拾查的结果获取客观资料。这些资料不仅包括病人的身体健庚和功能状况，还要包括其心理 健康和社会适应情况， 2。举例说明分析综合资料与形成诊断假设的过程略。 三、案例分析 案例简介：病人，男性，0岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之 不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题 本病例老年，在情绪激动的情况下突然发病，头晕、头痛，呼之不应，最可能发生了脑 血管意外所致的昏迷。 问期2.该病例讲一光评估的重占与内空右哪些 ()首先应立足于护理的角度，即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等 方面的反应，而不是疾病本身，更具体的说不是为了通过收集资料，进行诊断和鉴别诊断， 以期对病人疾病本身作出诊断，而是通过评估患者对健康问题的反应，对志者对健康问题的 反应作出判新即护理诊新 (2进一步评估的重点与内容包括： 评估昏迷的程度：昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏 迷者意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应，生命征多稳定。角膜反射、瞳子L对光反射、眼球运动和吞咽反射可存 在。中度昏迷者对周围事物及各种刺激均无反应，对刷烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱 童孔对光反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失，全身肌肉松池，对各种刺激全 无反应，深、浅反射均消失，生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过：①痛觉 试验、角膜反射、瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度：②按G1.a580:昏 迷评分表对意识障碍的程度进行评估：评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应，分测 3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分总 分为3.~1.5分，1.4.~1.5分为正常，8~1.3.分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，<3.分为 深香迷。 该病例检查结果示：体温3.9℃，脉搏92.次/分，呼吸2.4.次/分，血压1.1.0/80m。 心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、 下肢肌力0级，有排便排尿失禁。GCS评分3.分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、 GCS评分3.分，可以作出深度昏迷的结论 发生意识障碍后患者的反应：该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动 不能经口进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排便、排尿控制能力丧失，存在发生肺部及尿 路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体孪缩畸形等的危险因 素。 动态观察意识障碍的发展：可通过连续的G1 asgow昏迷评分记录动态观察病人意识障碍 的发展见下表，由表可见，本病例在发病后的6天中，意识障碍无好转。 日期 2.3.4.567 时间 8 88 正常睁眼 迷昏 4. 睁眼发射 呼叫后睁眼 检查的结果获取客观资料。这些资料不仅包括病人的身体健康和功能状况，还要包括其心理 健康和社会适应情况。 2.举例说明分析综合资料与形成诊断假设的过程略。 三、案例分析 案例简介：病人，男性，70 岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之 不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题 1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题? 本病例老年，在情绪激动的情况下突然发病，头晕、头痛，呼之不应，最可能发生了脑 血管意外所致的昏迷。 问题 2：该病例进一步评估的重点与内容有哪些? ⑴首先应立足于护理的角度，即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等 方面的反应，而不是疾病本身，更具体的说不是为了通过收集资料，进行诊断和鉴别诊断， 以期对病人疾病本身作出诊断，而是通过评估患者对健康问题的反应，对患者对健康问题的 反应作出判断即护理诊断。 ⑵进一步评估的重点与内容包括： 评估昏迷的程度：昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏 迷者意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应，生命征多稳定。角膜反射、瞳孑 L 对光反射、眼球运动和吞咽反射可存 在。中度昏迷者对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、 瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全 无反应，深、浅反射均消失，生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过：①痛觉 试验、角膜反射、瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度；②按 G1.asgow 昏 迷评分表对意识障碍的程度进行评估：评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应，分测 3 个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分总 分为 3.～1.5 分，1.4.～1.5 分为正常，8～1.3.分为意识障碍，≤7 分为浅昏迷，<3.分为 深昏迷。 该病例检查结果示：体温3.9℃，脉搏92.次／分，呼吸2.4.次／分，血压1.1.0／80mmHg， 心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、 下肢肌力 0 级，有排便排尿失禁。GCS 评分 3.分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、 GCS 评分 3.分，可以作出深度昏迷的结论。 发生意识障碍后患者的反应：该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、 不能经口进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排便、排尿控制能力丧失，存在发生肺部及尿 路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等的危险因 素。 动态观察意识障碍的发展：可通过连续的 Glasgow 昏迷评分记录动态观察病人意识障碍 的发展见下表，由表可见，本病例在发病后的 6 天中，意识障碍无好转。 日期 2. 3. 4. 5 6 7 时间 8 8 8 8 8 8 表 量 迷 昏 睁眼发射 正常睁眼 4. 呼叫后睁眼