《口腔颌面部解剖学》复习思考题及口腔颌面外科病例分析Review questions and case analysis第四章第一节骨第六章颅部局部解剖一、复习思考题Reviewquestions1.试述脑颅和面颅各骨的名称。2何谓翼点?并说明其临床意义。3.试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。4.茎突有何临床意义？5.从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。7.简述题下颌关节窝的境界和组成。8.描述题下窝及翼聘窝的解剖境界和交通。9.简述眶下管的走行及其临床意义。10.试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。11.何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。12.试述下颌骨的薄弱部位。13.简述翼聘管的构成、交通及聘大孔的位置。14.简述颤骨的主要解剖形态。二、病例分析Caseanalysis1.一男性患者，37岁，因车祸送来急救。检查发现：双侧眶周围皮下淤血，形成“熊猫眼”，鼻腔内流淡粉红色液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何出现上述症状？分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为膜神经纤维和筛前动脉通过。该患者有外伤史且受力点在额眶部，导致前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及异腔顶粘膜，出现了脑脊液鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，同时，外力使眶板骨折出现球结膜下出血和眼脸皮下淤血，故表现为双眼眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。2．患者女性，27岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳孔不等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的原因。分析：此为题骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、蝶、顶，题骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此时患者出现意识障碍，随后完全清醒或意识障碍好转，但不久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次出现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑叶使其内侧面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而出现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消失，对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。3.一学生，男，22岁，因球砸伤面左侧部，患惠者张口受限约lcm左右，左勤面部肿胀，皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X线提示颤弓“M”型骨折，如何解释该患者症状和体征？
《口腔颌面部解剖学》复习思考题及 口腔颌面外科病例分析 Review questions and case analysis 第 四 章 第一节 骨 第六章 颅部局部解剖 一、复习思考题 Review questions 1．试述脑颅和面颅各骨的名称。 2．何谓翼点?并说明其临床意义。 3．试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。 4．茎突有何临床意义? 5．从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。 6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。 7．简述颞下颌关节窝的境界和组成。 8．描述颞下窝及翼腭窝的解剖境界和交通。 9．简述眶下管的走行及其临床意义。 10．试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。 11．何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。 12．试述下颌骨的薄弱部位。 13．简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。 14．简述颧骨的主要解剖形态。 二、病例分析 Case analysis 1．一男性患者，37 岁，因车祸送来急救。检查发现：双侧眶周围皮下淤血，形成“熊猫 眼”，鼻腔内流淡粉红色液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何出现上述症状? 分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶 顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为嗅神经纤维和筛前动脉通过。该患者有外伤史且 受力点在额眶部，导致颅前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及鼻腔顶粘膜，出现了脑脊液 鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，同时，外力使眶板骨折出现球结膜下出血和眼睑皮下淤血， 故表现为双眼眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。 2．患者女性，27 岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右颞 部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳 孔不等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的原因。 分析：此为颞骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、 蝶、顶，颞骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此 时患者出现意识障碍，随后完全清醒或意识障碍好转，但不久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉 和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次出现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑颞叶使其内侧 面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而出现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消失， 对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。 3．一学生，男，22 岁，因球砸伤面左侧部，患者张口受限约 lcm 左右，左颧面部肿胀， 皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X 线提示颧弓“M”型骨折，如何解释该患者症 状和体征?
分析：这是一个典型的单纯颤骨折的病例。颜亏和徽骨是面部比较突出的部分，常因受外力直接打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颜骨骨折。颤弓是由颤骨题突和题骨颧突连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张口受限，甚至不能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而不易觉察，只有靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折（“M”型）和双线骨折。4.患者女性，35岁，肥胖体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉口外法注射。术者在鼻翼外侧lcm处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入，始终未及眶下孔，经反复调整位置后，突然感阻力消失，然病人感眼球刺痛，随即拔出针头。请问术者操作是否正确，如何解释患者反应？分析：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1.0cm处，用手指扪及眶下缘最低点有一凹陷用力压迫该处，可有明显痛觉此即眶下神经出眶下孔处。眶下孔进入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管长约1.5cm，故临床进针应朝向上、外、后，同时应注意针尖角度，角度过小时针尖指向偏上，容易越过眶下缘而刺伤眼球，此种情况尤其在肥胖型病人中多见。5.一女性患者，18岁，因下颌高度不足、面部不对称而求治。询问病史，幼儿时期曾有右侧中耳炎反复发作史近5年。检查：上下颌比例失调，面下1/3过短，呈“鸟嘴样”畸形，口内咬合关系异常，牙列拥挤，X线测量右下颌过短，试从解部学角度分析此临床体征。分析：在解剖结构上，中耳与下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处，只有很薄软组织隔开，当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节；而状突是下颌骨生长的一个重要中心，在头颅骨中是最后停止生长活动的。从胚胎12周开始生长到1820岁左右软骨才钙化，状突的生长使下颌向前向下生长，面部的深度及高度得以增长。该患者由于在生长期状突因炎症而破坏了生发中心，导致右下颌停止生长出现面部发育障碍，咬合关系紊乱。6.患者男性，45岁，左上颌第一磨牙残冠根尖周反复发炎，要求拔除。术者在仔细检查、摄片后，局部麻醉下行分根挺拔，不料，在颊侧远中根上挺取根时突感落空感，随即牙槽窝内空虚，携鼻时漏气。试从解剖学角度分析可能的原因及今后应注意的事项。分析：上颌前磨牙及上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，有时根尖与上颌窦粘膜紧密相连，其间无骨板间隔，其中尤以上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，在慢性根尖感染时，根周骨质破坏致根尖部牙周膜与上颌窦底粘膜可发生粘连，因此，去除断根时，容易进入上颌窦造成上颌窦瘘，这一解特点，应引起高度重视
分析：这是一个典型的单纯颧弓骨折的病例。颧弓和颧骨是面部比较突出的部分，常因受 外力直接打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颧骨骨折。颧弓是由颧骨颞突和颞骨颧突 连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫颞肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张 口受限，甚至不能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而不易觉 察，只有靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折(“M”型)和双线骨折。 4．患者女性，35 岁，肥胖体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉 口外法注射。术者在鼻翼外侧 lcm 处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入，始终未及眶下孔， 经反复调整位置后，突然感阻力消失，然病人感眼球刺痛，随即拔出针头。请问术者操作是 否正确，如何解释患者反应? 分析：眶下孔位于眶下缘中点下方 0.5～1.0cm 处，用手指扪及眶下缘最低点有一凹陷， 用力压迫该处，可有明显痛觉此即眶下神经出眶下孔处。眶下孔进入眶下管，朝向上、外、 后走行，眶下管长约 1.5cm，故临床进针应朝向上、外、后，同时应注意针尖角度，角度过 小时针尖指向偏上，容易越过眶下缘而刺伤眼球，此种情况尤其在肥胖型病人中多见。 5．一女性患者，18 岁，因下颌高度不足、面部不对称而求治。询问病史，幼儿时期曾有 右侧中耳炎反复发作史近 5 年。检查：上下颌比例失调，面下 1/3 过短，呈“鸟嘴样”畸形， 口内咬合关系异常，牙列拥挤，X 线测量右下颌过短，试从解剖学角度分析此临床体征。 分析：在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处，只有很薄软组织隔 开，当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节；而髁状突是下颌骨生长的一个重要中心， 在头颅骨中是最后停止生长活动的。从胚胎 12 周开始生长到 18～20 岁左右软骨才钙化，髁 状突的生长使下颌向前向下生长，面部的深度及高度得以增长。该患者由于在生长期髁状突 因炎症而破坏了生发中心，导致右下颌停止生长出现面部发育障碍，咬合关系紊乱。 6．患者男性，45 岁，左上颌第一磨牙残冠根尖周反复发炎，要求拔除。术者在仔细检查、 摄片后，局部麻醉下行分根挺拔，不料，在颊侧远中根上挺取根时突感落空感，随即牙槽窝 内空虚，擤鼻时漏气。试从解剖学角度分析可能的原因及今后应注意的事项。 分析：上颌前磨牙及上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，有时根尖与上颌窦粘膜紧密相连， 其间无骨板间隔，其中尤以上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，在慢性根尖感染时，根周 骨质破坏致根尖部牙周膜与上颌窦底粘膜可发生粘连，因此，去除断根时，容易进入上颌窦， 造成上颌窦瘘，这一解剖特点，应引起高度重视
第四章第二节下颌关节一、复习思考题Reviewquestions1.从解剖学观点叙述造成开口困难可能的原因。2．题下颌关节主要的解部生理学特点是什么？3.从解剖生理学方面分析为何全身关节中题下颌关节发生脱位和半脱位的发病率最高？4.试分析为什么人类下颌关节出现明显的滑动运动。5.试分析题下颌关节运动受哪些因素制约。二、病例分析Caseanalysis1.一青年男性患者，因完全不能开口已7～8年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史。唯在一岁左右感冒咳嗽高热后右侧耳痛，流脓液，现耳部已恢复正常。检查惠者全身一般状况良好。牙颌面部呈小下颌畸形，颊部明显后缩，并向右侧偏。面部右侧稍丰满，左侧呈扁平状，完全不能开口。X线片见右侧关节腔消失，突和关节窝融合为致密团块呈骨球状。两侧下颌角前切迹明显凹陷，左侧关节X线影像基本正常。诊断为右侧题下颌关节强直。试问，从病史所述的一岁左右右耳痛流脓与下颌关节强直发病有无关系？如果有，从解剖上如何解释？从解剖上怎样解释小下颌畸形及两侧面部不对称。分析：引起题下颌关节强直常见病因有二：①外伤，②化脓性感染。此患者在婴幼儿期间有化脓性中耳炎病史，此时岩鼓裂、鼓鳞裂尚未完全骨化封闭，当中耳有化脓性感染时，脓液可扩散到关节窝引起化脓性关节炎。突是下颌骨生长发育中心之一，因化脓性感染破坏了突生长中心，因此不能正常生长发育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育不对称。2.一中年女性患者，因左侧题下颌关节响5～6年来就诊。询问病史：既往无全身疾病。颌面部无外伤史，也无全身关节病史。唯睡眠不好，白天常打哈欠，喜欢吃硬食物，如咬小核桃、榛子之类的坚果。左侧题下颌关节区不痛。检查患者全身一般情况良好。牙颌面发育基本正常。开口5.0cm，开口型偏斜呈“.↓”。开口时下颌先向左侧偏，并可闻明显弹响声，然后下颌复原至正中继续开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛(-)。右侧关节未异常所见。牙合关系基本正常。线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试问，开口运动是否过大，开口型为什么偏斜，从解部上怎样解释开口型异常。分析：一般自然开口度在3.7～4.0cm，而此患者开口度达5.0cm。开口度过大，可能关节结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠，经常使下颌到最大开口度而把韧带拉松，经常吃硬坚果类食物，也易损伤关节韧带。因为关节结构松弛，使盘一突复合体松弛关节盘前移。开口运动时，关节盘和突运动不协调，开口初时突的横嘴挤压关节盘后带后缘，而产生开口初弹响，因此开口初时下颌偏向左侧，弹响声过后，盘一突复合体关系又复正常，故开口型又复正常，因此出现“，！”开口型。3.一中年男性，因开口受限3～4年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史，有夜磨牙史。3年前有左侧题下颌关节弹响疼痛史，后弹响消失，逐渐开口受限。检查患者全身一般情况良好，牙颌面部基本正常，开口2cm，开口型“一！”，右侧突有滑动运动，左侧突有动度但无滑动运动。两侧关节区压痛(-)，弹响(-)，抬关系基本正常。X线片见左侧题下颌额关节腔变窄，突皮骨质边缘消失，表面不整齐，有较多的骨质破坏。关节镜见左侧关节上腔有瘢痕条索粘连。右侧关节(-)。试问从解剖因素如何解释
第 四 章 第二节 颞下颌关节 一、复习思考题 Review questions 1．从解剖学观点叙述造成开口困难可能的原因。 2．颞下颌关节主要的解剖生理学特点是什么? 3．从解剖生理学方面分析为何全身关节中颞下颌关节发生脱位和半脱位的发病率最高? 4．试分析为什么人类颞下颌关节出现明显的滑动运动。 5．试分析颞下颌关节运动受哪些因素制约。 二、病例分析 Case analysis 1．一青年男性患者，因完全不能开口已 7～8 年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌 面部无外伤史，无全身关节病史。唯在一岁左右感冒咳嗽高热后右侧耳痛，流脓液，现耳部 已恢复正常。检查患者全身一般状况良好。牙颌面部呈小下颌畸形，颏部明显后缩，并向右 侧偏。面部右侧稍丰满，左侧呈扁平状，完全不能开口。X 线片见右侧关节腔消失，髁突和 关节窝融合为致密团块呈骨球状。两侧下颌角前切迹明显凹陷，左侧关节 X 线影像基本正 常。诊断为右侧颞下颌关节强直。试问，从病史所述的一岁左右右耳痛流脓与颞下颌关节强 直发病有无关系?如果有，从解剖上如何解释?从解剖上怎样解释小下颌畸形及两侧面部不对 称。 分析：引起颞下颌关节强直常见病因有二：①外伤，②化脓性感染。此患者在婴幼儿期间 有化脓性中耳炎病史，此时岩鼓裂、鼓鳞裂尚未完全骨化封闭，当中耳有化脓性感染时，脓 液可扩散到关节窝引起化脓性关节炎。 髁突是下颌骨生长发育中心之一，因化脓性感染破坏了髁突生长中心，因此不能正常生长发 育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育不对称。 2．一中年女性患者，因左侧颞下颌关节响 5～6 年来就诊。询问病史：既往无全身疾病。颌 面部无外伤史，也无全身关节病史。唯睡眠不好，白天常打哈欠，喜欢吃硬食物，如咬小核 桃、榛子之类的坚果。左侧颞下颌关节区不痛。检查患者全身一般情况良好。牙颌面发育基 本正常。开口 5.0cm，开口型偏斜呈“-↓”。开口时下颌先向左侧偏，并可闻明显弹响声， 然后下颌复原至正中继续开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛(-)。右侧关节未异常所 见。牙合关系基本正常。X 线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试问，开口 运动是否过大，开口型为什么偏斜，从解剖上怎样解释开口型异常。 分析：一般自然开口度在 3.7～4.0cm，而此患者开口度达 5.0cm。开口度过大，可能关节 结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠，经常使下颌到最 大开口度而把韧带拉松，经常吃硬坚果类食物，也易损伤关节韧带。 因为关节结构松弛，使盘—髁突复合体松弛关节盘前移。开口运动时，关节盘和髁突运动 不协调，开口初时髁突的横嵴挤压关节盘后带后缘，而产生开口初弹响，因此开口初时下颌 偏向左侧，弹响声过后，盘一髁突复合体关系又复正常，故开口型又复正常，因此出现“- ↓”开口型。 3．一中年男性，因开口受限 3～4 年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤 史，无全身关节病史，有夜磨牙史。3 年前有左侧颞下颌关节弹响疼痛史，后弹响消失，逐 渐开口受限。检查患者全身一般情况良好，牙颌面部基本正常，开口 2cm，开口型“＼↓”， 右侧髁突有滑动运动，左侧髁突有动度但无滑动运动。两侧关节区压痛(-)，弹响(-)，抬关系 基本正常。X 线片见左侧颞下颌关节腔变窄，髁突皮骨质边缘消失，表面不整齐，有较多的 骨质破坏。关节镜见左侧关节上腔有瘢痕条索粘连。右侧关节(-)。试问从解剖因素如何解释
开口受限，开口型“\！”偏向左侧，左侧突无滑动。分析：依病史可知此患者曾有题下颌关节紊乱病，关节盘移位等病史，现关节镜证实，左侧突和关节窝之间有瘢痕条索，因此影响左侧突运动。由于是条索，未广泛粘连所以突有转动。但不能作滑动运动。而右侧突正常可以作滑动运动。所以开口时右侧滑动左侧转动，开口型呈“”，下颌偏向左侧。由于左侧突无滑动运动，不能作大开口运动，虽然右侧关节正常，但是因题下颌关节是左右联动关节，一侧开口受限，就影响整个下颌正常开口运动
开口受限，开口型“＼↓”偏向左侧，左侧髁突无滑动。 分析：依病史可知此患者曾有颞下颌关节紊乱病，关节盘移位等病史，现关节镜证实，左 侧髁突和关节窝之间有瘢痕条索，因此影响左侧髁突运动。由于是条索，未广泛粘连所以髁 突有转动。但不能作滑动运动。而右侧髁突正常可以作滑动运动。所以开口时右侧滑动左侧 转动，开口型呈“＼↓”，下颌偏向左侧。由于左侧髁突无滑动运动，不能作大开口运动， 虽然右侧关节正常，但是因颞下颌关节是左右联动关节，一侧开口受限，就影响整个下颌正 常开口运动
第四章第三节肌一、复习思考题Reviewquestions1.表情肌的特点是什么？2.简述表情肌的分群及作用。3.简述运动下颌骨的肌肉名称、起止点、功能及神经支配。4.简述聘咽部肌的组成及作用。二、病例分析Caseanalysis1.一位20岁的男性患者，左侧磨牙后区胀痛不适3天，咀嚼吞咽时加重，偶向左侧耳题部放射，且出现张口受限现象。查体：可见左侧磨牙后区软组织及牙龈红肿，左下颌第三磨牙近中阻生，轻压冠周软组织，可见脓性分泌物。实验室检查：血液中白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。X线检查：可见左下颌第三磨牙近中低位阻生，骨组织未见异常。请分析惠者张口受限的原因。分析：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，不难做出诊断，即“左下颌智齿冠周炎”。在冠周炎时，炎症可向周围软组织及间隙扩散，如磨牙后区、咬肌间隙、翼下颌间隙等，当炎症波及咀嚼肌而引起肌挛，尤其是升颌肌群挛(咬肌、肌、翼内肌)时，升降颌肌群的动态平衡受到破坏，因而导致张口受限。同样道理，当恶性肿瘤侵犯咀嚼肌引起升颌肌群挛时，亦会导致张口受限。2.一位30岁的女性患者，被石块击中颊部半小时，面部无开放性伤口，咬合关系错乱自觉呼吸困难。查体：可见双侧额孔区之间骨段有明显动度，X光片显示双侧下颌骨频孔区完全性骨折。请分析患者呼吸困难的原因。分析：患者为双侧额孔区骨折，两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位，致颊部后缩颊舌肌附着点后移导致舌后坠，阻塞呼吸道上口，故而引起呼吸困难。3。一位6岁男性患儿，出生后即发现聘部裂开，自聘垂至切牙孔完全裂开。患儿说话鼻音重，口齿不清，听力下降。试分析该患儿发生上述症状的解部学原因。分析：当正常人发音时，软聘肌肉收缩，其中后1／3部向咽后壁、咽侧壁靠拢，并与咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断，称为聘咽闭合。该患儿为一聘裂患者，硬、软聘裂开，口鼻相通，破坏了软聘五对肌肉的肌纤维在软聘中线交织成拱形的结构，即无法形成有效的聘咽闭合，导致鼻音重，口齿不清，同时因聘帆张肌和聘帆提肌附着异常，使咽鼓管活动障碍，影响中耳气流平衡，易于发生中耳炎。另外聘咽闭合功能障碍，易引起食物反流，也可形成中耳炎，导致听力障碍。4．一16个月的男婴因脖子偏斜由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧，面朝向左侧。追问病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。根据你所掌握的解剖学知识，试分析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。分析：胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用产钳助产，在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌，造成局部血肿。随着血肿的机化，使右侧胸锁乳突肌收缩变短并牵拉头部，从而导致患儿斜颈的上述症状
第 四 章 第三节 肌 一、复习思考题 Review questions 1．表情肌的特点是什么? 2．简述表情肌的分群及作用。 3．简述运动下颌骨的肌肉名称、起止点、功能及神经支配。 4．简述腭咽部肌的组成及作用。 二、病例分析 Case analysis 1．一位 20 岁的男性患者，左侧磨牙后区胀痛不适 3 天，咀嚼吞咽时加重，偶向左侧耳颞 部放射，且出现张口受限现象。查体：可见左侧磨牙后区软组织及牙龈红肿，左下颌第三磨 牙近中阻生，轻压冠周软组织，可见脓性分泌物。实验室检查：血液中白细胞总数及中性粒 细胞比例均明显增高。X 线检查：可见左下颌第三磨牙近中低位阻生，骨组织未见异常。请 分析患者张口受限的原因。 分析：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，不难做出诊断，即“左下颌智齿冠周炎”。 在冠周炎时，炎症可向周围软组织及间隙扩散，如磨牙后区、咬肌间隙、翼下颌间隙等，当 炎症波及咀嚼肌而引起肌痉挛，尤其是升颌肌群痉挛(咬肌、颞肌、翼内肌)时，升降颌肌群 的动态平衡受到破坏，因而导致张口受限。同样道理，当恶性肿瘤侵犯咀嚼肌引起升颌肌群 痉挛时，亦会导致张口受限。 2．一位 30 岁的女性患者，被石块击中颏部半小时，面部无开放性伤口，咬合关系错乱， 自觉呼吸困难。查体：可见双侧颏孔区之间骨段有明显动度，X 光片显示双侧下颌骨颏孔区 完全性骨折。请分析患者呼吸困难的原因。 分析：患者为双侧颏孔区骨折，两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折 段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位，致颏部后缩颏舌肌附着点后移导致舌后坠，阻塞呼 吸道上口，故而引起呼吸困难。 3。一位 6 岁男性患儿，出生后即发现腭部裂开，自腭垂至切牙孔完全裂开。患儿说话鼻 音重，口齿不清，听力下降。试分析该患儿发生上述症状的解剖学原因。 分析：当正常人发音时，软腭肌肉收缩，其中后 1／3 部向咽后壁、咽侧壁靠拢，并与咽 上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断，称为腭咽闭合。该患儿为一腭裂患 者，硬、软腭裂开，口鼻相通，破坏了软腭五对肌肉的肌纤维在软腭中线交织成拱形的结构， 即无法形成有效的腭咽闭合，导致鼻音重，口齿不清，同时因腭帆张肌和腭帆提肌附着异常， 使咽鼓管活动障碍，影响中耳气流平衡，易于发生中耳炎。另外腭咽闭合功能障碍，易引起 食物反流，也可形成中耳炎，导致听力障碍。 4．一 16 个月的男婴因脖子偏斜由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧，面朝向左 侧。追问病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。根据你所掌握的解剖学知识，试分 析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。 分析：胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用 产钳助产，在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌，造成局部血肿。随着血肿的机化，使右侧胸 锁乳突肌收缩变短并牵拉头部，从而导致患儿斜颈的上述症状
第四章第四节睡液腺一、复习思考题Reviewquestions1.试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。2.腮腺鞘有何特点?其临床意义是什么？3.说明舌下腺导管的组成。4.画简图说明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、舌神经的位置关系。二、病例分析Caseanalysis1.一位30岁的男性患者，因右侧下颌下区进食时反复肿胀半年余而就诊。检查：可见右侧下颌下腺肿大变硬，挤压腺体其导管口有性物流出：右侧口底下颌下腺导管中份可触及绿豆大小硬结：下颌横断抬片示右侧下颌下腺导管内有一约5mm×3mm之椭圆形高密度影。临床诊断为：右侧下颌下腺涎石并发炎症。请从解部学角度，分析该患者所出现上述症状的原因并说明为何下颌下腺易发生涎石病。分析：患者进食刺激腺体分泌睡液，当导管结石形成后，使睡液正常排出受阻，腺体内压增大，产生腺体肿胀不适，久之导致腺体慢性炎症及纤维化，故临床检查时出现腺体增大变硬，挤压腺体有性物自导管排出。下颌下腺易发生涎石病的原因主要有两个方面：从解部学角度来讲，下颌下腺导管长且自后下向前上走行，全程较曲折，睡液易淤滞，排出缓慢易形成涎石：同时，其导管开口粗大，异物容易进入导管而诱发结石；从生理角度来讲，下颌下腺为混合性腺体，睡液中钙含量远较腮腺分泌液高，也是结石形成的原因之一。2.一位45岁的男性患者，左侧口底硬性肿块一年、左侧舌麻木不适2个月而就诊。查体：可及左侧口底3cm×2cm大小肿物，质地坚硬，表面结节状，活动度差，有触痛，经活组织病理检查确诊为左舌下腺腺样囊性癌。请分析患者产生左侧舌麻木的原因。分析：腺样囊性癌易沿神经扩散，此患者病变发生于左侧舌下腺，从解剖学方面分析，舌下腺的内侧为颊舌肌，二者之间有舌神经及下颌下腺导管穿行，故舌下腺的恶性肿瘤易侵犯舌神经而出现患侧舌体麻木的临床症状。3.一女性患者，65岁，右侧完全性面瘫半个月，临床检查见右咽侧壁隆起，触之质硬，不活动，CT检查示右侧腮腺深叶占位性病变，界限不清，并向咽侧壁突出，临床诊断为右腮腺深叶恶性肿瘤。请分析患者右咽侧壁隆起及右侧面瘫的原因。分析：腮腺深叶的尖端紧邻咽旁间隙，肿瘤发生于腮腺深叶，由于被覆于腮腺浅面的筋膜致密而腮腺内侧面的筋膜较薄弱，故藏于下颌后窝腮腺深叶的肿瘤可经此薄弱区突向咽旁间隙，在口内可见咽侧壁出现肿块；又由于面神经穿行于腮腺深、浅两叶之间，与腮腺关系密切，当发生于腮腺的恶性肿瘤侵犯面神经时，可导致其所支配的表情肌瘫痪，在临床检查时出现患侧面瘫的体征。4.一男性糖尿病患者，76岁，腹部外科手术后4天，突发左侧耳垂下方红肿，疼痛剧烈，并向耳题部放射，体温38.2℃，临床检查左腮腺区有可凹性水肿，无波动感。请从解剖学角度解释其临床现象并说明腮腺脓肿切开引流时的注意事项。分析：该患者的病史及症状符合左侧急性化脓性腮腺炎。腮腺表面覆盖着颈深筋膜浅层形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的浅层特别致密，故在临床检查时腮腺脓肿无波动感，可在腮腺区皮肤出现可凹性水肿。此外，由于腺体内压增大，产生刺激，导致疼痛剧烈，脓肿压迫耳题神经，疼痛可向耳题神经的分布区（题下颌关节区、外耳道、耳部）放射。鹏腺鞘同腺体结合紧密并深入腺体内部，将其分成多个小叶，化脓时形成许多独立的小脓腔，切开引流时应注意分开各个腺叶的脓腔，以利于引流彻底、通畅
第 四 章 第四节 唾液腺 一、复习思考题 Review questions 1．试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。 2．腮腺鞘有何特点?其临床意义是什么? 3．说明舌下腺导管的组成。 4．画简图说明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、 舌神经的位置关系。 二、病例分析 Case analysis 1．一位 30 岁的男性患者，因右侧下颌下区进食时反复肿胀半年余而就诊。检查：可见右侧 下颌下腺肿大变硬，挤压腺体其导管口有脓性物流出：右侧口底下颌下腺导管中份可触及绿 豆大小硬结；下颌横断抬片示右侧下颌下腺导管内有一约 5mm × 3mm 之椭圆形高密度影。 临床诊断为：右侧下颌下腺涎石并发炎症。请从解剖学角度，分析该患者所出现上述症状的 原因并说明为何下颌下腺易发生涎石病。 分析：患者进食刺激腺体分泌唾液，当导管结石形成后，使唾液正常排出受阻，腺体内压 增大，产生腺体肿胀不适，久之导致腺体慢性炎症及纤维化，故临床检查时出现腺体增大变 硬，挤压腺体有脓性物自导管排出。 下颌下腺易发生涎石病的原因主要有两个方面：从解剖学角度来讲，下颌下腺导管长且自 后下向前上走行，全程较曲折，唾液易淤滞，排出缓慢易形成涎石；同时，其导管开口粗大， 异物容易进入导管而诱发结石；从生理角度来讲，下颌下腺为混合性腺体，唾液中钙含量远 较腮腺分泌液高，也是结石形成的原因之一。 2．一位 45 岁的男性患者，左侧口底硬性肿块一年、左侧舌麻木不适 2 个月而就诊。查体： 可及左侧口底 3cm×2cm 大小肿物，质地坚硬，表面结节状，活动度差，有触痛，经活组织 病理检查确诊为左舌下腺腺样囊性癌。请分析患者产生左侧舌麻木的原因。 分析：腺样囊性癌易沿神经扩散，此患者病变发生于左侧舌下腺，从解剖学方面分析，舌 下腺的内侧为颏舌肌，二者之间有舌神经及下颌下腺导管穿行，故舌下腺的恶性肿瘤易侵犯 舌神经而出现患侧舌体麻木的临床症状。 3．一女性患者，65 岁，右侧完全性面瘫半个月，临床检查见右咽侧壁隆起，触之质硬，不 活动，CT 检查示右侧腮腺深叶占位性病变，界限不清，并向咽侧壁突出，临床诊断为右腮 腺深叶恶性肿瘤。请分析患者右咽侧壁隆起及右侧面瘫的原因。 分析：腮腺深叶的尖端紧邻咽旁间隙，肿瘤发生于腮腺深叶，由于被覆于腮腺浅面的筋膜 致密而腮腺内侧面的筋膜较薄弱，故藏于下颌后窝腮腺深叶的肿瘤可经此薄弱区突向咽旁间 隙，在口内可见咽侧壁出现肿块；又由于面神经穿行于腮腺深、浅两叶之间，与腮腺关系密 切，当发生于腮腺的恶性肿瘤侵犯面神经时，可导致其所支配的表情肌瘫痪，在临床检查时 出现患侧面瘫的体征。 4．一男性糖尿病患者，76 岁，腹部外科手术后 4 天，突发左侧耳垂下方红肿，疼痛剧烈， 并向耳颞部放射，体温 38.2℃，临床检查左腮腺区有可凹性水肿，无波动感。请从解剖学角 度解释其临床现象并说明腮腺脓肿切开引流时的注意事项。 分析：该患者的病史及症状符合左侧急性化脓性腮腺炎。腮腺表面覆盖着颈深筋膜浅层 形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的浅层特别致密，故在临床检查时腮腺脓肿无波动 感，可在腮腺区皮肤出现可凹性水肿。此外，由于腺体内压增大，产生刺激，导致疼痛剧烈， 脓肿压迫耳颞神经，疼痛可向耳颞神经的分布区(颞下颌关节区、外耳道、耳颞部)放射。 腮 腺鞘同腺体结合紧密并深入腺体内部，将其分成多个小叶，化脓时形成许多独立的小脓腔， 切开引流时应注意分开各个腺叶的脓腔，以利于引流彻底、通畅
第四章第五节血管一、复习思考题Reviewquestions1.描述颈外动脉的行程及主要分支。2．描述题浅动脉的行程、主要分支及分布。3.简述上颌动脉的行径及分段。简述面动脉的行径及主要分支。4.15.描述舌动脉的行径及分布。6.描述上颌动脉翼肌段的行径及分布。7.描述上颌动脉下颌段的行径及主要分支分布。8.简述上颌动脉翼聘段的行径及主要分支。简述上牙槽后动脉的行径及分支分布。9.10.描述下牙槽动脉的行径及分布。11.描述上牙槽前、中动脉的行径及分布。12.说明聘降动脉的行径及分布。13.简述面静脉的行程及收纳静脉血的范围。14.简述面静脉的交通情况及临床意义。15.描述下颌后静脉的行程及收纳静脉血的范围，16描述翼丛的位置及交通。17.简述颈外静脉的走行及收纳静脉血的范围。18.颅内外静脉是如何沟通的？19.简述颈内静脉的行程及收纳范围。二、病例分析Caseanalysis1．某女青年，鼻旁生一绿豆大小的疗肿，因嫌其影响美观，自行对肿进行挤压。5日后出现头痛、双眼周围肿胀，眼球外突，呼吸急促而入院，经抗炎和对症处理，无效而死亡，试分析其死亡原因。分析：此处静脉血回流通过面静脉，该处（特别是鼻根部与口角连线的区内，称面部危险三角区）脓血栓由于唇部肌肉的活动有可能进入面静脉，该静脉有时缺少静脉瓣（特别是口角连线的上方静脉瓣的出现率少）。如处理不当（局部挤压、搔刮等），脓栓可经眼下静脉、面深静脉和翼丛逆行向颅内播散，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎而出现上述症状，严重的可导致死亡。2．某男，因车祸致颜面、颈、咽部出血，在受伤现场，局部压迫创口无法止血，请根据所学解剖知识，提出暂时止血的措施。分析：压迫伤口止血无效，可指压损伤动脉的近心端，达到暂时止血的目的。为了确保该方法可靠、有效，需满足以下条件：易及该动脉搏动：被压迫部位的基底有骨支撑。口腔颜面部可通过压迫以下三条知名动脉达到暂时止血的目的：指压耳屏前方，可止住由题浅动脉供应区域创口的出血：指压咬肌前下角处，可止住面动脉供应区的创口出血：在紧急状况下用拇指压迫患侧的胸锁乳突肌前缘的颈总动脉，可暂时止住口咽部的严重出血（由于此法可引起心搏骤停等严重并发症，一般不用）。3.某男，因锅炉爆炸，致使一约4cm长的管状金属物从右侧颈部穿入，滞留于软组织内，并部分进入气管。术中取出异物时，突然出现泉涌状大出血，即行右侧颈外动脉结扎术，无效。经查，颈内静脉不充盈，遂在颈上部、胸锁乳突肌深面对出血部位进行缝合结扎将血止住，送回病房观察。但患者一直没有苏醒，后出现双侧瞳孔不等大，对光反射消失，并于术
第 四 章 第五节 血 管 一、复习思考题 Review questions 1．描述颈外动脉的行程及主要分支。 2．描述颞浅动脉的行程、主要分支及分布。 3．简述上颌动脉的行径及分段。 4．简述面动脉的行径及主要分支。 5．描述舌动脉的行径及分布。 6．描述上颌动脉翼肌段的行径及分布。 7．描述上颌动脉下颌段的行径及主要分支分布。 8．简述上颌动脉翼腭段的行径及主要分支。 9．简述上牙槽后动脉的行径及分支分布。 10．描述下牙槽动脉的行径及分布。 11．描述上牙槽前、中动脉的行径及分布。 12．说明腭降动脉的行径及分布。 13．简述面静脉的行程及收纳静脉血的范围。 14．简述面静脉的交通情况及临床意义。 15．描述下颌后静脉的行程及收纳静脉血的范围。 16．描述翼丛的位置及交通。 17．简述颈外静脉的走行及收纳静脉血的范围。 18．颅内外静脉是如何沟通的? 19．简述颈内静脉的行程及收纳范围。 二、病例分析 Case analysis 1．某女青年，鼻旁生一绿豆大小的疖肿，因嫌其影响美观，自行对疖肿进行挤压。5 日 后出现头痛、双眼周围肿胀，眼球外突，呼吸急促而入院，经抗炎和对症处理，无效而死亡， 试分析其死亡原因。 分析：此处静脉血回流通过面静脉，该处(特别是鼻根部与口角连线的区内，称面部危险 三角区)脓血栓由于唇部肌肉的活动有可能进入面静脉，该静脉有时缺少静脉瓣(特别是口角 连线的上方静脉瓣的出现率少)。如处理不当(局部挤压、搔刮等)，脓栓可经眼下静脉、面深 静脉和翼丛逆行向颅内播散，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎而出现上述症状，严重的可导 致死亡。 2．某男，因车祸致颜面、颈、咽部出血，在受伤现场，局部压迫创口无法止血，请根据 所学解剖知识，提出暂时止血的措施。 分析：压迫伤口止血无效，可指压损伤动脉的近心端，达到暂时止血的目的。为了确保该 方法可靠、有效，需满足以下条件：易扪及该动脉搏动；被压迫部位的基底有骨支撑。口腔 颜面部可通过压迫以下三条知名动脉达到暂时止血的目的：指压耳屏前方，可止住由颞浅动 脉供应区域创口的出血；指压咬肌前下角处，可止住面动脉供应区的创口出血；在紧急状况 下用拇指压迫患侧的胸锁乳突肌前缘的颈总动脉，可暂时止住口咽部的严重出血(由于此法 可引起心搏骤停等严重并发症，一般不用)。 3．某男，因锅炉爆炸，致使一约 4cm 长的管状金属物从右侧颈部穿入，滞留于软组织内， 并部分进入气管。术中取出异物时，突然出现泉涌状大出血，即行右侧颈外动脉结扎术，无 效。经查，颈内静脉不充盈，遂在颈上部、胸锁乳突肌深面对出血部位进行缝合结扎将血止 住，送回病房观察。但患者一直没有苏醒，后出现双侧瞳孔不等大，对光反射消失，并于术
后34小时死亡，死亡后拍CT发现：右侧大脑组织严重水肿，并严重向左侧偏移。试分析术中出血原因和术后患者死亡原因。分析：根据术中出血的部位和严重程度，应考虑是颈部知名大血管被损伤。根据结扎颈外动脉不能控制出血，应考虑是颈内静脉损伤。该患者死因是：在结扎颈内静脉同时误扎了颈内动脉。结扎一侧颈内静脉后，由于静脉血回流受阻，使颅内压升高。加之误扎了颈内动脉，导致一侧大脑出现严重缺血(4/5的大脑血供靠颈内动脉)，更加重了脑水肿，导致颅内压升高，而出现脑疝致死
后 34 小时死亡，死亡后拍 CT 发现：右侧大脑组织严重水肿，并严重向左侧偏移。试分析 术中出血原因和术后患者死亡原因。 分析：根据术中出血的部位和严重程度，应考虑是颈部知名大血管被损伤。根据结扎颈外 动脉不能控制出血，应考虑是颈内静脉损伤。该患者死因是：在结扎颈内静脉同时误扎了颈 内动脉。结扎一侧颈内静脉后，由于静脉血回流受阻，使颅内压升高。加之误扎了颈内动脉， 导致一侧大脑出现严重缺血(4／5 的大脑血供靠颈内动脉)，更加重了脑水肿，导致颅内压升 高，而出现脑疝致死
第四章第六节面颈部淋巴结核淋巴管一、复习思考题Reviewquestions1.掌握腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及颊下淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。2.了解枕淋巴结和耳后淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。3.掌握颈浅淋巴结、颈深淋巴结群的位置、收集范围、淋巴流向及临床意义。4．了解咽后群淋巴结和颈前群淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。5.了解右淋巴导管的组成及注入部位。6了解胸导管的行程及注入部位。二、病例分析Caseanalysis1．左舌癌患者在接受左颈淋巴清扫术后第三天，出现左锁骨上窝肿胀，并逐渐加重，穿刺出乳白色液体。试分析什么结构的损伤导致了该症状的出现，并从解部学角度说明其结构特点。分析：患者在接受左颈淋巴清扫术时左颈根部的胸导管受到了损伤，术后出现了乳糜漏。如果与外界穿通，则形成乳糜瘘。颈根部的胸导管易受损伤的解剖学原因如下：①胸导管管壁薄，管径较细，多为0.1～0.5cm；②胸导管穿行于脂肪结缔组织之间，其色泽与周围所包绕的结缔组织相近似，不易分辨清楚；③胸导管从胸部后纵隔上升到注入静脉角时，在颈根部的行程呈一弓形，高出锁骨上约0.5～5cm，个体差异很大，有的胸导管位置很低，在手术时不能见到，而有的高出锁骨5cm，极易受损，胸导管可呈一干、两干、三干或四干型（图7-7)，在颈根部终止的部位也不恒定，可终止于左静脉角、左颈内静脉或左锁骨下静脉等，因而其走行途径有变异，或呈不典型的弓形，或呈斜行，③胸导管颈段与颈内静脉关系密切，2／3的胸导管从颈内静脉外侧深面经过，而约有1/3的胸导管颈段从颈内静脉的前方经过，该位置正好处于颈淋巴清扫术时需要显露的层次。2.某患者左额部皮肤鳞癌手术切除后二年，发现左腮腺有肿大包块，并累及左腮腺区皮肤，病理检查报告为鳞癌。试从腮腺区转移性包块与原发灶之间的关系，说明腮腺淋巴结收集淋巴的范围及治疗时应注意的解部特点。分析：依据腮腺淋巴结的收集范围，可以推断该患者左额部皮肤鳞癌术后发生了左腮腺淋巴结转移。根据面题部淋巴回流特点和对肿瘤转移的观察，Storm(1977)提出易发生腮腺淋巴结转移的解剖区域：从耳廓沿冠状缝向上到颅顶矢状缝，向前经眉尖点、鼻根部沿面动、静脉至下颌下缘的咬肌前缘，经下颌下缘向后到下颌角，再向上后经胸锁乳突肌前缘至耳廓根部，此区域为腮腺淋巴结转移的高度危险区，称为Storm区(图7-8)。Storm区包括同侧额部、前中份题部、眼脸、后颊部、腮腺咬肌区及耳廓区域，此区的淋巴可注人腮腺淋巴结或颈深上淋巴结，提示在治疗该区的恶性肿瘤时，应特别注意有无腮腺淋巴结或颈深上淋巴结转移。发生在Storm区域的皮肤鳞癌多出现腮腺淋巴结转移，皮肤鳞癌发生腮腺转移时，最常累及的是腮腺深淋巴结中位于浅叶的淋巴结，即腮腺实质淋巴结。鼻咽癌的腮腺转移则多累及颈深上淋巴结中接近腮腺下极的淋巴结或腮腺深淋巴结，其转移灶位置较深，早期不易发现。若头颈肿瘤发生颈部淋巴结转移，上颈部淋巴回流的通路受阻时，面颈部淋巴可经侧支或逆流至其他的深浅淋巴结，部分癌细胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴结。因此，在行颈淋巴清扫术时需切除该淋巴结和部分腮腺下极3.某鼻咽癌患者右耳垂下方出现一包块，渐进性增大，现约3cmX4cm大小，质地较硬
第 四 章 第六节 面颈部淋巴结核淋巴管 一、复习思考题 Review questions 1．掌握腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及颏下淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。 2．了解枕淋巴结和耳后淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。 3．掌握颈浅淋巴结、颈深淋巴结群的位置、收集范围、淋巴流向及临床意义。 4．了解咽后群淋巴结和颈前群淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。 5．了解右淋巴导管的组成及注入部位。 6．了解胸导管的行程及注入部位。 二、病例分析 Case analysis 1．左舌癌患者在接受左颈淋巴清扫术后第三天，出现左锁骨上窝肿胀，并逐渐加重，穿 刺出乳白色液体。试分析什么结构的损伤导致了该症状的出现，并从解剖学角度说明其结构 特点。 分析： 患者在接受左颈淋巴清扫术时左颈根部的胸导管受到了损伤，术后出现了乳糜漏。 如果与外界穿通，则形成乳糜瘘。 颈根部的胸导管易受损伤的解剖学原因如下： ①胸导管管壁薄，管径较细，多为 0.1～ 0.5cm；②胸导管穿行于脂肪结缔组织之间，其色泽与周围所包绕的结缔组织相近似，不易 分辨清楚；③胸导管从胸部后纵隔上升到注入静脉角时，在颈根部的行程呈一弓形，高出锁 骨上约 0.5～5cm，个体差异很大，有的胸导管位置很低，在手术时不能见到，而有的高出 锁骨 5cm，极易受损，④胸导管可呈一干、两干、三干或四干型(图 7-7)，在颈根部终止的 部位也不恒定，可终止于左静脉角、左颈内静脉或左锁骨下静脉等，因而其走行途径有变异， 或呈不典型的弓形，或呈斜行，⑤胸导管颈段与颈内静脉关系密切，2／3 的胸导管从颈内 静脉外侧深面经过，而约有 1／3 的胸导管颈段从颈内静脉的前方经过，该位置正好处于颈 淋巴清扫术时需要显露的层次。 2．某患者左额部皮肤鳞癌手术切除后二年，发现左腮腺有肿大包块，并累及左腮腺区皮肤， 病理检查报告为鳞癌。试从腮腺区转移性包块与原发灶之间的关系，说明腮腺淋巴结收集淋 巴的范围及治疗时应注意的解剖特点。 分析： 依据腮腺淋巴结的收集范围，可以推断该患者左额部皮肤鳞癌术后发生了左腮腺 淋巴结转移。根据面颞部淋巴回流特点和对肿瘤转移的观察，Storm(1977)提出易发生腮腺 淋巴结转移的解剖区域： 从耳廓沿冠状缝向上到颅顶矢状缝，向前经眉尖点、鼻根部沿面 动、静脉至下颌下缘的咬肌前缘，经下颌下缘向后到下颌角，再向上后经胸锁乳突肌前缘至 耳廓根部，此区域为腮腺淋巴结转移的高度危险区，称为 Storm 区(图 7-8)。 Storm 区包括同侧额部、前中份颞部、眼睑、后颊部、腮腺咬肌区及耳廓区域，此区的淋 巴可注人腮腺淋巴结或颈深上淋巴结，提示在治疗该区的恶性肿瘤时，应特别注意有无腮腺 淋巴结或颈深上淋巴结转移。 发生在 Storm 区域的皮肤鳞癌多出现腮腺淋巴结转移，皮肤鳞癌发生腮腺转移时，最常累 及的是腮腺深淋巴结中位于浅叶的淋巴结，即腮腺实质淋巴结。 鼻咽癌的腮腺转移则多累及颈深上淋巴结中接近腮腺下极的淋巴结或腮腺深淋巴结，其转 移灶位置较深，早期不易发现。 若头颈肿瘤发生颈部淋巴结转移，上颈部淋巴回流的通路受阻时，面颈部淋巴可经侧支或 逆流至其他的深浅淋巴结，部分癌细胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴结。因此，在行 颈淋巴清扫术时需切除该淋巴结和部分腮腺下极。 3．某鼻咽癌患者右耳垂下方出现一包块，渐进性增大，现约 3cm×4cm 大小，质地较硬
活动度差。起初是无痛性的，后来微微有些疼痛，晚间胀痛明显。患者近来有流异血史，伴右侧轻微耳鸣。从区域淋巴结收集范围来推断，若鼻咽部为原发病灶，最可能累及的淋巴结是什么？分析：鼻咽癌发生转移时，常见的体征是乳突尖部深处的颈深上淋巴结肿大，包块固定而质硬。此处为颌后区明显凹陷的地方，内部结构紧密，皮肤薄而柔软，当病变距离皮肤较近时易被触及和发现。若鼻咽癌转移至出入颅底处血管前方的淋巴结时，随着淋巴结的肿大，可压迫出颅的第IX、X、XI和XII对脑神经，引起神经激惹、疼痛和麻痹症状。如累及颈部淋巴结，可引起颈部不适、疼痛或功能障碍。鼻咽癌一般首先累及鼻咽部的粘膜，该处粘膜的淋巴引流规律如下：鼻咽部穹及咽后壁粘膜发出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后间隙内的咽后淋巴结，即咽后外侧淋巴结和咽后内侧淋巴结，另一部分循颈内动脉及颈内静脉的后方走行，主要有三种引流途径：一是向外侧浅出，引流至乳突尖部深处的颈深上淋巴结；二是沿颈鞘方向，直接注入颈内动、静脉出入颅底处血管前外侧的淋巴结：三是淋巴管绕过颈内动、静脉的后方，注入副神经淋巴结。最终鼻咽部粘膜的绝大部分淋巴直接或间接地引流至颈深上淋巴结，尤其是颈二腹肌淋巴结。因而，颈深上淋巴结、咽后淋巴结及副神经淋巴结皆可为鼻咽部的区域淋巴结。4．患者右古体前份边缘近舌尖部溃烂，久治不愈，伴有右侧颈中部淋巴结肿大，病理检查为舌鳞状细胞癌。手术行右舌颈联合根治术，保留了下颌骨。试解释患者右侧颈中部淋巴结为何先于右下颌下淋巴结肿大？为何不施行右舌颌颈联合根治术？分析：根据舌体淋巴引流的通路，舌根部淋巴输出管注入位置靠上的颈深上淋巴结，如颈二腹肌淋巴结：舌尖部的淋巴输出管注入位置靠下的颈深上淋巴结，如颈肩舌骨肌淋巴结。舌尖部淋巴通常向下汇人下颌下淋巴结和额下淋巴结，再向下注入到位置靠下的颈深上淋巴结，有时也可直接向下汇人颈肩脚舌骨肌淋巴结。患者右侧颈中部淋巴结转移先于右下颌下淋巴结，可能是舌尖部鳞癌直接发生颈肩脚舌骨肌淋巴结转移。另外，舌尖部鳞癌细胞团可能向下转移时堵塞了到达下颌下淋巴结和下淋巴结的淋巴输入或输出管，癌细胞借助手侧枝循环或逆流，转移至颈肩肿舌骨肌淋巴结，只是此时的微转移灶可能难于触及和发现。若舌癌未累及下颌骨舌侧粘膜，而舌尖部侧缘的淋巴引流向下，与下颌骨舌侧粘膜淋巴管无直接上下级引流关系，那么，如果舌癌病灶距离下颌骨舌侧粘骨膜有一定的“安全”距离，应尽量保留下颌骨。舌淋巴回流的研究与临床实践证明，舌颌颈联合根治术改为舌颈联合根治术，不仅提高了患者的术后生活质量，而且并没有增加舌癌的复发率。5.患者有上呼吸道感染症状，咽干、舌根异物感、灼热及咽痛，舌根两侧明显，放射至耳区疼痛，伴有发热。检查发现舌根部淋巴滤泡呈颗粒状高起，充血、肿胀，充血区上及咽侧索，下与聘扁桃体相连，诊断为急性扁桃体炎。在咽部有多处淋巴组织，试述其具体名称和部位。分析：在口腔与咽腔交界处，有一道重要的防御屏障，为咽淋巴环，又称Waldeyer淋巴环或内环。咽淋巴环由咽部后上方的咽淋巴滤泡、两侧的咽鼓管淋巴滤泡、聘扁桃体、咽侧索淋巴组织和舌根部淋巴滤泡所组成。此环位于咽部的上端，对消化管和呼吸道上端起重要的保护作用（详见第十章咽部局部解剖）。咽淋巴环各组成的部位如下：①咽淋巴滤泡，又称咽扁桃体、咽腺样体，位于鼻咽顶部与咽后壁交界处的淋巴组织，与枕骨和蝶骨相邻。此淋巴组织在婴儿期易出现过度增殖，堵塞鼻咽腔和后鼻孔，妨碍鼻呼吸。②咽鼓管淋巴滤泡，位于咽鼓管周围的淋巴组织。③聘扁桃体，位于聘舌弓与聘咽弓之间的扁桃体窝内，聘扁桃体内有深浅不一的扁桃体隐窝，易成为感染“病灶”。④咽侧索淋巴组织，为循聘咽弓向上，自软聘后方到咽隐窝的纵行条状淋巴组织，此处为脉管瘤好发区。5舌根部淋巴滤泡，又称舌扁桃体，位于舌根部界沟后方，淋巴滤泡突出于粘膜面，呈丘状突起，大小不一
活动度差。起初是无痛性的，后来微微有些疼痛，晚间胀痛明显。患者近来有流鼻血史，伴 右侧轻微耳鸣。从区域淋巴结收集范围来推断，若鼻咽部为原发病灶，最可能累及的淋巴结 是什么? 分析：鼻咽癌发生转移时，常见的体征是乳突尖部深处的颈深上淋巴结肿大，包块固定而 质硬。此处为颌后区明显凹陷的地方，内部结构紧密，皮肤薄而柔软，当病变距离皮肤较近 时易被触及和发现。若鼻咽癌转移至出入颅底处血管前方的淋巴结时，随着淋巴结的肿大， 可压迫出颅的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经，引起神经激惹、疼痛和麻痹症状。如累及颈部 淋巴结，可引起颈部不适、疼痛或功能障碍。 鼻咽癌一般首先累及鼻咽部的粘膜，该处粘膜的淋巴引流规律如下： 鼻咽部穹窿及咽后壁 粘膜发出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后间隙内的咽后淋巴结，即咽后外侧淋巴结和咽后 内侧淋巴结，另一部分循颈内动脉及颈内静脉的后方走行，主要有三种引流途径：一是向外 侧浅出，引流至乳突尖部深处的颈深上淋巴结；二是沿颈鞘方向，直接注入颈内动、静脉出 入颅底处血管前外侧的淋巴结；三是淋巴管绕过颈内动、静脉的后方，注入副神经淋巴结。 最终鼻咽部粘膜的绝大部分淋巴直接或间接地引流至颈深上淋巴结，尤其是颈二腹肌淋巴 结。因而，颈深上淋巴结、咽后淋巴结及副神经淋巴结皆可为鼻咽部的区域淋巴结。 4．患者右舌体前份边缘近舌尖部溃烂，久治不愈，伴有右侧颈中部淋巴结肿大，病理检 查为舌鳞状细胞癌。手术行右舌颈联合根治术，保留了下颌骨。试解释患者右侧颈中部淋巴 结为何先于右下颌下淋巴结肿大?为何不施行右舌颌颈联合根治术? 分析：根据舌体淋巴引流的通路，舌根部淋巴输出管注入位置靠上的颈深上淋巴结，如颈 二腹肌淋巴结；舌尖部的淋巴输出管注入位置靠下的颈深上淋巴结，如颈肩胛舌骨肌淋巴结。 舌尖部淋巴通常向下汇人下颌下淋巴结和颏下淋巴结，再向下注入到位置靠下的颈深上淋巴 结，有时也可直接向下汇人颈肩胛舌骨肌淋巴结。 患者右侧颈中部淋巴结转移先于右下 颌下淋巴结，可能是舌尖部鳞癌直接发生颈肩胛舌骨肌淋巴结转移。另外，舌尖部鳞癌细胞 团可能向下转移时堵塞了到达下颌下淋巴结和颏下淋巴结的淋巴输入或输出管，癌细胞借助 于侧枝循环或逆流，转移至颈肩胛舌骨肌淋巴结，只是此时的微转移灶可能难于触及和发 现。 若舌癌未累及下颌骨舌侧粘膜，而舌尖部侧缘的淋巴引流向下，与下颌骨舌侧粘膜 淋巴管无直接上下级引流关系，那么，如果舌癌病灶距离下颌骨舌侧粘骨膜有一定的“安全” 距离，应尽量保留下颌骨。舌淋巴回流的研究与临床实践证明，舌颌颈联合根治术改为舌颈 联合根治术，不仅提高了患者的术后生活质量，而且并没有增加舌癌的复发率。 5．患者有上呼吸道感染症状，咽干、舌根异物感、灼热及咽痛，舌根两侧明显，放射至 耳区疼痛，伴有发热。检查发现舌根部淋巴滤泡呈颗粒状高起，充血、肿胀，充血区上及咽 侧索，下与腭扁桃体相连，诊断为急性舌扁桃体炎。在咽部有多处淋巴组织，试述其具体名 称和部位。 分析：在口腔与咽腔交界处，有一道重要的防御屏障，为咽淋巴环，又称 Waldeyer 淋巴 环或内环。咽淋巴环由咽部后上方的咽淋巴滤泡、两侧的咽鼓管淋巴滤泡、腭扁桃体、咽侧 索淋巴组织和舌根部淋巴滤泡所组成。此环位于咽部的上端，对消化管和呼吸道上端起重要 的保护作用(详见第十章咽部局部解剖)。 咽淋巴环各组成的部位如下：①咽淋巴滤泡，又称咽扁桃体、咽腺样体，位于鼻咽顶部与 咽后壁交界处的淋巴组织，与枕骨和蝶骨相邻。此淋巴组织在婴儿期易出现过度增殖，堵塞 鼻咽腔和后鼻孔，妨碍鼻呼吸。②咽鼓管淋巴滤泡，位于咽鼓管周围的淋巴组织。③腭扁桃 体，位于腭舌弓与腭咽弓之间的扁桃体窝内，腭扁桃体内有深浅不一的扁桃体隐窝，易成为 感染“病灶”。④咽侧索淋巴组织，为循腭咽弓向上，自软腭后方到咽隐窝的纵行条状淋巴 组织，此处为脉管瘤好发区。⑤舌根部淋巴滤泡，又称舌扁桃体，位于舌根部界沟后方，淋 巴滤泡突出于粘膜面，呈丘状突起，大小不一