实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2014Jan.Vol.30,Na.1 度成正比,不受临时血糖浓度波动的影响,反映近2~糖尿病研究所采用全国临床多中心协作研究建立了 3月血糖的平均水平。临床上作为评估长期血糖控制中国人GA正常参考值范围为10.8%~17.1%。进 状况的金标准,也是调整治疗方案的重要依据。正常步的研究发现与 HbAlc相似,GA可用于糖尿病的 参考范围为4%~6%。美国糖尿病学会将 HbAlc≥筛查,GA≥17.1%可以筛查出大部分未经诊断的糖尿 6.5%纳入糖尿病诊断标准,而世界卫生组织建议将病患者,联合FBG检测可以提高筛查率n。 HbAlc检测作为糖尿病的辅助诊断手段,6.5%为诊 因白蛋白在体内的半衰期较短(约17~19天), 断糖尿病的临界值。然而, HbAlc以6.3%为切点比与血糖的结合速度比血红蛋白快,GA对短期内血糖 较适合我国糖尿病的诊断。GDM一般发生在孕中晚变化比 HbAlc敏感,可反映患者近2~3周内的平均 期,由于血糖升高的时间不长,再加上怀孕后身体的血糖水平。李青等的研究发现,GA与长期血糖控制 特殊生理变化, HbAlc升高常不明显。 状况的相关性强于与点时血糖或3日平均血糖水平 日本学者的研究发现:孕期 HbAlc值呈双向变的相关性,说明GA是反映短期平均血糖水平的有效 化,孕中期明显下降,而在孕晩期升高,但孕晚期与孕指标。近来,越来越多的研究证实GA可作为评价短 早期之间没有明显的差异;并提出健康孕妇 HbAlc的期糖代谢控制情况的良好指标。另有研究表明 正常范围为4.5%~5.7%,但在肥胖、有蛋白尿的孕GA与2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿 妇中较高。近期的几项研究将 HbAlc作为一个变量病肾脏病变、糖尿病视网膜病变的发病有关,其机 来估计导致不良妊娠结局(先天性畸形、早产、巨大制可能是GA作为致病蛋白引起内皮细胞损伤参与糖 儿)的风险。随着 HbAlc浓度上升,发生胎儿畸形及尿病患者血管并发症的发生、发展。因此,通过GA检 早产的风险增加,与子痫前期的发生存在着一定的测可以发现早期糖尿病血管病变高危人群,使糖尿病 关系,然而HbA1e不能用于预测大于胎龄儿或巨大儿并发症尽早得以控制 的发生。糖尿病防治指南中也明确指出,准备妊娠 GA在妊娠期应用的研究较少。日本学者H 的糖尿病妇女HAe控制在7.0%以下,在避免低血 matsu等研究指出,正常孕妇GA值在孕中期、孕晚 糖情况下尽量控制于6.5%以下,妊娠期尽可能控制期明显低于孕早期,建议正常孕妇GA的参考区间为 在6.0%以下。 11.5%~15.7%,而在肥胖或有蛋白尿的孕妇中其值 总的来说,HbA1e在围生期用来评估胎儿先天性较低。有研究发现,孕期合并糖尿病患者中GA值在 异常发生的风险具有较好的相关性;但用于评估巨大孕中期与孕晚期变化差异较小,且不受铁缺乏的影 儿或其他不良妊娠结局并未显示优势。由于实验方响,故GΔ是孕期监测血糖短期控制情况的良好指标, 法的精确度与准确度未达到理想标准、不同种族有助于指导临床及时调整治疗方案。 HbAlc存在差异、试剂盒标准不一等原因,目前尚无 根据GA的特点,可了解近2~3周内血糖控制水 公认的孕期bAlc的正常值范围,并且GDM病程较平,较 HbAlc更具有临床参考价值及优势。此外,GA 短,它不能反映出由于饮食习惯的改变或胰岛素治疗可用于鉴别孕前糖尿病及应激性高血糖。联合应用 而发生的短期血糖变化,对调整治疗后的评估存在GA和 HbAlc有助于判断高血糖的持续时间。但目前 “延迟效应”;同时妊娠晩期由于血容量的増加及合并尚缺乏孕期GA正常切点值,GDM、孕前糖尿病患者筛 缺铁性贫血等因素同样影响 HbAlc的水平,故 HbAlc查及诊断参考值,并且GA与不良妊娠结局的相关性 在孕期应用有一定的局限性。 及其孕期应用价值尚需前瞻性流行病学研究。 3.2GA的临床应用GA是葡萄糖与血浆白蛋白发 综上所述,从不同角度阐述了血糖监测技术。 生非酶促糖化反应的产物,它的测定是采用酶法在自SMBG是血糖监测的基本形式, HbAlc虽是反映长期 动生化分析仪上进行GA定量,利用GA与血清白蛋血糖控制水平的“金标准”,但在GDM患者中应用还 白的百分比表示GA的水平,从而去除了血清白蛋白存在一定的局限性。而CGMS和GA是上述监测方法 浓度对检测结果的影响,因此更精确。另外,GA的检的有效补充。对怀疑有孕前糖尿病的孕妇初次产前 测方法从上世纪80年代的高压液相离子交换法检查时进行 HbAlc和GA检测;而对确诊为GDM或 (HPLC)到近年的固体酶法、液态酶法,及新近的干性糖尿病合并妊娠的患者无论有无胰岛素治疗,都应实 酶法,其检测方法更趋向于简便、快速、简单实用,实行SMBG。在短期内对采取饮食、运动或胰岛素治疗 现了统一化和标准化,更适用于临床应用 的疗效评估或对治疗方案的调整,除SMBG外,GA也 GA作为新的监测方法,由于在临床应用时间相是非常有效的手段。对于胰岛素治疗血糖控制仍不 对较短,目前尚缺乏公认的正常值。日本糖尿病协会理想,出现不明原因的高血糖、低血糖或血糖波动大 提出GA的参考值范围为12.3%~16.9%,但上海市的孕妇应进行CGMS,以便更详细了解血糖变化,及时 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 度成正比，不受临时血糖浓度波动的影响，反映近 2 ～ 3 月血糖的平均水平。临床上作为评估长期血糖控制 状况的金标准，也是调整治疗方案的重要依据。正常 参考范围为 4% ～ 6% 。美国糖尿病学会将 HbA1c≥ 6. 5% 纳入糖尿病诊断标准，而世界卫生组织建议将 HbA1c 检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6. 5% 为诊 断糖尿病的临界值。然而，HbA1c 以 6. 3% 为切点比 较适合我国糖尿病的诊断。GDM 一般发生在孕中晚 期，由于血糖升高的时间不长，再加上怀孕后身体的 特殊生理变化，HbA1c 升高常不明显。 日本学者［15］研究发现: 孕期 HbA1c 值呈双向变 化，孕中期明显下降，而在孕晚期升高，但孕晚期与孕 早期之间没有明显的差异; 并提出健康孕妇 HbA1c 的 正常范围为 4. 5% ～ 5. 7% ，但在肥胖、有蛋白尿的孕 妇中较高。近期的几项研究将 HbA1c 作为一个变量 来估计导致不良妊娠结局( 先天性畸形、早产、巨大 儿) 的风险。随着 HbA1c 浓度上升，发生胎儿畸形及 早产的风险增加［16］，与子痫前期的发生存在着一定的 关系，然而 HbA1c 不能用于预测大于胎龄儿或巨大儿 的发生。糖尿病防治指南［9］中也明确指出，准备妊娠 的糖尿病妇女 HbA1c 控制在 7. 0% 以下，在避免低血 糖情况下尽量控制于 6. 5% 以下，妊娠期尽可能控制 在 6. 0% 以下。 总的来说，HbA1c 在围生期用来评估胎儿先天性 异常发生的风险具有较好的相关性; 但用于评估巨大 儿或其他不良妊娠结局并未显示优势。由于实验方 法的精 确 度 与 准 确 度 未 达 到理想标准、不 同 种 族 HbA1c 存在差异、试剂盒标准不一等原因，目前尚无 公认的孕期 HbA1c 的正常值范围，并且 GDM 病程较 短，它不能反映出由于饮食习惯的改变或胰岛素治疗 而发生的短期血糖变化，对调整治疗后的评估存在 “延迟效应”; 同时妊娠晚期由于血容量的增加及合并 缺铁性贫血等因素同样影响 HbA1c 的水平，故 HbA1c 在孕期应用有一定的局限性。 3. 2 GA 的临床应用 GA 是葡萄糖与血浆白蛋白发 生非酶促糖化反应的产物，它的测定是采用酶法在自 动生化分析仪上进行 GA 定量，利用 GA 与血清白蛋 白的百分比表示 GA 的水平，从而去除了血清白蛋白 浓度对检测结果的影响，因此更精确。另外，GA 的检 测方法 从 上 世 纪 80 年代的高压液相离子交换法 ( HPLC) 到近年的固体酶法、液态酶法，及新近的干性 酶法，其检测方法更趋向于简便、快速、简单实用，实 现了统一化和标准化，更适用于临床应用。 GA 作为新的监测方法，由于在临床应用时间相 对较短，目前尚缺乏公认的正常值。日本糖尿病协会 提出 GA 的参考值范围为 12. 3% ～ 16. 9% ，但上海市 糖尿病研究所采用全国临床多中心协作研究建立了 中国人 GA 正常参考值范围为 10. 8% ～ 17. 1% 。进 一步的研究发现与 HbA1c 相似，GA 可用于糖尿病的 筛查，GA≥17. 1% 可以筛查出大部分未经诊断的糖尿 病患者，联合 FBG 检测可以提高筛查率［17］。 因白蛋白在体内的半衰期较短( 约 17 ～ 19 天) ， 与血糖的结合速度比血红蛋白快，GA 对短期内血糖 变化比 HbA1c 敏感，可反映患者近 2 ～ 3 周内的平均 血糖水平。李青等［18］研究发现，GA 与长期血糖控制 状况的相关性强于与点时血糖或 3 日平均血糖水平 的相关性，说明 GA 是反映短期平均血糖水平的有效 指标。近来，越来越多的研究证实 GA 可作为评价短 期糖代谢控制情况的良好指标［19］。另有研究表明， GA 与 2 型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿 病肾脏病变、糖尿病视网膜病变［20］的发病有关，其机 制可能是 GA 作为致病蛋白引起内皮细胞损伤参与糖 尿病患者血管并发症的发生、发展。因此，通过 GA 检 测可以发现早期糖尿病血管病变高危人群，使糖尿病 并发症尽早得以控制。 GA 在妊娠期应用的研究较少。日本学者 Hira￾matsu 等［15］研究指出，正常孕妇 GA 值在孕中期、孕晚 期明显低于孕早期，建议正常孕妇 GA 的参考区间为 11. 5% ～ 15. 7% ，而在肥胖或有蛋白尿的孕妇中其值 较低。有研究发现，孕期合并糖尿病患者中 GA 值在 孕中期与孕晚期变化差异较小，且不受铁缺乏的影 响，故 GA 是孕期监测血糖短期控制情况的良好指标， 有助于指导临床及时调整治疗方案。 根据 GA 的特点，可了解近 2 ～ 3 周内血糖控制水 平，较 HbA1c 更具有临床参考价值及优势。此外，GA 可用于鉴别孕前糖尿病及应激性高血糖。联合应用 GA 和 HbA1c 有助于判断高血糖的持续时间。但目前 尚缺乏孕期 GA 正常切点值，GDM、孕前糖尿病患者筛 查及诊断参考值，并且 GA 与不良妊娠结局的相关性 及其孕期应用价值尚需前瞻性流行病学研究。 综上所 述，从不同角度阐述了血糖监测技术。 SMBG 是血糖监测的基本形式，HbA1c 虽是反映长期 血糖控制水平的“金标准”，但在 GDM 患者中应用还 存在一定的局限性。而 CGMS 和 GA 是上述监测方法 的有效补充。对怀疑有孕前糖尿病的孕妇初次产前 检查时进行 HbA1c 和 GA 检测; 而对确诊为 GDM 或 糖尿病合并妊娠的患者无论有无胰岛素治疗，都应实 行 SMBG。在短期内对采取饮食、运动或胰岛素治疗 的疗效评估或对治疗方案的调整，除 SMBG 外，GA 也 是非常有效的手段。对于胰岛素治疗血糖控制仍不 理想，出现不明原因的高血糖、低血糖或血糖波动大 的孕妇应进行 CGMS，以便更详细了解血糖变化，及时 ·19·