第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 术切除部位分为远端胃手术组与全胃手术组两个亚组,在两ODG组21例,LADG组27例,20例行开腹根治性全胃切除 个亚组内分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌术( open total gastrectomy,OrG)为OrG组,24例行腹腔镜辅 根治术的临床效果。其中开腹远端胃癌根治术( open distal助根治性全胃切除术( laparoscopically assisted total gastrecto- gastrectomy,ODG)1例患者因术后出现非ST段抬高型心肌my,LATG)为LATG组。手术均由同一组医师完成。四组患 梗死转入我院CCU病房。LADG组1例患者术后第2天出者性别构成、年龄分布、体重指数、肿瘤分期(依据NCCN胃 现谵妄型认知障碍,排除以上因素后最终研究对象包括:癌TNM分期第7版)2差异无统计学意义。见表1、表2。 表1远端胃癌患者临床资料的比较(x±s) 性别(n) BMI 组别 吻合方式(n) 肿瘤分期(n) (岁) I期Ⅱ期 ODG组 58.6±7.5 16 LADG组 60.7±9.0 23.3±2.6 x2值 0.771 值 0.200 0.272 表2全胃切除患者临床资料的比较(x± 性别(n) BMI 肿瘤分期(n) 组别 男 女 (岁) (kg/m2) I期 Ⅱ期 Ⅲ期 63.8±8.2 21.9±2.2 LATG组 18 61.5±7.6 22.0±2.2 /x2值 1.131 0.85 0.616 0.287 0.360 0.735 1.2手术方法开腹手术患者取水平仰卧位,行上腹部正游离胃小弯侧,清扫第1、3组淋巴结。游离完毕后,撤出腹 切口长约15cm。腹腔镜手术患者取平卧分腿位,术者立腔镜操作器械。取上腹正中切口长约6cm,依次切开腹壁 于患者左侧,助手立于患者右侧,扶镜者立于患者尾端双腿各层,置入切口保护器。常规行BⅠ或BⅡ式吻合。调整胃 之间,腔镜下游离完毕后于上腹部正中做长约6cm纵行切管位置,用温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结 口用于标本移除及胃肠道重建。均行D3淋巴结清扫术。远束手术 端胃组胃肠道重建首选BⅠ式吻合;如果肿瘤位置较低累及1.2.2LATG组术前准备、麻醉同LADG。常规游离胃大 十二指肠或预计肿瘤切除后吻合口张力过大则行BⅡ式吻小弯侧,结扎切断胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃左、胃右血 合;全胃组胃肠道重建均采用食管空肠Roux-en-Y式吻合。管,清扫1、2、3、4a、4sb、4d、5、6、7、8a9、11p、1ld、12a、14v 1.2.ⅠLADG组麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌组淋巴结。继续向上游离贲门周围腹膜,游离食管至贲门上 导尿管,常规消毒铺巾。取脐下缘10mm弧形切口,穿刺约5cm(图4)。游离完毕后,撤岀腹腔镜操作器械。取上腹 Veress气腹针,充入CO2气体,建立气腹,压力维持在正中切口长约6cm,依次切开腹壁各层,置入切口保护器。 12mmHg,穿刺10 mm trocar,置入腹腔镜,左侧腋前线肋缘行食管与空肠Roux-en-Y式吻合,将胃管置入空肠输人袢, 下做12mm切口为主操作孔,脐左5cm偏上做5mm切口鼻肠管置入吻合口以远空肠,检查各吻合口通畅无张力,温 为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下做5mm切口、右锁骨中线盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管1根。逐层关腹,结束手术。 平脐偏上做10mm切口。探查腹腔,确定手术方式及切除1.2.3ODG组麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 范围。于横结肠上缘中部打开胃结肠韧带,右至结肠肝曲,导尿管,常规消毒铺巾。取上腹正中切口长约15cm,依次 左至结肠脾区。暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜冇切开腹壁各层,置λ切口保护套。探査腹腔情况。术中常规 静脉及 Henle干(图1),清扫14v组淋巴结,游离胃网膜右血游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫1、34d、4sb、5、6、 管,于根部上Hem-o-lok夹夹闭并切断,清扫第6组淋巴结。7、8a、9、1lp、12a、14v组淋巴结。游离完毕后行常规BI或 游离十二指肠第一段。沿大弯侧向上游离,胰尾部解剖岀胃BⅡ式吻合,温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹 网膜左血管,于根部夹闭切断(图2),清扫第4s组淋巴结;结束手术。 继续向上游离至预切除平面,清扫第4d组淋巴结。紧贴胰1.2.4OIG组麻醉、术前准备、体位、切口及探查同 腺上缘分离,暴露脾动脉,清扫1lp组淋巴结。显露肝总动oDG。术中常规游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 脉及腹腔干,骨骼化并用Hem-o-lk夹闭并切断冠状静脉及1、2、345、678a9、10、llp、1ld、12a、14v组淋巴结。游离 胃左动脉(图3),清扫7、9组淋巴结。游离肝总动脉,清扫完毕后行食管与空肠的Roux-enY式吻合,用温盐水冲洗腹 8a组淋巴结,充分显露胃右动脉及肝固有动脉,清扫12a组腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结束手术。 淋巴结,于胃右动脉根部上Hem-o-lok夹闭后切断。超声刀术切除部位分为远端胃手术组与全胃手术组两个亚组,在两 个亚组内分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌 根治术的临床效果。 其中开腹远端胃癌根治术( open distal gastrectomy,ODG)1 例患者因术后出现非 ST 段抬高型心肌 梗死转入我院 CCU 病房。 LADG 组 1 例患者术后第 2 天出 现谵妄型认知障碍,排除以上因素后最终研究对象包括: ODG 组 21 例,LADG 组 27 例,20 例行开腹根治性全胃切除 术(open total gastrectomy,OTG)为 OTG 组,24 例行腹腔镜辅 助根治性全胃切除术( laparoscopically assisted total gastrecto￾my,LATG)为 LATG 组。 手术均由同一组医师完成。 四组患 者性别构成、年龄分布、体重指数、肿瘤分期(依据 NCCN 胃 癌 TNM 分期第 7 版) [2]差异无统计学意义。 见表 1、表 2。 表 1 远端胃癌患者临床资料的比较(x■±s) 组别 性别(n) 男 女 年龄 (岁) BMI (kg / m 2 ) 吻合方式(n) BⅠ BⅡ 肿瘤分期(n) Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 ODG 组 12 9 58. 6±7. 5 22. 3±2. 3 16 5 2 3 16 LADG 组 17 10 60. 7±9. 0 23. 3±2. 6 24 3 1 5 21 t / χ 2 值 0. 167 0. 778 1. 304 1. 371 0. 771 P 值 0. 683 0. 460 0. 200 0. 272 0. 680 表 2 全胃切除患者临床资料的比较(x■±s) 组别 性别(n) 男 女 年龄 (岁) BMI (kg / m 2 ) 肿瘤分期(n) Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 OTG 组 12 8 63. 8±8. 2 21. 9±2. 2 1 2 17 LATG 组 18 6 61. 5±7. 6 22. 0±2. 2 1 1 22 t / χ 2 值 1. 131 0. 855 0. 179 0. 616 P 值 0. 287 0. 360 0. 810 0. 735 1. 2 手术方法 开腹手术患者取水平仰卧位,行上腹部正 中切口长约 15 cm。 腹腔镜手术患者取平卧分腿位,术者立 于患者左侧,助手立于患者右侧,扶镜者立于患者尾端双腿 之间,腔镜下游离完毕后于上腹部正中做长约 6 cm 纵行切 口用于标本移除及胃肠道重建。 均行 D2 淋巴结清扫术。 远 端胃组胃肠道重建首选 BⅠ式吻合;如果肿瘤位置较低累及 十二指肠或预计肿瘤切除后吻合口张力过大则行 BⅡ式吻 合;全胃组胃肠道重建均采用食管空肠 Roux-en-Y 式吻合。 1. 2. 1 LADG 组 麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 导尿管,常规消毒铺巾。 取脐下缘 10 mm 弧形切口,穿刺 Veress 气 腹 针, 充 入 CO2 气 体, 建 立 气 腹, 压 力 维 持 在 12 mmHg,穿刺 10 mm Trocar,置入腹腔镜,左侧腋前线肋缘 下做 12 mm 切口为主操作孔,脐左 5 cm 偏上做 5 mm 切口 为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下做 5 mm 切口、右锁骨中线 平脐偏上做 10 mm 切口。 探查腹腔,确定手术方式及切除 范围。 于横结肠上缘中部打开胃结肠韧带,右至结肠肝曲, 左至结肠脾区。 暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右 静脉及 Henle 干(图 1),清扫 14v 组淋巴结,游离胃网膜右血 管,于根部上 Hem-o-lok 夹夹闭并切断,清扫第 6 组淋巴结。 游离十二指肠第一段。 沿大弯侧向上游离,胰尾部解剖出胃 网膜左血管,于根部夹闭切断(图 2),清扫第 4sb 组淋巴结; 继续向上游离至预切除平面,清扫第 4d 组淋巴结。 紧贴胰 腺上缘分离,暴露脾动脉,清扫 11p 组淋巴结。 显露肝总动 脉及腹腔干,骨骼化并用 Hem-o-lok 夹闭并切断冠状静脉及 胃左动脉(图 3),清扫 7、9 组淋巴结。 游离肝总动脉,清扫 8a 组淋巴结,充分显露胃右动脉及肝固有动脉,清扫 12a 组 淋巴结,于胃右动脉根部上 Hem-o-lok 夹闭后切断。 超声刀 游离胃小弯侧,清扫第 1、3 组淋巴结。 游离完毕后,撤出腹 腔镜操作器械。 取上腹正中切口长约 6 cm,依次切开腹壁 各层,置入切口保护器。 常规行 BⅠ或 BⅡ式吻合。 调整胃 管位置,用温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结 束手术。 1. 2. 2 LATG 组 术前准备、麻醉同 LADG。 常规游离胃大 小弯侧,结扎切断胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃左、胃右血 管,清扫 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、14v 组淋巴结。 继续向上游离贲门周围腹膜,游离食管至贲门上 约 5 cm(图 4)。 游离完毕后,撤出腹腔镜操作器械。 取上腹 正中切口长约 6 cm,依次切开腹壁各层,置入切口保护器。 行食管与空肠 Roux-en-Y 式吻合,将胃管置入空肠输入袢, 鼻肠管置入吻合口以远空肠,检查各吻合口通畅无张力,温 盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管 1 根。 逐层关腹,结束手术。 1. 2. 3 ODG 组 麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 导尿管,常规消毒铺巾。 取上腹正中切口长约 15 cm,依次 切开腹壁各层,置入切口保护套。 探查腹腔情况。 术中常规 游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 1、3、4d、4sb、5、6、 7、8a、9、11p、12a、14v 组淋巴结。 游离完毕后行常规 BⅠ或 BⅡ式吻合,温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹, 结束手术。 1. 2. 4 OTG 组 麻醉、术前准备、体位、切口及探查同 ODG。 术中常规游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a、14v 组淋巴结。 游离 完毕后行食管与空肠的 Roux-en-Y 式吻合,用温盐水冲洗腹 腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结束手术。 42 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016