第八章心脏瓣膜病 293 房与左心室之间压力差减小，心尖区反流性杂音持续时间变短，于第二心音前终止。出现急性肺水刷 时双肺可闻及干、湿啰音。 2.慢性二尖瓣关闭不全 (1)心界：向左下扩大，心尖搏动向下向左移位，收缩期可触及高动力性心尖搏动：右心衰竭时可 见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大及双下肢水肿等。 (2)心音：二尖瓣关闭不全时，心室舒张期过度充盈，使二尖瓣漂浮，第一心音减弱：由于左心室 射血期缩短，主动脉瓣关闭提前，导致第二心音分裂；严重反流可出现低调第三心音，但它未必提示心 衰，而可能是收缩期左心房存留的大量血液迅速充盈左心室所致。 (3)心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度>≥3/6级 可伴有收缩期震颤。前叶损害为主者杂音向左腋下或左肩胛下传导，后叶损害为主者杂音向心底部 传导。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后，腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。严重反 流时，由于舒张期大量血液通过二尖瓣口，导致相对性二尖瓣狭窄，故心尖区可闻及短促的舒张中期 隆隆样杂音。相对性二尖瓣关闭不全杂音与心功能状况呈正相关，心功能改善和左心室缩小时杂音 减轻，而器质性二尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音，心功能不全时杂音减轻，心功能改善时杂音增强， 可伴二尖瓣狭窄产生的舒张期隆隆样杂音 【实验室和美他检查】 1.X线检查轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严重者左心房、左心室明显增大，明 显增大的左心房可推移和压迫食管，左心衰竭者可见肺淤血及肺间质水肿。晚期可见右心室增大，二 尖瓣环钙化者可见钙化阴影。急性者心影正常或左心房轻度增大，伴肺淤血甚至肺水肿征 2.心电图轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥厚和劳损。慢性二尖 瓣关闭不全伴左心房增大者多伴房颤，如为窦性心律则可见P波增宽且呈双峰状（二尖瓣P波），提 示左心房增大。急性者心电图常正常，有时可见窦性心动过速。 3.超声心动图M型超声心动图及二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。M型超声心动 图主要用于测量左心室超容量负荷改变，如左心房、左心室增大。二维超声心动图可显示二尖瓣装置 的形态特征，如瓣叶或瓣叶下结构的增厚，缩短、钙化，瓣叶冗长脱垂、连枷样瓣叶，瓣环扩大或钙化， 赘生物、左心室扩大和室壁矛盾运动等，有助于明确病因。脉冲多普勒超声可于收缩期在左心房内探 及高速射流，从而确诊二尖瓣反流。彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性可达100% 并可对二尖瓣反流进行半定量及定量诊断，半定量诊断标准为：若反流局限于二尖瓣环附近为轻度 达到左心房中部为中度，直达心房顶部为重度。定量诊断标准见表3-8-6。 表3-8-6二尖辩关闭不全的定量诊断标准 关闭不全程度 射流面积(cm) 每搏反流量(ml) 反流分数(%】 轻度 20 30 4-8 30-59 30=49 >8 260 >50 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 如出现以下情况，要考虑急性二尖瓣关闭不全：病人突然发生呼吸困难，心尖区出现典型收缩期 杂音，X线提示心影不大而肺淤血明显，同时具有明确病因（如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心 肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后)。慢性者，主要诊断线索为心尖区典型的收缩期吹风样杂音伴左 心房和左心室扩大。超声心动图可明确诊晰急性及慢性二尖瓣关闭不全。 (二)鉴别诊断 二尖瓣关闭不全心尖区收缩期杂音应与下列情况的收缩期杂音相鉴别，以下情况均有赖于超声