《中华外科杂志》：三叉神经痛诊疗中国专家共识

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中华外科杂志2015年9月第53卷第9期ChinJSurg,September2015,Vol.53,No.9 657 专家共识三叉神经痛诊疗中国专家共识中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会上海交通大学颅神经疾病诊治中心三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其三叉神经痛的临床表现人群患病率为182人/10万，年发病率为3~5人/ 10万，多发生于成年及老年人，发病年龄在28~ 三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继 89岁，70%~80%病例发生在40岁以上，高峰年龄发性三叉神经痛，按疼痛的症状特点可分为典型三在48~59岁。但是，WHO最新调查数据显示，三叉叉神经痛和非典型三叉神经痛[.4s。神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影一、病因分类响了患者的生活质量、工作和社交，也增加了医疗支 1.原发性三叉神经痛：又称特发性三叉神经出。三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、痛，临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为射频热凝、半月节球囊压迫、立体定向放射外科和微 “原发性三叉神经痛”，是临床上最常见的类型。表血管减压手术，除此之外还有许多非主流的治疗方现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈法也在应用，再加上不同地区医疗技术水平之间的疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。差异，许多患者至今不能得到科学有效的治疗。因每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼此，编写三叉神经痛诊疗专家共识，规范三叉神经痛痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动的治疗选择，提升总体治疗效果，是有益于广大患者或触摸面部某一区域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下的必然选择。我们期待分享更多专家的临床经验和孔和口腔牙龈等处)而被诱发，这些敏感区称为“扳智慧，也参阅大量文献资料，借鉴和吸收近年来已经机点”。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容报道的新理念、新方法和新技术，力求使专家共识既憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、符合现代医疗技术快速发展的要求，也能最大限度面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于缓解疼痛改善患者的生活质量。 40岁以上的患者。 2.继发性三叉神经痛：又称症状性三叉神经三叉神经痛定义痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经 1756年法国Nicolas Andri首先道了三叉神继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制痛、发作性加重，多无“扳机点”。体检可见三叉神尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代查可明确诊断。谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神二、症状分类经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角 1.典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支神经痛：(1)疼痛为阵发性反复发作；(2)有明确的部位的病变所引起45。间歇期且间歇期完全正常；(3)有“扳机点”和明确的诱发动作；(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。 DOI:10.3760/cma. j. issn. 0529-5815.2015.09.005 2.非典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三通信作者：李世亭，Email:lsting66@163.com 叉神经痛：(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但万方数据

生堡处型盘查!!!!生!旦筮i!鲞筮2翅堡!i!』!!强：!!P!!巴!竺!Q!!：!!!：ij：塑!：! 三叉神经痛诊疗中国专家共识中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会上海交通大学颅神经疾病诊治中心三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182人／10万，年发病率为3～5人／ 10万，多发生于成年及老年人，发病年龄在28～ 89岁，70％～80％病例发生在40岁以上，高峰年龄在48—59岁。但是，WHO最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响了患者的生活质量、工作和社交，也增加了医疗支出¨引。三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、射频热凝、半月节球囊压迫、立体定向放射外科和微血管减压手术，除此之外还有许多非主流的治疗方法也在应用，再加上不同地区医疗技术水平之间的差异，许多患者至今不能得到科学有效的治疗。因此，编写三又神经痛诊疗专家共识，规范三叉神经痛的治疗选择，提升总体治疗效果，是有益于广大患者的必然选择。我们期待分享更多专家的临床经验和智慧，也参阅大量文献资料，借鉴和吸收近年来已经报道的新理念、新方法和新技术，力求使专家共识既符合现代医疗技术快速发展的要求，也能最大限度缓解疼痛改善患者的生活质量。三叉神经痛定义 1756年法国Nicolas Andri首先报道了三叉神经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起H引。 DOI：10．3760／cma．j．issn．0529-5815．2015．09．005 通信作者：李世亭，Email：lstin966@163．corn ．专家共识．三叉神经痛的临床表现三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛，按疼痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛¨’4引。一、病因分类 1．原发性三叉神经痛：又称特发性三叉神经痛，临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为 “原发性三叉神经痛”，是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发，这些敏感区称为“扳机点”。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于 40岁以上的患者。 2．继发性三叉神经痛：又称症状性三叉神经痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛、发作性加重，多无“扳机点”。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检查可明确诊断。二、症状分类 1．典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛为阵发性反复发作；(2)有明确的间歇期且问歇期完全正常；(3)有“扳机点”和明确的诱发动作；(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。 2．非典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但万方数据

658 中华外科杂击2015年9月第53第9期CinS%,2015,a.53,.9 可有阵发性加重：(2)无“扳机点"现象：(3)出现了疼痛，疼痛可放射至鼻根、颖部、眼眶深部耳、乳突三义神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，角膜反射迟纯、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神封闭蝶聘神经节有效)。经痛多为非典型三叉神经痛。术前影像学评估三叉神经痛的诊断和鉴别诊断所有三叉神经痛忠者，治疗前应常规进行影像一、诊断学检查（头颅CT或MRI),用于区分原发性或继发依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区性三叉神经痛41(C类证据) 别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施以下几点：微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅 1。三叉神经反射由生理学检刑可能有助干诊 MR检查虽然可显示三又神经根周围的血管及其与断原发性三叉神经痛68(B级证据)。三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定武 2.存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异特异度在不同研究有很大差异（灵敏度52%~ 度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性 100%,特异度29%~93%)1(C类证据)。三叉神经痛 7.90 三叉神经痛的药物治疗 3.术前影像学检杏(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(C级证据)，但对于原发性三叉药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤神经痛，术前影像学检查(MRL,CT等)并不能确诊其适合于治疗初发生原发性三又神经痛患者但药或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证查15 据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛 4.患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电可能有效(B级证据，推荐) 。加巴丁拉莫三嗦位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛者并不提示为原发三叉神经痛，6)(B级证疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物（如5羟色据)。胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药、原发性三叉神经痛鉴别诊断在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证原发件三叉神经痛需要与以下疾病讲行鉴别：据02 1.继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉原发性三叉神经痛的一线治疗药物句括卡马西崎形等引起的三又神经痛” 平(200 -1200mg/d)和奥卡西平(600 2.牙痛：牙痛主要表现为牙根及颜面部持续性 1800mgd)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何限，明确诊断经治疗后疼痛消失。种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手又神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖术治疗3引5到尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反典型原发性三叉神经痛的自然恢复几平是不可应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛：多能的.药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运整药物剂量动支也被累及三叉神经痛的外科治疗 4.舌咽神经痛：疼痛部位多位于额面深部、舌根，软腭、扁桃体，咽部及外耳道等，疼痛性质及持当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一的药物刷作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考般位于扁桃体窝或舌根部212。虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮 5.蝶腰神经痛.丰要表现为领面深部的持续性三叉神经半月神经节射颜温控热凝术、Meckel's囊万方数据

生堡窆}型苤查!!!i生!旦箜j!鲞箜!翅坠i!』!!!g：!!P!!塑!竺!!!!：!!!：!!：盟!：里可有阵发性加重；(2)无“扳机点”现象；(3)出现了三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。三叉神经痛的诊断和鉴别诊断一、诊断依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点： 1．三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛№培1(B级证据)。 2．存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛o 7,9-10]。 3．术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(c级证据)，但对于原发性三叉神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查‘1¨5I。 4．患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三又神经痛一’16 o(B级证据)。二、原发性三叉神经痛鉴别诊断原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别： 1．继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。1 7‘18 J。 2．牙痛：牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失¨9|。 3．三叉神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及嵋0I。 4．舌咽神经痛：疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一般位于扁桃体窝或舌根部心心。。 5．蝶腭神经痛：主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效[23]。术前影像学评估所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发性三叉神经痛Ⅲ。26 o(c类证据)。对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅 MRI检查虽然可显示三又神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52％一 100％，特异度29％～93％)旧7。2引(C类证据)。三叉神经痛的药物治疗药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效(B级证据，推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药) 在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据‘3042|。原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平(200～1 200 mg／d)和奥卡西平(600～ 1 800 mg／d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手术治疗‘30’31’33’35’371。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。三叉神经痛的外科治疗当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel’s囊万方数据

中华外科杂志2015年9月第53卷第9期Chin ]Su%,September2015,YL53,o.g .659 球瘙压泊术Mck's囊甘油注射，和马刀治疗及微一加口刀治完血管减压手术伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但、三叉神经半月节射烦消融，球囊压迫、甘油临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级注射或W级研穷。2001年Flickinger等0采用随机对照 L.针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注三又神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总射，外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后为【级研究外，其余都是N级研究。两源小样本的疼痛完全缓解率69%（不需要药物铺助治疗），治疔随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多 3年后疼痛完全缓解率降为52%；虽然伽马刀治卡因单药治疗三叉神经痛的效果(【级研究)，结果相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外部麻木的发生率为9%~37%，感觉缺失的发生率乱古指段术都口是病例系列研穷(V级研蜜)结里 6% 13%:尽管如此总体上88%的患者对治疗效年以后疼痛复发 ,不推果满意1 加马刀治疗三叉神经痛的适应证： 2.针对半月神经节的外科治疗：包括射频热 (1)年龄>70岁、糖尿病、高血压，心脏病等慢凝、甘油注射和球囊压迫4 虽然数以万计的患性病患者及身体一般情况差 ,不能耐受手术者者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是 (2)害怕或拒绝开顾手术、担心出现手术并发 Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研症的患者。究的两项热凝术报道项甘油注射和1球囊压 (3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原迫治疗的报道，90%的患者接受治疗之后疼痛得到发肿瘤较小者。爱解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相 (4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%一85%，术患者。后3年疼痛缓解率下降至54%~64%。热凝术后三、微血管减压术 5年，约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约微血管诚压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最有-一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6%的电好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术者发展成惑觉迟钝.4%出现痛性麻木、12%的串者后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼主诉各种不适（烧灼感、沉重感疼痛和麻木)4% 痛完全缓解率为80% ,75%和73% 。但是，微血管患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以 0.2%,术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌逐渐恢复64 性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛脑缺血或者小脑血肿g列需要指出的是，微血管用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程电荐及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经定和推广专家共识和指南所能致进的方面很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术 ,微血管诚压术治疗三叉神经痛的适应证： eckel's囊球囊压泊术治疗更话合治疗以下三叉神 (1】诊新明确的发性三叉神经富经痛(B级证据推荐) (2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛 (1)年龄>70岁 3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原 (2)全身情况较差（心、肺、肝、肾、代谢性疾病发性三叉神经痛等) 「4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉衬 (3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发经痛 (4)拒绝开颅手术者。 (5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。 (5)带状疱疹后遗症。 2.微血管减压术的技术关锦 (6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。 (1)体位：合活的体位是满意暴感的基础。电万方数据

主堡丛型苤查!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑些也』!!篮：!!E!!坚j塑!!!i：Y!!：!!：型!：! 球囊压迫术、Meckel’s囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压手术。一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射 1．针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为I级研究外，其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果(I级研究)，结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究)，结果显示有50％的患者在1年以后疼痛复发，不推荐‘43蚓。 2．针对半月神经节的外科治疗：包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫Ⅲ49I。虽然数以万计的患者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是 Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研究的两项热凝术报道，1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道，90％的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68％～85％，术后3年疼痛缓解率下降至54％一64％。热凝术后 5年，约有50％的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6％的患者发展成感觉迟钝，4％出现痛性麻木、12％的患者主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4％患者术后出现角膜炎。另外高达50％的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以逐渐恢复[4647|。以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛，用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推荐‘川。循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、 Meckel’s囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛。4副(B级证据、推荐)： (1)年龄>70岁。 (2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。 (3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。 (4)拒绝开颅手术者。 (5)带状疱疹后遗症。 (6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。二、伽马刀治疗伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级或Ⅳ级研究。2001年Flickinger等”叫采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总体上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后疼痛完全缓解率69％(不需要药物辅助治疗)，治疗 3年后疼痛完全缓解率降为52％；虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面部麻木的发生率为9％一37％，感觉缺失的发生率 6％～13％；尽管如此总体上88％的患者对治疗效果满意”1‘5 7。。伽马刀治疗三叉神经痛的适应证： (1)年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。 (2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。 (3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。 (4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。三、微血管减压术微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术后疼痛完全缓解率大于90％，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80％、75％和73％。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为 0．2％，术后面部感觉减退7％，听力下降10％，无菌性脑膜炎11％，还有4％的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿m．74]。需要指出的是，微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。 1．微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证： (1)诊断明确的原发性三叉神经痛。 (2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。 (3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。 (4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。 (5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。 2．微血管减压术的技术关键 (1)体位：合适的体位是满意暴露的基础。患万方数据

660 中华外科杂志2015年9月第53卷第9期Chin J Sur,September2015,Vol.53,No.9 者取侧卧位或3/4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床尽可能避开神经受压迫的部位，边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固 (8)关：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下的重力而离开岩骨，无须使用脑压板腔。一品再次检春术野是否有出血，二是防止低颅氏 (2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切和顿内积气冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑胶或若经到突根部的横切口，长约6-7cm,其13位无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬于抄骨降突商骨连线之上.2/3位于其下方。为保脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹 3. 疗效评价 (3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方常骨窗直径只需2-3cm,但应充分暴露横窦和乙法)以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合状窦夹角。为了防止损伤静脉突，可在离静脉窦是疼缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窭和乙状窦方向法 ,我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵际及患者的真实感受。具体方法如下： (4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙 (1)疼痛缓解评分状宽夹角与面听神经主干之间的区域。可“V”或 0分：完全无痛。 “U”形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起 1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。自横窦乙状窦夹角，充分暴露横乙状窦夹角与面 2分：中度疼痛，药物可控制听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应 3分：药物不可控制的疼痛，无效小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都 (2)手术并发定评分不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。 0分，无并发定。 (5)入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧 1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打体征，日常生活无影响开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进人 2分：中重度质神经并发症或小脑并发症，有阳区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液性体征，日常生活有影响由无须使用脑压板牵拉，避免持续压迫对脑组织带 (3)总分（疼痛缓解评分+手术并发驻评分）来的摄宝。过度牵拉环可能将岩静脉从其进人岩 0分：很好。实处撕裂，这会引起灾难性后果 1分，好 (6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都 2分：一般可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部 35分：失败分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任 4.术后管理何部位都有可能发生神经血管压迫因此，行三叉频内出血是微血管城压术后24h内出现的最神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超过50%的三叉神经痛患者频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全错施列。发生术后低颜压时，应取平卧位或头低程探查避免责任血管遗漏。高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误并积】洁压.微血管减压术的原则是通过将责任极对症处理。术后出现颅神经受损表现（周用性面血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊，胶水黏附等方法移意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给子解痉，扩聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时，神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当应采取平卧位头高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲万方数据

生堡处型苤盍!!!!堡!旦笠!!鲞筮!塑垦!i!』!!垡：!!P!!翌!堕!!!!：!!!：墅：盟!：皇者取侧卧位或3／4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨，无须使用脑压板。 (2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口，长约6～7 em，其1／3位于枕骨隆突一颧骨连线之上，2／3位于其下方。为保留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹。 (3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2—3 em，但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。 (4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可“V”或 “u”形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。 (5)人路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进人岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。 (6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超过50％的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全程探查避免责任血管遗漏。 (7)减压：微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。 (8)关颅：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。 3．疗效评价参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法一纠以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法一6|，我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下： (1)疼痛缓解评分： 0分：完全无痛。 1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。 2分：中度疼痛，药物可控制。 3分：药物不可控制的疼痛，无效。 (2)手术并发症评分： 0分：无并发症。 1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性体征，日常生活无影响。 2分：中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳性体征，日常生活有影响。 (3)总分(疼痛缓解评分+手术并发症评分)： 0分：很好。 1分：好。 2分：一般。 3～5分：失败。 4．术后管理颅内出血是微血管减压术后24 h内出现的最严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孑L、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应措施口7|。发生术后低颅压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高30。，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲万方数据

中华外科杂志2015年g月第53卷第g物Chin」Surg,September2015Vd.53.No.g 洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理]。进行终补，同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷 5.并发症防治完全用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉做血管减压术治疗三叉神经痛患者的平均病死筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。率约为0.2%，个别报道甚至达到0.5%：并发症包如发生脑脊液鼻漏，立即嘱附患者去枕平卧，告括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压知患者勿抠，挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道综合征、无菌性脑颗炎等，但是对于每年实施微血管清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持特大诚压术较多的医学中心来说，能减少并发症的发便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必【3.7,60 要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压，若漏子 (1)颅神经功能障碍：颅神经功能障碍主要为经久不愈或多次复发需行漏孔修补术复视、听力下降、面瘫和面部麻木，少数患者可出现 (4)低顷压综合征：可能原因是术中长时间暴声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为山% 露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少主要是第4及第6对颅神经损伤所造成，多为暂时等所致。常表现为头痛、头晕，恶心及非喷射状呕性。单侧听力下降是较严重的并发症，第8对倾吐，同时血压偏低脉率加快放低头位后序状可绥经受损引起，发生室其至达10%。三叉神经本身受解。术中在缝合硬时应尽最师膜下注满生理损可以引起面部麻木，发牛率7%。第7时频神水，排出空气，术后平卧经受损引起面瘫则较少发生 (5)无菌性脑膜炎：是较常见的并发症，有报道术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍能达到山%。手术结束时，用生理盐水仔细冲洗术的发生：区，必要时可以加用激素治疗尽量避免电凝灼烧倾神经表面及周围穿支血管，若有小血管出血，尽量采取压迫止血。附录 b。避免牵拉颅神经，减少对颅神经的直接刺激参考文献采用说明以避免其滋养血管发生客变。选用的文献：只针对临床问题的文章，针对充分解剖颅神经周围蛛网膜，实现术中对颅人的临床文章，随机对照试验研究论文，队列研究论神经的无牵拉。文，Mea分折论文 d常规术中电生理监测排除的文献：摘要、综述、会议论文、缺乏疗。手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神效评估的论文、个案报告。经营养药物。论文参老价值的分级 (2)小脑、脑干损伤：小脑、脑干损伤，包括梗死 :随机对照试验研究或出血，是微血管减压术的严重并发症。避免小脑 Ⅱ：随机对照试验研究或多中心大量患者的回损伤的关键在于减少牵拉时间，降低牵拉强度。术顾性研究前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气 Ⅲ：回顾性研究骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小 W:小组病例总结（总数小于100例）、专家观点。脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查小脑脑桥角推荐现点的循证医学证据分级：等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽 A:强烈推荐，至少两个【级证据最避免申凝灼烧小脑脑干麦面血管】 B:推荐，1个I级证据或2个Ⅱ级证据。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼 C:推荐或不推荐，1个级证据或2个Ⅲ级证据。吸、血氧饱和度实行24h连续监测，密切观察意识 D:不推荐，N级证据。瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏成慢，清参与共识编写及讨论的专家（按姓氏首字母顺序排程后又出现意识障碍，一侧瞳孔散大、光反射减弱成消失，均应考感小脑梗死、肿胀，出血可能，应及时行列)：下留贯（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、陈向军 (复旦大学附属华山医院)、陈国强（清华大学玉泉医院）、球头颅CT扫描，根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑建良（广东医学院附属福围医院）、陈高（晰江大学医学院室外引流。二医院)、陈礼刚（四川医科大学附医院)、美的 (3)脑脊流漏，亚密缝合再膜昆防治脑脊武（内蒙古医科大学附属医院）、得先明（安徽者立医院）、冯的关健。对于硬膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜华（第三军医大学西南医院）、冯东福（上湾文通大学医学院万方相

主堡处型苤查!Q!i至!旦筮!!鲞筮!塑些i!』塾垡：!!E!!塑!笪!!!!：y!!：!!：№：! 洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理‘78【。 5．并发症防治微血管减压术治疗三又神经痛患者的平均病死率约为0．2％，个别报道甚至达到0．5％；并发症包括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压综合征、无菌性脑膜炎等，但是对于每年实施微血管减压术较多的医学中心来说，能减少并发症的发序[5，7，61，79-80] ，二匕 o (1)颅神经功能障碍：颅神经功能障碍主要为复视、听力下降、面瘫和面部麻木，少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为11％，主要是第4及第6对颅神经损伤所造成，多为暂时性。单侧听力下降是较严重的并发症，第8对颅神经受损引起，发生率甚至达10％。三叉神经本身受损可以引起面部麻木，发生率达7％。第7对颅神经受损引起面瘫则较少发生。术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍的发生： a．尽量避免电凝灼烧颅神经表面及周围穿支血管，若有小血管出血，尽量采取压迫止血。 b．避免牵拉颅神经，减少对颅神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。 c．充分解剖颅神经周围蛛网膜，实现术中对颅神经的无牵拉。 d．常规术中电生理监测。 e．手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。 (2)小脑、脑干损伤：小脑、脑干损伤，包括梗死或出血，是微血管减压术的严重并发症。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气、骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查小脑脑桥角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24 h连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，一侧瞳孑L散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑梗死、肿胀、出血可能，应及时行头颅CT扫描，根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。 (3)脑脊液漏：严密缝合硬膜是防治脑脊液漏的关键。对于硬膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷完全。用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐患者去枕平卧，告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孑L和耳道，保持鼻孑L和耳道清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。 (4)低颅压综合征：可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬膜时应尽量硬膜下注满生理盐水，排出空气，术后平卧。 (5)无菌性脑膜炎：是较常见的并发症，有报道能达到11％。手术结束时，用生理盐水仔细冲洗术区，必要时可以加用激素治疗。附录：参考文献采用说明： 1．选用的文献：只针对临床问题的文章，针对人的临床文章，随机对照试验研究论文，队列研究论文，Meta分析论文。 2．排除的文献：摘要、综述、会议论文、缺乏疗效评估的论文、个案报告。论文参考价值的分级： I：随机对照试验研究。 Ⅱ：随机对照试验研究或多中心大量患者的回顾性研究。 Ⅲ：回顾性研究。 Ⅳ：小组病例总结(总数小于100例)、专家观点。推荐观点的循证医学证据分级： A：强烈推荐，至少两个I级证据。 B：推荐，1个I级证据或2个Ⅱ级证据。 C：推荐或不推荐，1个Ⅱ级证据或2个Ⅲ级证据。 D：不推荐，Ⅳ级证据。参与共识编写及讨论的专家(按姓氏首字母顺序排列)：卞留贯(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈向军 (复旦大学附属华山医院)、陈国强(清华大学玉泉医院)、陈建良(广东医学院附属福田医院)、陈高(浙江大学医学院附属第二医院)、陈礼刚(四川医科大学附属第一医院)、窦长武(内蒙古医科大学附属医院)、傅先明(安徽省立医院)、冯华(第三军医大学西南医院)、冯东福(上海交通大学医学院万方数据

662 中华外科杂志2015年9月第5卷第9期Chin Sut,Seplembe2015,YaL53,No.9 附属第三人民医院)、后智敏（上海中医药大学附属盛光医 [6]Cruceu C.Biasiotta A,Galeotti F,et al.Diag 院)、高国（第四军医大学唐都医院）、高恒（江苏省江阴市人民医 639141 、高翔（浙江者宁第医院) 、智森（上海 D] 大学压季院附属第九人民医院)、候立军（军医大学征医院)、胡国汉（第军医大学长征医院)、胡杰（复旦大学 15(10:1013-402 附属华山医院)、洪波（第二军医大学长海医院）、洪涛（南昌 bli 大学第一附属医院)、贺能生（第回军医大学西京医院）、华续明（上海交透大学医学院附属新华医院）、江基尧（上海交 [9 通大学医学院附属仁济医院)、李世亭（上海交通大学医学院附属新华医院)、卢亦成（第二军医大学长征医院）、楼关清（上海交通大堂附一人民医院），郎林成（上海中压 [10 学附属岳阳中西医结合医院、陆永建（广州医科大学阳 Ogucen-Toller M.Uaun E. 林元相（福建科大学医院 ,20 ,97(5):65265 特（解救军军区兰州总医院、梁庆华（河南有人民医院）、梁雏那（南「121 大学医学院附属鼓楼医院)、鲁晓杰（无锡市第二人民医 Chen MJ.Zh 院)、林瑞生（福建省漳州市医院）、毛预（复旦大学附属华山医院)、玉庆海（青岛大学臀属医院）、庞琦（山东省立医院）部永明（上连变蒲大学质学院附是仁济医院}形《济宁医 g,2014.25(4):8438 [13]Priete R. ual JM, M,et al 学挖用属医院)、沈使康（上海交通大掌医学院肘属瑞金医 3D (a 院，田力上海变通大学医学院附第六人民医院 d 30 time of fligh 、王伟（四川大学华西医院）、王学业汉（安版者医院 14 2012,350 GA 《门大学腊属第 de 仁济医院)、苏海（福建省立压院华（杭州市多 (W5em).2014.156(10):1901-1909 民医院)、于爽冰（中日友好医院）、袁越（中日友好医院）、 [5 黎（中日友好医院）、张玉琪（清华大学玉泉医院）、张建 MRA Pane t al.Prec Wien (首都医科大学天坛医院)、张建生（兰州大学第二医院）、张世忠（南方医科大学珠江压院）、张建民（新江大学医学院期 tof fin 革篇质的》张晓张（上连立活大圣医学站附是上济属院)张晓（复旦大堂附尾中山医院）、张文川（上海交通大 209.16(11 学医学院附属新华医院) 425-1429 大学附属华山医院)、科技大学附属天估医 D. n of 院)、来晓 (上海交大学尉属第人民医院)、未玄结( 都医科大学宣武医院)、赵喉（复旦大学附属华山医院）、有稼（清华大学玉泉医院）、钟春龙（上海文通大学医学院附 24(1):8285 属仁济医院》、仲酸（上海变通大学医学院附属新华医院】 [19]Machado GC.Daher iated with n 参考文献 [I】McLaughlin MR,Jan aP以，CeBL,tl.Mic 「20 Patil P wer the 400 ug,1999.90(1):18. 诚经外科学：北科学技术出版社 d DJ,Gardner P,et al.Intraop 200 PJ. ranial nerve and hysid 2014 7-34 (5] [22 997,40(1 〔23j Farri Neu 万方数据

·662· 生堡处型苤查垫!i生!旦筮!!鲞箜!塑堡丛!』!!!g：曼!P!!里!竺!Q!i：∑!!：!!：№：竺附属第三人民医院)、费智敏(上海中医药大学附属曙光医院)、高国栋(第四军医大学唐都医院)、高恒(江苏省江阴市人民医院)、高翔(浙江省宁波第一医院)、郭智霖(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、侯立军(第二军医大学长征医院)、胡国汉(第二军医大学长征医院)、胡杰(复旦大学附属华山医院)、洪波(第二军医大学长海医院)、洪涛(南昌大学第一附属医院)、贺晓生(第四军医大学西京医院)、华续明(上海交通大学医学院附属新华医院)、江基尧(上海交通大学医学院附属仁济医院)、李世亭(上海交通大学医学院附属新华医院)、卢亦成(第二军医大学长征医院)、楼美清(上海交通大学附属第一人民医院)、郎铁成(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、陆永建(广州医科大学附属第二医院)、林元相(福建医科大学附属第一医院)、凌至培(解放军总医院)、雷町(四川大学华西医院)、雷鹏(兰州军区兰州总医院)、梁庆华(河南省人民医院)、梁维邦(南京大学医学院附属鼓楼医院)、鲁晓杰(无锡市第二人民医院)、林瑞生(福建省漳州市医院)、毛颖(复旦大学附属华山医院)、孟庆海(青岛大学附属医院)、庞琦(山东省立医院)、邱永明(上海交通大学医学院附属仁济医院)、邵彤(济宁医学院附属医院)、沈健康(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、田恒力(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、陶英群(沈阳军区总医院)、王伟(四川大学华西医院)、王学廉 (第四军医大学唐都医院)、汪业汉(安徽省立医院)、王占祥 (厦门大学附属第一医院)、王勇(上海交通大学医学院附属仁济医院)、袁苏涛(福建省立医院)、俞文华(杭州市第一人民医院)、于炎冰(中日友好医院)、袁越(中日友好医院)、张黎(中日友好医院)、张玉琪(清华大学玉泉医院)、张建国 (首都医科大学天坛医院)、张建生(兰州大学第二医院)、张世忠(南方医科大学珠江医院)、张建民(浙江大学医学院附属第二医院)、张晓华(上海交通大学医学院附属仁济医院)、张晓彪(复旦大学附属中山医院)、张文川(上海交通大学医学院附属新华医院)、周定标(解放军总医院)、周范民 (复旦大学附属华山医院)、周游(武汉科技大学附属天佑医院)、朱晓江(上海交通大学附属第一人民医院)、朱宏伟(首都医科大学宣武医院)、赵曜(复旦大学附属华山医院)、左焕琮(清华大学玉泉医院)、钟春龙(上海交通大学医学院附属仁济医院)、仲骏(上海交通大学医学院附属新华医院) 参考文献 McLaughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，et a1．Micmvaseular decompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 operations[J]．J Neumsurg，1999，90(1)：1-8．周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2001．王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．湖北：湖北科学技术出版社， 2004． Jannetta PJ．Neumvascular compression in cranial nerve and systemic disease[J]．Ann Surg，1980，192(4)：518-525． Barker FG 2nd，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et a1．Trigeminal numbness and tic relief after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia[J]．Neurosurgery，1997，40(1)： 39_45． [6]Cruccu G，Biasiotta A，Galeotti F，et a1．Diagnostic accuracy of trigeminal reflex testing in trigeminal neuralgia[J]．Neurology， 2006，66(1)：139—141． [7] [8] Cruccu G，Gmnseth G，Alksne J，et a1． trigeminal neuralgia management[J] 15(10)：1013-1028． Liao MF，Lee M，Hsieh MJ，et pathophysiology of classical trigeminal study and current perception threshold 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