第二章心力衰 169 可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢 性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。左心衰竭 还可见胸腔积液和叶间胸膜增厚。 3.心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)能评价左右心室容积、心功能、节段 性室壁运动、心肌厚度、心脏肿痛、瓣膜、先天性畸形及心包疾病等。因其精确度及可重复性而成为评 价心室容积、室壁运动的金标准。增强磁共振能为心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸润性疾病提 供诊断依据。 4.冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)对于拟诊冠心病或有心肌缺血症状，心电 图或负荷试验有心肌缺血表现者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。 5.放射性核素检查放射性核素心血池显影能相对准确地评价心脏大小和LVEF,还可通过记 录放射活性时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。常同时行心肌灌注显像评价 存活/缺血心肌，但在测量心室容积或更精细的心功能指标方面价值有限。 (四)有创性血流动力学检查 急性重症心衰病人必要时采用床旁右心漂浮导管(Swan-Gam导管)检查，经静脉将漂浮导管插 人至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺毛细血管楔压(PCP),直 接反映左心功能，正常时C1>2.5L/(min·m2),PCWP<12mmHg。 危重病人也可采用脉搏指示剂连续心排血量监测(pulse indicator continuous cardiac output PCC0)动态监测，经外周动、静脉置管，应用指示剂热稀释法估测血容量、外周血管阻力、全心排血量 等指标，更好地指导容量管理，通常仅适用于具备条件的CCU,ICU等病房。 （五)心-肺运动试验 仅适用于慢性稳定性心衰病人，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面切实有效。运动时 肌肉需氧量增高，心排血量相应增加。正常人每增加l00m/(min·m2)的耗氧量，心排血量需增加 6O0ml/(min·m2)。当病人的心排血量不能满足运动需求时，肌肉组织就从流经它的单位容积血中 提取更多的氧，致动静脉血氧差值增大。在氧供应绝对不足时，即出现无氧代谢，乳酸增加，呼气中 C0含量增加。 1.最大耗氧量[VO2mx,ml(min·kg)】即运动量虽继续增加，耗氧量不再增加时的峰 值，表明心排血量已不能按需要继续增加。心功能正常时应>20，轻至中度心功能受损时为16~20， 中至重度受损时为10-15，极重度受损时<10。 2.无氧阔值即呼气中C0,的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现 两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，此值愈低说明心功能愈差。 【诊断与签别诊断】 （一）诊断 心力度竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评价及预后评估 心力衰竭须综合病史，症状、体征及辅助检查作出诊斯。主要诊断依据为原有基础心脏病的证据 及循环淤血的表现。症状、体征是早期发现心衰的关键，完整的病史采集及详尽的体格检查非常重 要。左心衰竭的不同程度呼吸困难、肺部啰音，右心衰竭的颈静脉征、肝大、水肿，以及心衰的心脏奔 马律、瓣膜区杂音等是诊断心衰的重要依据。但症状的严重程度与心功能不全程度无明确相关性，需 行客观检查并评价心功能。BNP测定也可作为诊断依据，并能帮助鉴别呼吸困难的病因。 判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗或逆转。同时也 应明确是否存在可导致症状发生或加重的并发症。 预后评估，生存率是针对人群的描述，对病人而言，个体的预后事值得关注。准确的预后评估可 为病人及家属对未来生活的规划提供必要的信息，也能判断心脏移植及机械朝助治疗的可行性。 LVEF降低、NYHA分级恶化、低钠血症、VO,降低、血细胞比容下降、QRS波增宽、持续性低血压、心