中华外科杂志2015年9月第53卷第9期Chin ]Su%,September2015,YL53,o.g .659 球瘙压泊术Mck's囊甘油注射，和马刀治疗及微 一加口刀治完 血管减压手术 伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但 、三叉神经半月节射烦消融，球囊压迫、甘油 临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级 注射 或W级研穷。2001年Flickinger等0采用随机对照 L.针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡 试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗 因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注 三又神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总 射，外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项 上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后 为【级研究外，其余都是N级研究。两源小样本的 疼痛完全缓解率69%（不需要药物铺助治疗），治疔 随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多 3年后疼痛完全缓解率降为52%；虽然伽马刀治 卡因单药治疗三叉神经痛的效果(【级研究)，结果 相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面 显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外 部麻木的发生率为9%~37%，感觉缺失的发生率 乱古指段术都口是病例系列研穷(V级研蜜)结里 6% 13%:尽管如此总体上88%的患者对治疗效 年以后疼痛复发 ,不推 果满意1 加马刀治疗三叉神经痛的适应证： 2.针对半月神经节的外科治疗：包括射频热 (1)年龄>70岁、糖尿病、高血压，心脏病等慢 凝、甘油注射和球囊压迫4 虽然数以万计的患 性病患者及身体一般情况差 ,不能耐受手术者 者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是 (2)害怕或拒绝开顾手术、担心出现手术并发 Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研 症的患者。 究的两项热凝术报道项甘油注射和1球囊压 (3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原 迫治疗的报道，90%的患者接受治疗之后疼痛得到 发肿瘤较小者。 爱解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相 (4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的 关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%一85%，术 患者。 后3年疼痛缓解率下降至54%~64%。热凝术后 三、微血管减压术 5年，约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约 微血管诚压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最 有-一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6%的电 好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术 者发展成惑觉迟钝.4%出现痛性麻木、12%的串者 后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼 主诉各种不适（烧灼感、沉重感 疼痛和麻木)4% 痛完全缓解率为80% ,75%和73% 。但是，微血管 患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊 减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为 压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以 0.2%,术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌 逐渐恢复64 性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏 以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛 脑缺血或者小脑血肿g列 需要指出的是，微血管 用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推 减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程电 荐 及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制 循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经 定和推广专家共识和指南所能 致进的方面 很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术 ,微血管诚压术治疗三叉神经痛的适应证： eckel's囊球囊压泊术治疗更话合治疗以下三叉神 (1】诊新明确的发性三叉神经富 经痛(B级证据推荐) (2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛 (1)年龄>70岁 3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原 (2)全身情况较差（心、肺、肝、肾、代谢性疾病 发性三叉神经痛 等) 「4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉衬 (3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发 经痛 (4)拒绝开颅手术者。 (5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。 (5)带状疱疹后遗症。 2.微血管减压术的技术关锦 (6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。 (1)体位：合活的体位是满意暴感的基础。电 万方数据 主堡丛型苤查!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑些也』!!篮：!!E!!坚j塑!!!i：Y!!：!!：型!：! 球囊压迫术、Meckel’s囊甘油注射、伽马刀治疗及微 血管减压手术。 一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油 注射 1．针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡 因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注 射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项 为I级研究外，其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的 随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多 卡因单药治疗三叉神经痛的效果(I级研究)，结果 显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外 周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究)，结果 显示有50％的患者在1年以后疼痛复发，不推 荐‘43蚓。 2．针对半月神经节的外科治疗：包括射频热 凝、甘油注射和球囊压迫Ⅲ49I。虽然数以万计的患 者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是 Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研 究的两项热凝术报道，1项甘油注射和1项球囊压 迫治疗的报道，90％的患者接受治疗之后疼痛得到 缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相 关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68％～85％，术 后3年疼痛缓解率下降至54％一64％。热凝术后 5年，约有50％的患者疼痛仍能得到缓解。但是约 有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6％的患 者发展成感觉迟钝，4％出现痛性麻木、12％的患者 主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4％ 患者术后出现角膜炎。另外高达50％的经皮球囊 压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以 逐渐恢复[4647|。 以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛， 用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推 荐‘川。 循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经 很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、 Meckel’s囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神 经痛。4副(B级证据、推荐)： (1)年龄>70岁。 (2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病 等)。 (3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。 (4)拒绝开颅手术者。 (5)带状疱疹后遗症。 (6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。 二、伽马刀治疗 伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但 临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级 或Ⅳ级研究。2001年Flickinger等”叫采用随机对照 试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗 三叉神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总体 上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后 疼痛完全缓解率69％(不需要药物辅助治疗)，治疗 3年后疼痛完全缓解率降为52％；虽然伽马刀治疗 相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面 部麻木的发生率为9％一37％，感觉缺失的发生率 6％～13％；尽管如此总体上88％的患者对治疗效 果满意”1‘5 7。。 伽马刀治疗三叉神经痛的适应证： (1)年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢 性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。 (2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发 症的患者。 (3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原 发肿瘤较小者。 (4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的 患者。 三、微血管减压术 微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最 好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术 后疼痛完全缓解率大于90％，术后1、3和5年的疼 痛完全缓解率为80％、75％和73％。但是，微血管 减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为 0．2％，术后面部感觉减退7％，听力下降10％，无菌 性脑膜炎11％，还有4％的风险会出现脑脊液漏、小 脑缺血或者小脑血肿m．74]。需要指出的是，微血管 减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度 及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制 定和推广专家共识和指南所能改进的方面。 1．微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证： (1)诊断明确的原发性三叉神经痛。 (2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。 (3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原 发性三叉神经痛。 (4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神 经痛。 (5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。 2．微血管减压术的技术关键 (1)体位：合适的体位是满意暴露的基础。患 万方数据