大庆石化建设公司材料员对材料库房没有严格值守：没有做好易损伤垫片的防护工作；在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。在垫片安装过程中，作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证，就进行施工，造成北方石化机械配件厂垫片被安装，施工单位大庆石化建设公司管理不到位，垫片更换环节把关不严、没有严格履行安装前检查验收程序。（3）监理单位大连七星监理公司大连七星监理公司监理人员未确认垫片合格证内容是否与E1007D管箱垫片情况一致，违背《建设工程监理规范》第5.4.6条“对未经监理人员验收或验收不合格的工程材料构配件设备监理人员应拒绝签认并应签发监理工程师通知单书面通知承包单位限期将不合格的工程材料构配件设备撤出现场”的规定，也不符合大连七星监理公司与大连石化公司签订的《建设工程监理合同》第7条“监理人检验工程材料和施工质量。对不符和设计要求和合同约定及国家标准的4
4 径 1852×1802mm 和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求，没 有提出完善 E1007D 垫片技术内容的审核意见。使得生产新区在 E1007 垫片损坏 后进行的再次采购时，向物资供应部提出与 E1007D 垫片正常计划采购时同样的 要求，致使“垫片应整体加工”，“如需拼接，应征得需方同意”“垫片 4.5 毫米 厚”等规定和要求，无法在企业物资采购部得到落实。 Ⅱ、对 E1007 换热器垫片检维修质量监督管理不到位。 《机动设备处职责》规定：机动设备处负责对检维修质量实施监督。机动设 备处没发现垫片存在的缺欠，对施工单位的检维修质量监督管理不到位。 ③大连石化公司生产新区提出的垫片的技术要求不全面、垫片验收管理不到 位。 Ⅰ、技术要求不全面。在向物资供应部门提出 ERP 选码要求时，提出了内 外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。 Ⅱ、生产新区对 E1007D 管箱法兰垫片验收工作不到位。 生产新区参与进场材料设备的交接验收。在 E1007D 换热器垫片进场后，生 产新区没发现垫片存在的缺欠，验收工作不到位。 （2）施工单位大庆石化建设公司 施工单位大庆石化建设公司材料员对材料库房没有严格值守；没有做好易损 伤垫片的防护工作；在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。 在垫片安装过程中，作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证， 就进行施工，造成北方石化机械配件厂垫片被安装。 施工单位大庆石化建设公司管理不到位，垫片更换环节把关不严、没有严格 履行安装前检查验收程序。 （3）监理单位大连七星监理公司 大连七星监理公司监理人员未确认垫片合格证内容是否与 E1007D 管箱垫 片情况一致，违背《建设工程监理规范》第 5.4.6 条“对未经监理人员验收或验 收不合格的工程材料构配件设备监理人员应拒绝签认并应签发监理工程师通知 单书面通知承包单位限期将不合格的工程材料构配件设备撤出现场”的规定，也 不符合大连七星监理公司与大连石化公司签订的《建设工程监理合同》第 7 条 “监理人检验工程材料和施工质量。对不符和设计要求和合同约定及国家标准的
材料、构配件、设备有权通知被监理单位停止使用”，导致未经报验的垫片进入施工环节。（4）某机械配件厂某机械配件厂对E1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了3到4次拼接点焊，没有证据表明其征得大连石化公司同意，不符合《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T19675.2-2005）规定的“外径超过1米的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意”的要求。二、事故应急处置事故发生后，生产新区常减压蒸馏联合装置紧急停工，大连石化公司消防支队接到报警后，第一时间赶到现场，对着火及周边设备进行灭火和冷却。随后，大连市消防局的消防车也赶到事故现场。16时40分左右，现场火势得到控制。19时57分火焰全部熄灭。图1事故现场扑救情况
5 材料、构配件、设备有权通知被监理单位停止使用”，导致未经报验的垫片进入 施工环节。 （4）某机械配件厂 某机械配件厂对 E1007D 换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了 3 到 4 次拼 接点焊，没有证据表明其征得大连石化公司同意，不符合《管法兰用金属冲齿板 柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.2-2005 ）规定的“外径超过 1 米的 垫片生产，如需拼接，应征得需方同意”的要求。 二、事故应急处置 事故发生后，生产新区常减压蒸馏联合装置紧急停工，大连石化公司消防支 队接到报警后，第一时间赶到现场，对着火及周边设备进行灭火和冷却。随后， 大连市消防局的消防车也赶到事故现场。16 时 40 分左右，现场火势得到控制。 19 时 57 分火焰全部熄灭。 图 1 事故现场扑救情况
三、反思与建议针对大连石化此次发生的事故中暴露出的问题，各企业应从以下几个方面吸取经验教训：（一）变更管理企业应加强变更管理，进行变更管理的全面培训教育，严格控制和跟踪变更管理的各个过程。（二）检维修管理企业应全面加强检维修管理，完善检维修全过程的管理制度和规范，并实施严格的监督检查。（三）机械完整性管理企业应建立书面的机械完整性管理制度，确保工艺设备的制造、安装、操作和维护维修符合设计意图，并满足设计规格的要求。特别是应加强设备设施的密封管理，提高密封技术要求，完善计划、采购、入库、施工、验收的管理标准，杜绝密封失效发生生产安全事故。（四）物资采购管理企业应建立完整有效的物资采购和验收管理规定：对非计划采购进行全面核查，完善非计划采购的管理制度和相关标准，杜绝非计划采购的管理漏洞。（五）承包商管理企业应加强对施工单位和工程监理单位的管理。加强施工单位作业标准的核实、检查，加强施工单位损坏（毁）材料的管理，对施工单位的抢（检）修等使用的工具、材料、配件、工艺、作业过程实施严格的监督检查，杜绝因施工质量问题引发生产安全事故。加强监理单位对施工全过程的监督管理，加强对监理单位在施工队伍、施工工具、采用材料、施工作业过程的跟踪，及时发现问题，及时纠正。6
6 三、反思与建议 针对大连石化此次发生的事故中暴露出的问题，各企业应从以下几个方面吸 取经验教训： （一）变更管理 企业应加强变更管理，进行变更管理的全面培训教育，严格控制和跟踪变更 管理的各个过程。 （二）检维修管理 企业应全面加强检维修管理，完善检维修全过程的管理制度和规范，并实施 严格的监督检查。 （三）机械完整性管理 企业应建立书面的机械完整性管理制度，确保工艺设备的制造、安装、操作 和维护维修符合设计意图，并满足设计规格的要求。特别是应加强设备设施的密 封管理，提高密封技术要求，完善计划、采购、入库、施工、验收的管理标准， 杜绝密封失效发生生产安全事故。 （四）物资采购管理 企业应建立完整有效的物资采购和验收管理规定；对非计划采购进行全面核 查，完善非计划采购的管理制度和相关标准，杜绝非计划采购的管理漏洞。 （五）承包商管理 企业应加强对施工单位和工程监理单位的管理。加强施工单位作业标准的核 实、检查，加强施工单位损坏（毁）材料的管理，对施工单位的抢（检）修等使 用的工具、材料、配件、工艺、作业过程实施严格的监督检查，杜绝因施工质量 问题引发生产安全事故。加强监理单位对施工全过程的监督管理，加强对监理单 位在施工队伍、施工工具、采用材料、施工作业过程的跟踪，及时发现问题，及 时纠正