第3期 索涛,等.病毒性肺炎治疗的研究进展 值,目前尚无报道,同样依赖于既往关于其他病毒炎的一种原因。在合并感染方面,鼻病毒与肺炎链 性肺炎的报道及临床经验。综合考虑我们认为对球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉 于免疫球蛋白缺乏和免疫功能严重受损的病毒性菌之间存在关联。一项关于294名成年重症患者的 肺炎(包括新冠肺炎)患者可以考虑使用IIG,有条回顾性研究发现,22例(7.5%)经PCR检测鼻病毒 件可以考虑使用恢复期血浆治疗。 呈阳性,而22例中13例(59.1%)并发肺炎,这其中 肺炎链球菌是最常见的共感染病原体。关于其 抗细菌及真菌治疗 他病毒性肺炎合并感染的报道较少,新冠肺炎合并 病毒性肺炎,特别是在老年人和幼儿等高危人感染情况尚无报道,未来还需进一步的研究。 群中,其相关的细菌、真菌合并感染或继发性感染 综合考虑,鉴于病毒性肺炎合并细菌或真菌感 是导致病情加重和死亡率提高的主要原因。 染的概率并不低,对于这类患者我们需要做到早期 其中流感病毒性肺炎是最常见的并发细菌及识别,加强细菌性监测,尽快完善痰或肺泡灌洗液 真菌感染的病毒性肺炎。流感病毒可以引起呼吸病原学及灌洗液GM试验检查获取病原学依据,尽 道上皮细胞的损伤暴露并导致局部免疫功能的低早使用抗菌药物。 下,增加了对其他病原体继发感染的易感性。关于5呼吸支持 流感并发细菌感染的概率,各个报道的差异性较 大。一项纳入了27项研究的荟萃分析显示细菌共 对于病毒性肺炎患者,当患者出现呼吸窘迫 感染率从2%~65%不等,但大多数研究报道的标准氧气治疗无效时,应识别出严重的低氧性呼吸 共感染率在11%~35%之间。研究结果的不一致衰竭。目前常用的呼吸支持手段包括经鼻高流量 可能与患者类型不同,而且危重患者的数量很低。吸氧(HFNC)、无创通气、气管插管或切开有创通气 在危重病人中,人们认为流感中存在细菌共感染会及体外膜肺氧合(ECMO)。 显著影响预后。美国的一项回顾性研究中,由金黄 与标准氧气疗法相比,HFNC减少了气管插管 色葡萄球菌引起的细菌合并感染与更高的死亡率的需要。但对于严重高碳酸血症、血流动力学不稳 相关。另一项针对大约3000名流感患者的前瞻定、多器官功能衰竭或精神状态异常通常不应接受 性观察性研究发现,最常见的共感染细菌病原体是HFNC。接受HFNC的患者应进行密切监视,以防 肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。除了上述两种患者在短时间(约1h)后出现急剧恶化或没有改善。 细菌外,研究者还发现了其他几种重要的致病菌,有关HFNC在病毒性肺炎患者中的研究有限,关于 如流感嗜血杆菌和未发酵的革兰阴性杆菌,如铜绿HFNC治疗病毒性肺炎的循证指南尚不存在。对 假单胞菌。需特别指出的是,在多达8.3%严重的于无创通气治疗病毒性肺炎,一项针对1898例重 社区获得性肺炎患者中铜绿假单胞菌被确定为致症流感所致呼吸衰竭患者的硏究显示,806人接受 病菌,致死率高达100%。 了无创通气,其中56.8%的病例失败,无创通气失 侵袭性肺曲菌病(IPA)在流感患者中是否重要败组的 APACHEⅡ评分、SOFA评分、肺部浸润范 既往认为是一个有争议的问题。但2018年一项为围及死亡率均更高。SOFA评分是与无创通气失 期7年的回顾性研究显示,流感特别是重症流感本败最相关的变量,SOFA>5的患者具有更高的无创 身就有可能成为IPA的独立危险因素,另外多因通气失败风险。与有创机械通气患者相比,无创通 素回归分析结果提示除流感外,高 APACHEⅡ评气失败患者的ICU死亡率更高。因此,我们认为接 分、男性和应用糖皮质激素是入住ICU的重症流感受无创通气的患者应密切监测,如果患者在短时间 患者罹患IPA的独立影响因素。南京鼓楼医院针(约1h)后严重恶化或呼吸频率等无法改善,需要进 对甲型HN1重症流感患者的回顾性研究显示行气管插管有创通气。血液动力学不稳定,多器官 57.9%的患者合并IPA,但研究的病例数太少,仅功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受无创通 有19人。根据国外数据,重症流感合并曲霉感气。对于有创机械通气的患者,应遵循ARDS指 染的发病率大概在15%~20%之间 南,采取肺保护通气策略(小潮气量、限制平台压及 鼻病毒是病毒性上呼吸道感染最常见的原因,允许性高碳酸血症)。对于肺部保护性通气联合 并被认为是慢性阻塞性肺病加重和社区获得性肺俯卧位治疗后仍有反复低氧血症的患者,可考虑行第 3 期 索 涛，等 . 病毒性肺炎治疗的研究进展 值，目前尚无报道，同样依赖于既往关于其他病毒 性肺炎的报道及临床经验。综合考虑我们认为对 于免疫球蛋白缺乏和免疫功能严重受损的病毒性 肺炎（包括新冠肺炎）患者可以考虑使用 IVIG，有条 件可以考虑使用恢复期血浆治疗。 4 抗细菌及真菌治疗 病毒性肺炎，特别是在老年人和幼儿等高危人 群中，其相关的细菌、真菌合并感染或继发性感染 是导致病情加重和死亡率提高的主要原因。 其中流感病毒性肺炎是最常见的并发细菌及 真菌感染的病毒性肺炎。流感病毒可以引起呼吸 道上皮细胞的损伤暴露并导致局部免疫功能的低 下，增加了对其他病原体继发感染的易感性。关于 流感并发细菌感染的概率，各个报道的差异性较 大。一项纳入了 27 项研究的荟萃分析显示细菌共 感染率从 2%~65% 不等［33］ ，但大多数研究报道的 共感染率在 11%~35% 之间。研究结果的不一致 可能与患者类型不同，而且危重患者的数量很低。 在危重病人中，人们认为流感中存在细菌共感染会 显著影响预后。美国的一项回顾性研究中，由金黄 色葡萄球菌引起的细菌合并感染与更高的死亡率 相关［34］ 。另一项针对大约 3 000 名流感患者的前瞻 性观察性研究发现，最常见的共感染细菌病原体是 肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌［35］ 。除了上述两种 细菌外，研究者还发现了其他几种重要的致病菌， 如流感嗜血杆菌和未发酵的革兰阴性杆菌，如铜绿 假单胞菌。需特别指出的是，在多达 8. 3% 严重的 社区获得性肺炎患者中铜绿假单胞菌被确定为致 病菌，致死率高达 100%。 侵袭性肺曲菌病（IPA）在流感患者中是否重要 既往认为是一个有争议的问题。但 2018 年一项为 期 7 年的回顾性研究显示，流感特别是重症流感本 身就有可能成为 IPA 的独立危险因素［36］ ，另外多因 素回归分析结果提示除流感外，高 APACHEⅡ评 分、男性和应用糖皮质激素是入住 ICU 的重症流感 患者罹患 IPA 的独立影响因素。南京鼓楼医院针 对 甲 型 H1N1 重 症 流 感 患 者 的 回 顾 性 研 究 显 示 57. 9% 的患者合并 IPA，但研究的病例数太少，仅 有 19 人［37］ 。根据国外数据［38］ ，重症流感合并曲霉感 染的发病率大概在 15%~20% 之间。 鼻病毒是病毒性上呼吸道感染最常见的原因， 并被认为是慢性阻塞性肺病加重和社区获得性肺 炎的一种原因。在合并感染方面，鼻病毒与肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉 菌之间存在关联。一项关于 294 名成年重症患者的 回顾性研究发现，22 例（7. 5%）经 PCR 检测鼻病毒 呈阳性，而 22 例中 13 例（59. 1%）并发肺炎，这其中 肺炎链球菌是最常见的共感染病原体［39］ 。关于其 他病毒性肺炎合并感染的报道较少，新冠肺炎合并 感染情况尚无报道，未来还需进一步的研究。 综合考虑，鉴于病毒性肺炎合并细菌或真菌感 染的概率并不低，对于这类患者我们需要做到早期 识别，加强细菌性监测，尽快完善痰或肺泡灌洗液 病原学及灌洗液 GM 试验检查获取病原学依据，尽 早使用抗菌药物。 5 呼吸支持 对于病毒性肺炎患者，当患者出现呼吸窘迫、 标准氧气治疗无效时，应识别出严重的低氧性呼吸 衰竭。目前常用的呼吸支持手段包括经鼻高流量 吸氧（HFNC）、无创通气、气管插管或切开有创通气 及体外膜肺氧合（ECMO）。 与标准氧气疗法相比，HFNC 减少了气管插管 的需要。但对于严重高碳酸血症、血流动力学不稳 定、多器官功能衰竭或精神状态异常通常不应接受 HFNC。接受 HFNC 的患者应进行密切监视，以防 患者在短时间（约 1 h）后出现急剧恶化或没有改善。 有关 HFNC 在病毒性肺炎患者中的研究有限，关于 HFNC 治疗病毒性肺炎的循证指南尚不存在。对 于无创通气治疗病毒性肺炎，一项针对 1 898 例重 症流感所致呼吸衰竭患者的研究显示，806 人接受 了无创通气，其中 56. 8% 的病例失败，无创通气失 败组的 APACHEⅡ评分、SOFA 评分、肺部浸润范 围及死亡率均更高［40］ 。SOFA 评分是与无创通气失 败最相关的变量，SOFA>5 的患者具有更高的无创 通气失败风险。与有创机械通气患者相比，无创通 气失败患者的 ICU 死亡率更高。因此，我们认为接 受无创通气的患者应密切监测，如果患者在短时间 （约 1 h）后严重恶化或呼吸频率等无法改善，需要进 行气管插管有创通气。血液动力学不稳定，多器官 功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受无创通 气。对于有创机械通气的患者，应遵循 ARDS 指 南，采取肺保护通气策略（小潮气量、限制平台压及 允许性高碳酸血症）［41］ 。对于肺部保护性通气联合 俯卧位治疗后仍有反复低氧血症的患者，可考虑行 381