658 中华外科杂击2015年9月第53第9期CinS%,2015,a.53,.9 可有阵发性加重：(2)无“扳机点"现象：(3)出现了 疼痛，疼痛可放射至鼻根、颖部、眼眶深部耳、乳突 三义神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、 及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显， 角膜反射迟纯、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神 封闭蝶聘神经节有效)。 经痛多为非典型三叉神经痛。 术前影像学评估 三叉神经痛的诊断和鉴别诊断 所有三叉神经痛忠者，治疗前应常规进行影像 一、诊断 学检查（头颅CT或MRI),用于区分原发性或继发 依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区 性三叉神经痛41(C类证据) 别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考 对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施 以下几点： 微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅 1。三叉神经反射由生理学检刑可能有助干诊 MR检查虽然可显示三又神经根周围的血管及其与 断原发性三叉神经痛68(B级证据)。 三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定武 2.存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可 任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和 能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异 特异度在不同研究有很大差异（灵敏度52%~ 度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性 100%,特异度29%~93%)1(C类证据)。 三叉神经痛 7.90 三叉神经痛的药物治疗 3.术前影像学检杏(MRI、CT等)有助于确诊 继发性三叉神经痛(C级证据)，但对于原发性三叉 药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤 神经痛，术前影像学检查(MRL,CT等)并不能确诊 其适合于治疗初发生原发性三又神经痛患者 但药 或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但 物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。 是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检 卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证 查15 据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛 4.患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电 可能有效(B级证据，推荐) 。加巴丁 拉莫三嗦 位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域 匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛 疼痛者并不提示为原发三叉神经痛，6)(B级证 疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物（如5羟色 据)。 胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药 、原发性三叉神经痛鉴别诊断 在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证 原发件三叉神经痛需要与以下疾病讲行鉴别： 据02 1.继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉 原发性三叉神经痛的一线治疗药物句括卡马西 崎形等引起的三又神经痛” 平(200 -1200mg/d)和奥卡西 平(600 2.牙痛：牙痛主要表现为牙根及颜面部持续性 1800mgd)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平 胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受 但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何 限，明确诊断经治疗后疼痛消失。 种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手 又神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖 术治疗3引5到 尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反 典型原发性三叉神经痛的自然恢复几平是不可 应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛：多 能的.药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与 数为一侧起病，少数可两侧同时起病。 神经系统检 复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调 查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运 整药物剂量 动支也被累及 三叉神经痛的外科治疗 4.舌咽神经痛：疼痛部位多位于额面深部、舌 根，软腭、扁桃体，咽部及外耳道等，疼痛性质及持 当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受 时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一 的药物刷作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考 般位于扁桃体窝或舌根部212。 虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮 5.蝶腰神经痛.丰要表现为领面深部的持续性 三叉神经半月神经节射颜温控热凝术、Meckel's囊 万方数据生堡窆}型苤查!!!i生!旦箜j!鲞箜!翅坠i!』!!!g：!!P!!塑!竺!!!!：!!!：!!：盟!：里 可有阵发性加重；(2)无“扳机点”现象；(3)出现了 三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、 角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神 经痛多为非典型三叉神经痛。 三叉神经痛的诊断和鉴别诊断 一、诊断 依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区 别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考 以下几点： 1．三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊 断原发性三叉神经痛№培1(B级证据)。 2．存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可 能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异 度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性 三叉神经痛o 7,9-10]。 3．术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊 继发性三叉神经痛(c级证据)，但对于原发性三叉 神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊 或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但 是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检 查‘1¨5I。 4．患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电 位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域 疼痛者并不提示为原发三又神经痛一’16 o(B级证 据)。 二、原发性三叉神经痛鉴别诊断 原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别： 1．继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉 畸形等引起的三叉神经痛。1 7‘18 J。 2．牙痛：牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性 胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受 限，明确诊断经治疗后疼痛消失¨9|。 3．三叉神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖 尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反 应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多 数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检 查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运 动支也被累及嵋0I。 4．舌咽神经痛：疼痛部位多位于颜面深部、舌 根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续 时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一 般位于扁桃体窝或舌根部心心。。 5．蝶腭神经痛：主要表现为颜面深部的持续性 疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突 及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显， 封闭蝶腭神经节有效[23]。 术前影像学评估 所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像 学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发 性三叉神经痛Ⅲ。26 o(c类证据)。 对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施 微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅 MRI检查虽然可显示三又神经根周围的血管及其与 三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责 任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和 特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52％一 100％，特异度29％～93％)旧7。2引(C类证据)。 三叉神经痛的药物治疗 药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤 其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药 物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。 卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证 据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛 可能有效(B级证据，推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、 匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛 疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色 胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药) 在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证 据‘3042|。 原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西 平(200～1 200 mg／d)和奥卡西平(600～ 1 800 mg／d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平， 但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何 一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手 术治疗‘30’31’33’35’371。 典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可 能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与 复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调 整药物剂量。 三叉神经痛的外科治疗 当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受 的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考 虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮 三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel’s囊 万方数据