武汉大学学报(医学版) 第41卷 得性肺炎的多中心临床随机对照试验表明,激素治由水痘带状疱疹病毒(联合更昔洛韦)和汉坦病毒 疗能够明显抑制炎症反应,降低治疗失败的发生感染引起的肺炎的预后。对于新冠肺炎是否需 率,缩短达到临床稳定的时间。因此部分学者认要使用激素,目前尚无文献及循证医学证据,其使 为,在严重的呼吸道感染性疾病中,感染越重,症状用方法多依赖SARS及MERS的治疗经验,目前我 越严重,炎性反应就越重,激素治疗自然有效。然国指南推荐可根据患者呼吸困难程度、胸部影像 而,激素用于治疗病毒性社区获得性肺炎是存在争学进展情况,酌情短期内(3~5d)使用糖皮质激素 议的,并且可能会因病原病毒不同而异 建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/(kgd) 糖皮质激素对RSV感染的无效性已得到充分 除上述报道外,激素治疗其他病毒性肺炎的报 证实。在SARS流行时期,激素曾广泛应用于进道较少,糖皮质激素在病毒性肺炎中的治疗作用还 展性呼吸衰竭的重症患者,但后来的回顾性研究结需更多的临床研究。未来我们希望能够有强有力 果显示,对于SARS的治疗,26项治疗研究中报告的随机对照临床研究结果来获取更多的循证医学 了不确定的结果,并且在4项研究中表明使用激素证据用于指导激素在病毒性肺炎中的应用,但希望 与患者ICU入住率及死亡率增加明显相关。渺茫。基于此类患者病情变化迅速而且严重,这种 200年大流行的HN1病毒感染的患者中有1/3接临床研究很难在伦理上通过。 受大剂量糖皮质激素治疗,结果显示早期应用激素 与患者较高的病死率和HAP发生率明显相关,并且3免疫球蛋白或恢复期血浆 激素应用组的患者机械通气的时间也明显延长2 荟萃分析结果同样显示对于流感病毒性肺炎,使用免 由于呼吸道病毒的普遍存在,大多数静脉注射 激素患者其获得性感染发生率及病死率增加,并且免疫球蛋白(IVG)具有显著的抗体效价,包括对常 应用激素治疗的患者机械通气时间也明显延长叫。见呼吸道病毒的中和抗体。IVIG的基本原理即是 这些结果看似非常一致地不支持激素应用于流感从多人身上提取的混合免疫球蛋白中存在病毒特 病毒性肺炎,但其结论的先决条件中存在一个非常 异性抗体的可能性。但由于汇集样本病毒暴露的 大的缺陷就是这些数据都是来自回顾性研究,存在变异性及病毒特异性抗体的滴度的差异,针对病毒 定的偏倚和较多混杂因素的干扰。激素真的完性肺炎的益处可能是不一致的。严重病毒感染患 全不能用于流感病毒性肺炎么?加拿大一项针对者的恢复期血浆可能更有效,但由于来源困难,可 危重症流感患者的大型回顾性研究发现,接受糖皮用性有限,有待进一步获取循证医学证据 质激素治疗的患者死亡风险增加;然而,在对组间 来自RSV抗体研究数据表明,当病毒血症仍在 的时间变化因素进行校正后,两组间死亡率并没有发生时IG的益处最大,但可能仍无法阻止病毒 显著差异2。此外,低剂量和中/高剂量激素治疗的邻接细胞传播。少数病例报道显示在重症腺 之间的潜在差异也没有被深入研究。一项针对我病毒肺炎患者中,西多福韦联合静脉注射免疫球蛋 国H7N9禽流感病毒性肺炎住院患者的观察性研究白可改善临床预后,但其应用受到低质量证据的限 显示,高剂量而非低或中剂量激素与30d和60d的制。对于流感病毒性肺炎,1918年来流感大流行 死亡率增加有关。 期间,从流感康复的个人身上提取的恢复期血清 鉴于相关研究结果,2018年IDSA流感指南血浆或血液被用于治疗由流感引起的严重肺炎。 推荐:除非有相关临床指征,不应使用激素治疗流对这些研究的系统综述表明恢复期血浆对病程早 感病例。但基于SARS成功经验,国内学者推荐:期接受治疗的患者具有临床获益如。但上述研究 成人重症流感病例病程早期满足以下情况时可考都不是随机对照试验,以当代标准衡量其证据质量 虑使用糖皮质激素:①短期内肺部病变进展迅速,较差,需设计良好的新临床试验评估恢复期血浆的 氧合指数<300mmHg,且有进一步下降趋势;②脓治疗价值。2019年一项随机、双盲、安慰剂对照试 毒症合并有肾上腺皮质功能不全。推荐方案:氢化验研究了抗流感超免疫静脉免疫球蛋白(hIVG)对 可的松200mg/次,每日1次;甲强龙80mg/次,每流感(甲流或乙流)患者的安全性和有效性,结果显 日2~3次。疗程3~5d,一般不超过1周。使用时示对于病情需要住院的成年流感患者,标准治疗联 要注重疗程短、小剂量和个体化。 合hVG的疗效并未优于安慰剂。 另一方面,一些数据表明糖皮质激素可以改善 对于ⅣVG或恢复期血浆在新冠肺炎的使用价武汉大学学报（医学版） 第 41 卷 得性肺炎的多中心临床随机对照试验表明，激素治 疗能够明显抑制炎症反应，降低治疗失败的发生 率，缩短达到临床稳定的时间［19］ 。因此部分学者认 为，在严重的呼吸道感染性疾病中，感染越重，症状 越严重，炎性反应就越重，激素治疗自然有效。然 而，激素用于治疗病毒性社区获得性肺炎是存在争 议的，并且可能会因病原病毒不同而异。 糖皮质激素对 RSV 感染的无效性已得到充分 证实［20］ 。在 SARS 流行时期，激素曾广泛应用于进 展性呼吸衰竭的重症患者，但后来的回顾性研究结 果显示，对于 SARS 的治疗，26 项治疗研究中报告 了不确定的结果，并且在 4 项研究中表明使用激素 与 患 者 ICU 入 住 率 及 死 亡 率 增 加 明 显 相 关［21］。 2009 年大流行的 H1N1 病毒感染的患者中有 1/3 接 受大剂量糖皮质激素治疗，结果显示早期应用激素 与患者较高的病死率和 HAP 发生率明显相关，并且 激素应用组的患者机械通气的时间也明显延长［22］ 。 荟萃分析结果同样显示对于流感病毒性肺炎，使用 激素患者其获得性感染发生率及病死率增加，并且 应用激素治疗的患者机械通气时间也明显延长［23］ 。 这些结果看似非常一致地不支持激素应用于流感 病毒性肺炎，但其结论的先决条件中存在一个非常 大的缺陷就是这些数据都是来自回顾性研究，存在 一定的偏倚和较多混杂因素的干扰。激素真的完 全不能用于流感病毒性肺炎么？加拿大一项针对 危重症流感患者的大型回顾性研究发现，接受糖皮 质激素治疗的患者死亡风险增加；然而，在对组间 的时间变化因素进行校正后，两组间死亡率并没有 显著差异［24］ 。此外，低剂量和中/高剂量激素治疗 之间的潜在差异也没有被深入研究。一项针对我 国 H7N9 禽流感病毒性肺炎住院患者的观察性研究 显示，高剂量而非低或中剂量激素与 30 d 和 60 d 的 死亡率增加有关［25］ 。 鉴于相关研究结果，2018 年 IDSA 流感指南［26］ 推荐：除非有相关临床指征，不应使用激素治疗流 感病例。但基于 SARS 成功经验，国内学者［27］ 推荐： 成人重症流感病例病程早期满足以下情况时可考 虑使用糖皮质激素：①短期内肺部病变进展迅速， 氧合指数<300 mmHg，且有进一步下降趋势；②脓 毒症合并有肾上腺皮质功能不全。推荐方案：氢化 可的松 200 mg/次，每日 1 次；甲强龙 80 mg/次，每 日 2~3 次。疗程 3~5 d，一般不超过 1 周。使用时 要注重疗程短、小剂量和个体化。 另一方面，一些数据表明糖皮质激素可以改善 由水痘带状疱疹病毒（联合更昔洛韦）和汉坦病毒 感染引起的肺炎的预后［28］ 。对于新冠肺炎是否需 要使用激素，目前尚无文献及循证医学证据，其使 用方法多依赖 SARS 及 MERS 的治疗经验，目前我 国指南［13］ 推荐可根据患者呼吸困难程度、胸部影像 学进展情况，酌情短期内（3~5 d）使用糖皮质激素， 建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1~2 mg/（kg·d）。 除上述报道外，激素治疗其他病毒性肺炎的报 道较少，糖皮质激素在病毒性肺炎中的治疗作用还 需更多的临床研究。未来我们希望能够有强有力 的随机对照临床研究结果来获取更多的循证医学 证据用于指导激素在病毒性肺炎中的应用，但希望 渺茫。基于此类患者病情变化迅速而且严重，这种 临床研究很难在伦理上通过。 3 免疫球蛋白或恢复期血浆 由于呼吸道病毒的普遍存在，大多数静脉注射 免疫球蛋白（IVIG）具有显著的抗体效价，包括对常 见呼吸道病毒的中和抗体。IVIG 的基本原理即是 从多人身上提取的混合免疫球蛋白中存在病毒特 异性抗体的可能性。但由于汇集样本病毒暴露的 变异性及病毒特异性抗体的滴度的差异，针对病毒 性肺炎的益处可能是不一致的。严重病毒感染患 者的恢复期血浆可能更有效，但由于来源困难，可 用性有限，有待进一步获取循证医学证据。 来自 RSV 抗体研究数据表明，当病毒血症仍在 发生时 IVIG 的益处最大，但可能仍无法阻止病毒 的邻接细胞传播［29］ 。少数病例报道显示在重症腺 病毒肺炎患者中，西多福韦联合静脉注射免疫球蛋 白可改善临床预后，但其应用受到低质量证据的限 制［30］ 。对于流感病毒性肺炎，1918 年来流感大流行 期间，从流感康复的个人身上提取的恢复期血清、 血浆或血液被用于治疗由流感引起的严重肺炎。 对这些研究的系统综述表明恢复期血浆对病程早 期接受治疗的患者具有临床获益［31］ 。但上述研究 都不是随机对照试验，以当代标准衡量其证据质量 较差，需设计良好的新临床试验评估恢复期血浆的 治疗价值。2019 年一项随机、双盲、安慰剂对照试 验研究了抗流感超免疫静脉免疫球蛋白（hIVIG）对 流感（甲流或乙流）患者的安全性和有效性，结果显 示对于病情需要住院的成年流感患者，标准治疗联 合 hIVIG 的疗效并未优于安慰剂［32］ 。 对于 IVIG 或恢复期血浆在新冠肺炎的使用价 380