第三篇信环系统疾病 (二)心力衰竭分级 1.心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)的心 功能分级方法。 I级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。 Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉定状，一般活动下可出现心衰症状 Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 V级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。 这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时 间内变化的可能性较大，病人个体间的差异也较大。 2.6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程 度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标 准，<150m、150-450m和>450m分别为重度、中度和轻度心衰。 【辅助检查】 (一)实验室检查 1.利钠肽是心衰诊断、病人管理、临床事件风险评估中的重要指标，临床上常用BNP及NT pBP。未经治疗者若利钠肽水平正常可基本排除心衰诊断，已接受治疗者利钠肽水平高则提示预 后差，但左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等缺氧状态、肾功 能不全、肝硬化、憾垫、败血定、高始等均可引起利钠肽升高，因此其特异性不高 2.肌钙蛋白严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高，但心衰病人检 测肌钙蛋白更重要的目的是明确是否存在急性冠状动脉综合征。肌钙蛋白升高，特别是同时伴有利 钠肽升高，也是心衰预后的强预测因子。 3.常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，对于老年及长期服用利尿 剂、RAAS抑制剂类药物的病人尤为重要，在接受药物治疗的心衰病人的随访中也需要适当监测。甲 状腺功能检测不容忽视，因为无论甲状腺功能亢进或减退均可导致心力衰竭。 （二)心电图 心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失 常等。 （三)影像学检查 1.超声心动图更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判 断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。 (1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算LVEF作为心力衰竭的诊断指标，虽不够精确 但方便实用。 (2)舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法。可有导致舒张期功能不全 的结构基础，如左心房肥大、左心室壁增厚等。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒 张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A比值正常人不应小于1.2，中青年更大。舒张功能不 全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。对于难以准确评价A峰的心房颤动病人，可利用组织多普 勒评估二尖瓣环测得E/E比值，若>15，则提示存在舒张功能不全。但尚需根据病人临床表现综合评 价是否存在舒张功能不全，而不能单纯依据超声结果进行诊断。 2.X线检查是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别。心影大小 及形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变也间接反映了心脏 的功能状态，但并非所有心衰病人均存在心影增大 X线胸片可反映肺淤血。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与 下肺纹理密度相仿甚至多于下肺。肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿