实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and gynecology2014Jan.Vo 剖宫产率升高,但新生儿体重没有明显差异,而餐2cGMs在GDM患者中的应用 后2小时血糖是导致大于胎龄儿或巨大儿的重要因 CGMS是一项新的微创血糖监测技术,通过连续 素。关于监测餐后2小时血糖是否优于餐后1小3天监测皮下组织间液的葡萄糖浓度,同步记录饮食 时血糖值,尚未达成共识。 运动等事件,连续、动态绘制血糖图谱、记录血糖值而 1.2SMBG的血糖控制目标①GDM患者:空腹、餐全面实时地反映机体血糖浓度。糖尿病患者CGMS 前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L,餐后1小时血糖≤的适应证:①无法解释的高血糖,特别是空腹高血糖; 7.8mmol/L;或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。②糖②无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低 尿病计划妊娠者血糖控制水平:餐前血糖控制在血糖、夜间低血糖;:③血糖波动大;④出于对低血糖的 3.9-6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmoL以下。恐惧,刻意保持高血糖状态 其孕期血糖控制水平同GDM患者 CGMS在孕期应用的优势及GDM患者的适应证 1.3sMBG的频率SMBG的监测频率和时间应根等方面的文献较少。 Siegmund等的对32例正常孕妇 据患者病情决定。SMBG的监测可选择一天中不同的进行CGMS,结果显示平均血糖值分别为孕16周4.57 时间点,包括餐前、餐后2小时、睡前及夜间。 SMBG mmol/L,孕36周5.22mmol/L,产后5.20mmol/L;相 的频率取决于以下因素:①治疗方案;②血糖控制程应孕周餐后2小时血糖分别为5.31mmol/L,6.14 度;③需要短期内调整治疗方案;④低血糖的风险;⑤mmo/L和5.59mmol/L,而FBG水平无显著变化,表 特殊情形,未觉察的低血糖。 明CGMS的应用对探索建立妊娠期正常血糖参考值 Hawkins等对GDM患者进行SMBG,315例每具有参考意义,但尚需大样本的研究。有研究发现 日4次血糖监测的孕妇每周体重增长、分娩巨大儿、CGMS是评估GDM患者日内、日间及餐后血糖波动幅 大于胎龄儿的发生率明显低于675例每周1次血糖监度的有效手段,提示GDM患者应少量多餐、注意睡前 测的孕妇,故每天血糖监测可以减少巨大儿的发生。及凌晨3点血糖,以防止隐匿性低血糖事件发生。 吴英等将孕妇SMBG的频率分为每天监测4次组,CGMS为GDM患者制定治疗方案促使血糖达标提供 隔天监测4次组,每周1天监测4次组,结果显示隔天了较好的临床依据。 Murphy等对糖尿病合并妊娠 组和每周组监测方式的依从性明显高于每天组;每周的孕妇研究发现,孕32~36周时,CGMS组巨大儿发 组孕妇发生子痫前期、新生儿窒息、巨大儿和剖宫产生率胎儿体重增长和HAlc均值均较正常产前检查 等均高于每天组和隔天组;而每天组和隔天组围生期组低,提示孕期CGMS可以有效控制孕晚期血糖水 并发症发生率差异无统计学意义,提示实行SMBG的平,降低巨大儿发生风险。 孕妇,可隔天进行血糖监测(每天4次),既可减轻孕 因此,对行SMBG的患者出现下列情况之一者 妇生活和精神负担,又能降低围生期并发症 建议行CGMS:①糖尿病合并妊娠,血糖控制不满 因此,我们建议:①生活方式干预的患者一般可意;②CDM需胰岛素治疗,血糖波动大。CGMS能 隔日监测血糖,分别配对空腹及每餐后2小时血糖,较详细地显示GDM患者血糖波动的特征,克服了 以了解饮食和运动对血糖水平的影响。特殊情况(如“点”测量的缺点,完整地反映了24小时血糖变化图 头晕、出冷汗)应增加血糖监测次数。②胰岛素治疗谱,直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响;可 的患者,在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次,包及时发现未知的餐后高血糖和晨间低血糖,对拟定 括空腹、三餐前后、睡前,如出现不可解释的空腹高血更合理的治疗方案提供临床依据,同时也提高了患 糖或夜间低血糖,应随时测血糖达到治疗目标后每者对治疗的依从性。CGMS可成为传统血糖监测方 日监测血糖4~5次。 法的有效补充。 不同病情的GDM患者,SMBG实施次数应不同。 但CGMS尚处于发展阶段,还存在许多问题需要 当调整饮食、运动或药物治疗方案后,血糖监测次数解决:①CGMS属于侵入性检查方法,孕妇的依从性 亦相应调整。SMBG存在一定的优越性,但可因内源差;:2系统需要每天至少4次的指血血糖输入来进行 性和外源性药物的干扰、局部挤压、血量不足、更换试数值矫正,对血糖变化大者,系统不能及时调整,需多 纸批号校正码未换或试纸保存不当等不规范操作都次输入指血血糖值:③医疗费用较为昂贵;④孕期 会影响血糖监测的准确性。监测频率不足时,对平均GNS尚缺乏正常参考值,影响了监测数据的正确解 血糖、血糖波动或低血糖发生率判断不足;而过于频读 繁的监测因针刺采血局部不适而导致一些患者情绪3 HbAIc与GA在临床中的应用 焦虑,故需要灵活调整监测频率。 3.1 HbAlc的临床应用 HbAlc是人体血液中红细 胞内的血红蛋白与血糖结合的不可逆产物,与血糖浓 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 剖宫产率升高，但新生儿体重没有明显差异［9］，而餐 后 2 小时血糖是导致大于胎龄儿或巨大儿的重要因 素［8］。关于监测餐后 2 小时血糖是否优于餐后 1 小 时血糖值，尚未达成共识。 1. 2 SMBG 的血糖控制目标 ①GDM 患者: 空腹、餐 前或睡前血糖 3. 3 ～ 5. 3 mmol /L，餐后 1 小时血糖≤ 7. 8 mmol /L; 或餐后 2 小时血糖≤6. 7 mmol /L。②糖 尿病计 划 妊 娠 者 血 糖 控 制 水 平: 餐前血糖控制在 3. 9 ～ 6. 5 mmol /L，餐后血糖在 8. 5 mmol /L 以下［10］。 其孕期血糖控制水平同 GDM 患者。 1. 3 SMBG 的频率 SMBG 的监测频率和时间应根 据患者病情决定。SMBG 的监测可选择一天中不同的 时间点，包括餐前、餐后 2 小时、睡前及夜间。SMBG 的频率取决于以下因素: ①治疗方案; ②血糖控制程 度; ③需要短期内调整治疗方案; ④低血糖的风险; ⑤ 特殊情形，未觉察的低血糖。 Hawkins 等［11］对 GDM 患者进行 SMBG，315 例每 日 4 次血糖监测的孕妇每周体重增长、分娩巨大儿、 大于胎龄儿的发生率明显低于 675 例每周1 次血糖监 测的孕妇，故每天血糖监测可以减少巨大儿的发生。 吴英等［12］将孕妇 SMBG 的频率分为每天监测 4 次组， 隔天监测 4 次组，每周 1 天监测 4 次组，结果显示隔天 组和每周组监测方式的依从性明显高于每天组; 每周 组孕妇发生子痫前期、新生儿窒息、巨大儿和剖宫产 等均高于每天组和隔天组; 而每天组和隔天组围生期 并发症发生率差异无统计学意义，提示实行 SMBG 的 孕妇，可隔天进行血糖监测( 每天 4 次) ，既可减轻孕 妇生活和精神负担，又能降低围生期并发症。 因此，我们建议: ①生活方式干预的患者一般可 隔日监测血糖，分别配对空腹及每餐后 2 小时血糖， 以了解饮食和运动对血糖水平的影响。特殊情况( 如 头晕、出冷汗) 应增加血糖监测次数。②胰岛素治疗 的患者，在治疗开始阶段应每天监测血糖 5 ～ 7 次，包 括空腹、三餐前后、睡前，如出现不可解释的空腹高血 糖或夜间低血糖，应随时测血糖; 达到治疗目标后每 日监测血糖 4 ～ 5 次。 不同病情的 GDM 患者，SMBG 实施次数应不同。 当调整饮食、运动或药物治疗方案后，血糖监测次数 亦相应调整。SMBG 存在一定的优越性，但可因内源 性和外源性药物的干扰、局部挤压、血量不足、更换试 纸批号校正码未换或试纸保存不当等不规范操作都 会影响血糖监测的准确性。监测频率不足时，对平均 血糖、血糖波动或低血糖发生率判断不足; 而过于频 繁的监测因针刺采血局部不适而导致一些患者情绪 焦虑，故需要灵活调整监测频率。 2 CGMS 在 GDM 患者中的应用 CGMS 是一项新的微创血糖监测技术，通过连续 3 天监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，同步记录饮食、 运动等事件，连续、动态绘制血糖图谱、记录血糖值而 全面实时地反映机体血糖浓度。糖尿病患者 CGMS 的适应证: ①无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖; ②无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低 血糖、夜间低血糖; ③血糖波动大; ④出于对低血糖的 恐惧，刻意保持高血糖状态。 CGMS 在孕期应用的优势及 GDM 患者的适应证 等方面的文献较少。Siegmund 等［13］对 32 例正常孕妇 进行 CGMS，结果显示平均血糖值分别为孕 16 周 4. 57 mmol /L，孕 36 周 5. 22 mmol /L，产后 5. 20 mmol /L; 相 应孕周 餐 后 2 小时血糖分别为 5. 31 mmol /L，6. 14 mmol /L 和 5. 59 mmol /L，而 FBG 水平无显著变化，表 明 CGMS 的应用对探索建立妊娠期正常血糖参考值 具有参考意义，但尚需大样本的研究。有研究发现， CGMS 是评估 GDM 患者日内、日间及餐后血糖波动幅 度的有效手段，提示 GDM 患者应少量多餐、注意睡前 及凌晨 3 点血糖，以防止隐匿性低血糖事件发生。 CGMS 为 GDM 患者制定治疗方案促使血糖达标提供 了较好的临床依据。Murphy 等［14］对糖尿病合并妊娠 的孕妇研究发现，孕 32 ～ 36 周时，CGMS 组巨大儿发 生率、胎儿体重增长和 HbA1c 均值均较正常产前检查 组低，提示孕期 CGMS 可以有效控制孕晚期血糖水 平，降低巨大儿发生风险。 因此，对行 SMBG 的患者出现下列情况之一者 建议行 CGMS: ①糖 尿 病 合 并 妊 娠，血 糖 控 制 不 满 意; ② GDM 需胰岛素治疗，血糖波动大。CGMS 能 较详细地显示 GDM 患者血糖波动的特征，克 服 了 “点”测量的缺点，完整地反映了 24 小时血糖变化图 谱，直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响; 可 及时发现未知的餐后高血糖和晨间低血糖，对拟定 更合理的治疗方案提供临床依据，同时也提高了患 者对治疗的依从性。CGMS 可成为传统血糖监测方 法的有效补充。 但 CGMS 尚处于发展阶段，还存在许多问题需要 解决: ①CGMS 属于侵入性检查方法，孕妇的依从性 差; ②系统需要每天至少 4 次的指血血糖输入来进行 数值矫正，对血糖变化大者，系统不能及时调整，需多 次输入指血血糖值; ③医疗费用较为昂贵; ④孕期 CGMS 尚缺乏正常参考值，影响了监测数据的正确解 读。 3 HbA1c 与 GA 在临床中的应用 3. 1 HbA1c 的临床应用 HbA1c 是人体血液中红细 胞内的血红蛋白与血糖结合的不可逆产物，与血糖浓 ·18·