典型事故十一：齐鲁石化承包商9.15物体打击事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2010年9月15日，山东齐鲁石化建设有限公司（简称齐鲁建设公司）在齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管箱整体飞出，造成5人死亡、1人受伤。2、事故原因（1）直接原因①出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。②施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中止在作业的施工人员。（2）间接原因①人员技术素质差。承包商施工人员缺之质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。②技术交底不到位。生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。③作业过程施工质量监管不到位。施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认，就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。（二）事故发生时间序列日期时间描述齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置循环气冷却器经检修后，2010年
典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2010 年 9 月 15 日，山东齐鲁石化建设有限公司（简称齐鲁建设公司）在齐 鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管 箱整体飞出，造成 5 人死亡、1 人受伤。 2、事故原因 （1）直接原因 ①出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。 ②施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰 进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中正在作业的施工人 员。 （2）间接原因 ①人员技术素质差。 承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。 ②技术交底不到位。 生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生 的风险认识不足，技术交底深度不够。 ③作业过程施工质量监管不到位。 施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认， 就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态， 现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。 （二）事故发生时间序列 日期 时间 描述 2010 年 齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置循环气冷却器经检修后
8月23日运至高密度聚乙烯装置现场，因水压试验过程中的残余水导致锈蚀，需进行喷砂除锈并且充氮保护齐鲁建设公司梁某等6名员工对进出口管箱复位，加装封头9月15日17:50盲板。冷却器进出口管箱及盲板复位完毕，齐鲁建设公司现场施工9月15日20:10人员通知可以充氮保护。开始对冷却器充氮气保护。9月15日9月15日车间操作工张某到现场配合充氮气。充压开始后发现冷却器南端法兰泄漏，此时压力指示0.5MPa左右，张某随即关闭了充氮阀门，齐鲁建设公司施工人员对9月15日泄漏法兰进行紧固。在南端法兰消漏完成后，杨某等4人开始对北端管箱出口管盲法兰进行紧固。挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出滚落25.73米，击中正在施9月15日123:27工的作业人员，导致2人当场死亡，3人送医院抢救无效死亡，1人受伤。（三）事故损失情况事故造成5人死亡，1人受伤。泄漏位置
8 月 23 日 运至高密度聚乙烯装置现场，因水压试验过程中的残余水导 致锈蚀，需进行喷砂除锈并且充氮保护。 9 月 15 日 17:50 齐鲁建设公司梁某等 6 名员工对进出口管箱复位，加装封头 盲板。 9 月 15 日 20:10 冷却器进出口管箱及盲板复位完毕，齐鲁建设公司现场施工 人员通知可以充氮保护。 9 月 15 日 开始对冷却器充氮气保护。 9 月 15 日 车间操作工张某到现场配合充氮气。 9 月 15 日 充压开始后发现冷却器南端法兰泄漏，此时压力指示0.5MPa 左右，张某随即关闭了充氮阀门，齐鲁建设公司施工人员对 泄漏法兰进行紧固。在南端法兰消漏完成后，杨某等 4 人开 始对北端管箱出口管盲法兰进行紧固。 9 月 15 日 23:27 挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出滚落 25.73 米，击中正在施 工的作业人员，导致 2 人当场死亡，3 人送医院抢救无效死 亡，1 人受伤。 （三）事故损失情况 事故造成 5 人死亡，1 人受伤。 泄漏位置
图1管箱盲法兰泄漏位置10.5m12.3m2.73m十飞出的管箱E1301BE1301AE1301C12m工具箱水池图2事故管箱弹出轨迹示意图二、反思与建议（一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全预防措施，择机进行技术更新。（二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监管。各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全控制，提出明确的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。（三）优化生产组织，合理安排施工时间。在非生产急需的情况下，禁止安排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。节日期间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。在进行换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。在进行仪表、机泵维修等五至六类一般作业时，管辖基层单位的项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。（四）完善事故隐患排查治理机制，建立定期报告、例会制度：现场隐患公告、提示制度；项目负责人及过程监控制度；封闭及后评估管理等隐患管理制度，分工负责，责任到人，消除隐患，保证安全
图 1 管箱盲法兰泄漏位置 图 2 事故管箱弹出轨迹示意图 二、反思与建议 （一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将 该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全 预防措施，择机进行技术更新。 （二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监 管。各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全控制，提出明确 的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。 （三）优化生产组织，合理安排施工时间。在非生产急需的情况下，禁止安 排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。节日期 间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。在进行 换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人 和监护人，必须在作业现场进行全程监控。在进行仪表、机泵维修等五至六类一 般作业时，管辖基层单位的项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。 （四）完善事故隐患排查治理机制，建立定期报告、例会制度；现场隐患公 告、提示制度；项目负责人及过程监控制度；封闭及后评估管理等隐患管理制度， 分工负责，责任到人，消除隐患，保证安全