294 第三篇衛环系统疾病 心动图进行确诊及鉴别： 1.三尖瓣关闭不全胸骨左缘第4、，5肋间全收缩期杂音，几乎不传导，少有震颜，杂音在吸气时 增强，伴颈静脉收缩期搏动和肝脏收缩期搏动。 2.室间隔缺损为胸骨左缘第3,4肋间全收缩期杂音，粗糙而响亮，不向腋下传导，可伴胸骨旁 收缩期震颤。 3.主动脉狭窄心底部射流性收缩期杂音，偶伴收缩期震颤，呈递增递减型，杂音向颈部 传导。 4.其他梗阻性肥厚型心肌病的杂音位于胸骨左缘第3、4肋间：肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨 左缘第2肋间。 【并发症】 心力衰竭急性者早期出现，慢性者出现较晚；心房颤动见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全病 人；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄病人多见；栓塞较二尖瓣狭窄少见。 【治疗】 慢性二尖瓣关闭不全病人在相当长时间内无症状，但一旦出现症状，则预后差。 (一)内科治疗 1.急性急性二尖瓣重度反流时，病人常有心衰症状，甚至发生休克。内科治疗的目的是减少 反流量，降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出流 量，同时减少二尖瓣反流量和左心房压力。如已发生低血压则不宜使用，而可行主动脉内球囊反搏 (intra-aortic balloon pumping,LABP),在提高体循环舒张压的同时，减低心室后负荷，从而提高前向性 心排出量 2.慢性一尖瓣关闭不全在相当时期内可无症状，此时无需治疗，但应定期随访，重点是预防风 湿热及感染性心内膜炎的发生。无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全病人，如无左心房和左心室 的扩张及肺动脉高压证据，其运动没有限制。如左心室明显增大（左心室舒张未内径≥60mm)、静息 时存在左心室收缩功能不全或存在肺动脉高压，则应避免竞技性运动。已有症状的二尖瓣反流，血管 紧张素转换酶抑制剂(ACE)已证明能减低左心室容积，缓解症状。血管扩张剂对于慢性二尖瓣关闭 不全作用不大：如合并房领，亦应长期抗凝治疗，NR目标值同二尖，狭窄。 (二)手术治疗 手术治疗是治疗二尖瓣关闭不全的根本性措施，应在左心室功能发生不可逆损害之前进行。 1.急性急性二尖关闭不全应在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。 2.慢性慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴NYHA心功能分级Ⅲ或 N级：②NYHA心功能分级Ⅱ级伴心脏大，左心室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m';③重度二尖 瓣关闭不全，LVEF减低，左心室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达6Oml/m2,虽无症状也应考虑 手术治疗 常用的手术方法有二尖瓣修补术和二尖瓣置换术。前者适用于瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环 有扩大，但瓣下键素无严重增厚者，手术死亡率低，术后射血分数的改善较好，不需终生抗凝治疗，占 所有适合手术病人的70%。后者适用于瓣膜损坏严重者，其手术死亡率约为5%。 【预后】 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。对于慢性二尖瓣关 闭不全病人，可在相当长一段时间内无症状，然而一且出现症状则预后差。单纯二尖瓣脱垂无明 显反流及无收缩期杂音者大多预后良好；年龄>50岁、有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长 增厚、左心房和左心室增大者预后较差。多数病人术后症状和生活质量改善，较内科治疗存活率 明显提高