170 第三篇括环系统疾病 动过速、肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷、BNP明显升高等均为心衰高风险及再入 院率、死亡率的预测因子 (二)鉴别诊断 心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别 1.支气管哮瑞严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮瑞相鉴别。前者多见于 器质性心脏病病人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰：后者多见于 青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP 水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。 2.心包积液、缩窄性心包炎由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿 等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊 3.肝硬化腹腔积液伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非 心源性肝硬化不会出现颈静脉察张等上腔静脉回流受阻的体征。 【治疗]】 心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展：缓解临床症状，提高生活质量：改善长期预 后，降低病死率与住院率。治疗原则：采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心 病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的 过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。 (一）一般治疗 1.生活方式管理 (1)病人教有：心衰病人及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活 方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。 (2)体重管理：日常体重监测能简便直观地反映病人体液漏留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整 治疗方案。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。部分严重慢性心力衰竭病人存在脸 床或亚临床营养不良，若病人出现大量体脂丢失或干重减轻称为心源性恶病质，往往预示预后不良。 (3)饮食管理：心衰病人血容量增加，体内水钠潴留，诚少钠盐摄入有利于减轻上述情况，但在应 用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。 2.休息与活动急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心 功能的恢复。但长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉菱 缩、坠积性肺炎、压疮等，适宜的活动能提高骨酪肌功能，改善活动耐量。因此，应鼓励病情稳定的心 衰病人主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。 3.病因治疗 (1)病因治疗：对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征 等，在尚未浩成心脏器质性改变前即应早期讲行有效治疗。对于少数病因未明的疾病如原发性扩报 型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。 (2)消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。快心室 心房颤动应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。应注意排查及纠正潜在的甲状腺功能异常、贫 血等 (二)药物治疗 1.利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的 药物，但不能作为单一治疗。原则上在慢性心衰急性发作和明显体液游留时应用。利尿剂的适量应 用至关重要，剂量不足则体液潴留，将减低RAAS抑制剂的疗效并增加B受体指抗剂的负性肌力作 用；剂量过大则容量不足，将增加RAAS抑制剂及血管扩张剂的低血压及肾功能不全风险。 (1)拌利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，作用于精拌升支粗段，排钠排钾，为弱效利尿剂。对轻商