660 中华外科杂志2015年9月第53卷第9期Chin J Sur,September2015,Vol.53,No.9 者取侧卧位或3/4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床 尽可能避开神经受压迫的部位， 边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固 (8)关：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放 定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身 置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下 的重力而离开岩骨，无须使用脑压板 腔。一品再次检春术野是否有出血，二是防止低颅氏 (2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切 和顿内积气 冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑胶 或若经到突根部的横切口，长约6-7cm,其13位 无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬 于抄骨降突商骨连线之上.2/3位于其下方。为保 脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉 留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅 需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。 速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹 3. 疗效评价 (3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通 参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方 常骨窗直径只需2-3cm,但应充分暴露横窦和乙 法)以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合 状窦夹角。为了防止损伤静脉突，可在离静脉窦是 疼 缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方 远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窭和乙状窦方向 法 ,我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症 扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可 重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实 以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵 际及患者的真实感受。具体方法如下： (4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙 (1)疼痛缓解评分 状宽夹角与面听神经主干之间的区域。可“V”或 0分：完全无痛。 “U”形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起 1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。 自横窦乙状窦夹角，充分暴露横乙状窦夹角与面 2分：中度疼痛，药物可控制 听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应 3分：药物不可控制的疼痛，无效 小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都 (2)手术并发定评分 不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。 0分，无并发定。 (5)入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧 1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性 向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打 体征，日常生活无影响 开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进人 2分：中重度质神经并发症或小脑并发症，有阳 区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液 性体征，日常生活有影响 由无须使用脑压板牵拉，避免持续压迫对脑组织带 (3)总分（疼痛缓解评分+手术并发驻评分） 来的摄宝。过度牵拉环可能将岩静脉从其进人岩 0分：很好。 实处撕裂，这会引起灾难性后果 1分，好 (6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都 2分：一般 可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部 35分：失败 分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任 4.术后管理 何部位都有可能发生神经血管压迫 因此，行三叉 频内出血是微血管城压术后24h内出现的最 神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任 何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责 任血管。 需注意的是，超过50%的三叉神经痛患者 频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应 存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全 错施列。发生术后低颜压时，应取平卧位或头低 程探查避免责任血管遗漏。 高位，伴随恶心呕吐者，头偏向 一侧，避免误 并积 】洁压.微血管减压术的原则是通过将责任 极对症处理。术后出现颅神经受损表现（周用性面 血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可 瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注 以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊，胶水黏附等方法移 意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧 位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根 耳边交流，避免噪音刺激等 。同时积极给子解痉，扩 聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对 血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时， 神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当 应采取平卧位头高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲 万方数据生堡处型苤盍!!!!堡!旦笠!!鲞筮!塑垦!i!』!!垡：!!P!!翌!堕!!!!：!!!：墅：盟!：皇 者取侧卧位或3／4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床 边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固 定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身 的重力而离开岩骨，无须使用脑压板。 (2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口 或者经乳突根部的横切口，长约6～7 em，其1／3位 于枕骨隆突一颧骨连线之上，2／3位于其下方。为保 留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅 速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹。 (3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通 常骨窗直径只需2—3 em，但应充分暴露横窦和乙 状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最 远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向 扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可 以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。 (4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙 状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可“V”或 “u”形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起 自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面 听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应 小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都 不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。 (5)人路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧 向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打 开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入 区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液， 也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带 来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进人岩上 窦处撕裂，这会引起灾难性后果。 (6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都 可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部 分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任 何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉 神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任 何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责 任血管。需注意的是，超过50％的三叉神经痛患者 存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全 程探查避免责任血管遗漏。 (7)减压：微血管减压术的原则是通过将责任 血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可 以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移 位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。 聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对 神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当， 尽可能避开神经受压迫的部位。 (8)关颅：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放 置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下 腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压 和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜 无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬 脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉 需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。 3．疗效评价 参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方 法一纠以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合 疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方 法一6|，我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严 重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实 际及患者的真实感受。具体方法如下： (1)疼痛缓解评分： 0分：完全无痛。 1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。 2分：中度疼痛，药物可控制。 3分：药物不可控制的疼痛，无效。 (2)手术并发症评分： 0分：无并发症。 1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性 体征，日常生活无影响。 2分：中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳 性体征，日常生活有影响。 (3)总分(疼痛缓解评分+手术并发症评分)： 0分：很好。 1分：好。 2分：一般。 3～5分：失败。 4．术后管理 颅内出血是微血管减压术后24 h内出现的最 严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、 呼吸、瞳孑L、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而 频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应 措施口7|。发生术后低颅压时，应取平卧位或头低足 高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积 极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面 瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注 意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧 耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩 血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时， 应采取平卧位头高30。，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲 万方数据