IntEyeSci,Vol.17,No.10,Oct.2017http://ies.ijo.cn Tel:0298224517285263940Email1LJO.2000@163.com ( indocyanine green angiography,CGA)是常用于评估新生 thickness analysis,RTA)和共焦激光断层扫描( Heidelberg 血管性AMD患者新生血管形成的技术5。 retina tomography,HRT)三种检查方法对AMD的诊断水 有研究选取湿性AMD患者52例65眼进行FFA及平。选取AMD患者72例104眼作为研究对象,对104眼 ICGA同步检查,结果显示,ICGA诊断为典型性CNV33行oCT、RTA和HRT检测。结果显示OCT对患者的玻璃 眼;FFA诊断为典型性CNV8眼。FFA诊断为隐匿性膜疣、CNV、GA等检出率明显高于RTA、HRT,差异有统计 CNV的35眼中有22眼在ICGA中被诊断为边界清楚或学意义(P<0.05)。结果表明与RTA、HRT比较,OCT对 欠清楚的CNV。合并黄斑出血39眼中,FA不能发现而机体伤害小,对AMD的特异性及灵敏性较高,值得在临床 CGA能发现的CNV共5眼。因此,ICGA能有效发现中推广应用{。另外,有研究对42例49眼湿性AMD患 FFA不能诊断的隐匿性CNV,有利于发现黄斑出血所掩者进行OCT和FFA检査。OCT结果显示黄斑部新生血管 盖的CNV,提高隐匿性CNV的诊断率。 膜有边界清晰的新生血管膜、边界不清的新生血管膜、出 另外,有研究选取已确诊为AMD的患者93例156眼血性色素上皮脱离、纤维血管性色素上皮脱离、浆液性色 的FA表现进行回顾性分析。研究中,干性AMD101眼,素上皮脱离5种表现。在FFA中,纤维血管性色素上皮 湿性AMD55眼。结果显示,干性AMDl01眼均未发现新脱离、边界清晰的新生血管膜多表现为典型的新生血管 生血管,主要表现为造影早期玻璃膜疣、GA及瘢痕处高膜,出血性色素上皮脱离、边界不清的新生血管膜多表现 荧光,湿性AMD55眼中均发现新生血管,FFA表现为造为隐匿性新生血管膜2。 影早期新生血管呈高荧光,随时间延长,高荧光强度增强, OCT不仅用于临床诊断,还用于疗效评价及治疗方 范围扩大,晚期不随背景荧光消退。FFA及ICGA对发案的制定。国际上抗血管内皮生长因子( vascular 现早期CNV很有帮助,在临床上被广泛应用。 endothelial growth factor,VEGF)药物治疗湿性AMD的注 3眼底自发荧光 药方案正在不断探索和创新。注药方案主要包括每月注 FAF是近年来发展起来的一项新型眼底成像技术,具药方案和“3+PRN”按需给药方案。国际上大样本的临床 有不接触性、无损伤性、可重复性及检查时间短等优点,可研究( ANCHOR2研究和 MARINA2研究)结果表明,每 检测视网膜色素上皮( retinal pigment epithelium,RPE)细月注射雷珠单抗能改善湿性AMD患者的视力,每月注药 胞的功能及代谢情况。FAF在视网膜疾病应用方面,方案的有效性已经被公认。在“3+PRN”按需给药方案 尤其是在AMD的应用中,已成为非常重要的诊断工具 中,2007年 PrONTO研究首次引入OCT检查病灶活动性 FAF利用特殊眼底照相的方法,观察眼底正常或异常作为再治疗标准治疗湿性AMD2-。目前,综合2013年 组织中所发射的荧光。在传统影像技术的基础上,可对中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径、 PrONto研 BPE细胞脂褐质分布进行地形图式的成像,观察视网膜究以及2011年的欧盟SPC颁布的再治疗标准[2),将 不同时期FAF的分布及强度变化,有助于早期诊断、观察以下OCT表现确定为再治疗标准:(1)0CT下发现任何方 疗效及评价疾病预后。正常的FAF反映了光感受器和向上视网膜与术前相比增厚≥100μm;(2)视网膜下积液 RPE解剖结构的完整性及维生素A的正常代谢。 Robson(3)视网膜层间内囊状水肿;(4)浆液性色素上皮层脱离 等描述的正常眼底FAF图像中弥散分布的自发荧光,扩大;(5)黄斑中心凹的弥漫性增厚;(6)出现新的视网膜 在视网膜血管、视乳头的强度低,后极部及其他部位较强,下的或视网膜层间的出血 但在黄斑中心凹处荧光较弱。Holz等发现在FAF中 近年来OCT发展迅速,最近出现了一种无创性的新 典型的RPE萎缩灶为黑色。由于对黑色素的吸收及受脂型血流成像技术,光学相干断层扫描血管成像( optical 褐质影响,色素沉着区可呈低信号,亦可表现为高信 coherence tomography angiography,OCTA)可在数秒内获得 号。宜懿等选取已确诊为AMD的患者78例进行研视网膜血管影像。OCTA利用分频增幅去相干血管成像 究,所得的FAF图形分为微小病变型、斑片型、斑驳型线(splt- spectrum amplitude decorrelation angiog- raphy 条型、局部融合型、花边型及散在不均一型7种类型。初 SSADA)的核心演算技术3,又被称为 SSADA OCT。与传 步观察表明,斑片样FAF是萎缩型AMD进展和视力下降统OCT相比,OCTA的扫描速度更快、分辨率更高,能够更 的相对高危因素。 精确地定性分析视网膜结构形态改变,同时能够无创性定 FAF的缺点是检査光线很强,尤其是采用波长短的蓝量测量脉络膜、视网膜、视盘的血管和血流灌注,尤其是 光,患者在检査时会有不适感,且这种蓝光有可能会造成黄斑拱环区及视盘区的微血管结构,且能分层观察视网膜 视网膜的损害[。 的不同层面。在AMD患者中,其眼底可无玻璃膜疣或 4光学相干断层扫描 其他明显病变,仅表现为局限或弥漫性脉络膜渗透性增 OCT是近年来应用于眼科的又一项新技术,集合声加、增厚,血管扩张及小而表浅的色素上皮层脱离( relin 学、电子学、现代光学、计算机等领域最新成就。以低 pigment epithelial detachment,PEDs),这些改变会使得病 相干光干涉原理获得二维或三维图像,可在不损伤机体情变部位滋生Ⅰ型新生血管。在此类患者的血管造影检查 况下获得视网膜组织横断面结构图像,具有分辨率高、成往往因其脉络膜高渗透性及RPE、外层视网膜慢性改变而 像速度快的特点。OCT作为一种及时有效的诊断手不易发现其内的新生血管,OCTA能够清晰显示AMD患 段,在临床上得到了广泛应用,对AMD的诊断有重要意者CNV的血管形态,将CN和周围的外层视网膜组织 义,早期发现对预后非常重要 RPE、Bπuch膜,RPE层脱离下的静止物质分开,且能清晰 最近有研究分析比较OCT、视网膜厚度分析( retinal显示CN的血管结构。未来的研究需要更大的样本(indocyanine green angiography,ICGA) 是常用于评估新生 血管性 AMD 患者新生血管形成的技术[5-7] 。 有研究选取湿性 AMD 患者 52 例 65 眼进行 FFA 及 ICGA 同步检查,结果显示,ICGA 诊断为典型性 CNV 33 眼;FFA 诊断为典型性 CNV 8 眼。 FFA 诊断为隐匿性 CNV 的 35 眼中有 22 眼在 ICGA 中被诊断为边界清楚或 欠清楚的 CNV。 合并黄斑出血 39 眼中,FFA 不能发现而 ICGA 能发现的 CNV 共 5 眼。 因此, ICGA 能有效发现 FFA 不能诊断的隐匿性 CNV,有利于发现黄斑出血所掩 盖的 CNV,提高隐匿性 CNV 的诊断率[8] 。 另外,有研究选取已确诊为 AMD 的患者 93 例 156 眼 的 FFA 表现进行回顾性分析。 研究中,干性 AMD 101 眼, 湿性 AMD 55 眼。 结果显示,干性 AMD 101 眼均未发现新 生血管,主要表现为造影早期玻璃膜疣、GA 及瘢痕处高 荧光,湿性 AMD 55 眼中均发现新生血管,FFA 表现为造 影早期新生血管呈高荧光,随时间延长,高荧光强度增强, 范围扩大,晚期不随背景荧光消退[9] 。 FFA 及 ICGA 对发 现早期 CNV 很有帮助,在临床上被广泛应用。 3 眼底自发荧光 FAF 是近年来发展起来的一项新型眼底成像技术,具 有不接触性、无损伤性、可重复性及检查时间短等优点,可 检测视网膜色素上皮( retinal pigment epithelium,RPE) 细 胞的功能及代谢情况[10] 。 FAF 在视网膜疾病应用方面, 尤其是在 AMD 的应用中,已成为非常重要的诊断工具。 FAF 利用特殊眼底照相的方法,观察眼底正常或异常 组织中所发射的荧光。 在传统影像技术的基础上,可对 RPE 细胞脂褐质分布进行地形图式的成像,观察视网膜 不同时期 FAF 的分布及强度变化,有助于早期诊断、观察 疗效及评价疾病预后[11] 。 正常的 FAF 反映了光感受器和 RPE 解剖结构的完整性及维生素 A 的正常代谢。 Robson 等[12]描述的正常眼底 FAF 图像中弥散分布的自发荧光, 在视网膜血管、视乳头的强度低,后极部及其他部位较强, 但在黄斑中心凹处荧光较弱。 Holz 等[13] 发现在 FAF 中, 典型的 RPE 萎缩灶为黑色。 由于对黑色素的吸收及受脂 褐质影响, 色素沉着区可呈低信号, 亦可表现为高 信 号[14] 。 宜懿等[15]选取已确诊为 AMD 的患者 78 例进行研 究, 所得的 FAF 图形分为微小病变型、斑片型、斑驳型、线 条型、局部融合型、花边型及散在不均一型 7 种类型。 初 步观察表明,斑片样 FAF 是萎缩型 AMD 进展和视力下降 的相对高危因素[16] 。 FAF 的缺点是检查光线很强,尤其是采用波长短的蓝 光,患者在检查时会有不适感,且这种蓝光有可能会造成 视网膜的损害[17] 。 4 光学相干断层扫描 OCT 是近年来应用于眼科的又一项新技术,集合声 学、电子学、现代光学、计算机等领域最新成就[18] 。 以低 相干光干涉原理获得二维或三维图像,可在不损伤机体情 况下获得视网膜组织横断面结构图像,具有分辨率高、成 像速度快的特点[19] 。 OCT 作为一种及时有效的诊断手 段,在临床上得到了广泛应用,对 AMD 的诊断有重要意 义,早期发现对预后非常重要[20] 。 最近有研究分析比较 OCT、视网膜厚度分析( retinal thickness analysis,RTA) 和共焦激光断层扫描( Heidelberg retina tomography,HRT) 三种检查方法对 AMD 的诊断水 平。 选取 AMD 患者 72 例 104 眼作为研究对象,对 104 眼 行 OCT、RTA 和 HRT 检测。 结果显示 OCT 对患者的玻璃 膜疣、CNV、GA 等检出率明显高于 RTA、HRT,差异有统计 学意义(P<0. 05)。 结果表明与 RTA、HRT 比较,OCT 对 机体伤害小,对 AMD 的特异性及灵敏性较高,值得在临床 中推广应用[21] 。 另外,有研究对 42 例 49 眼湿性 AMD 患 者进行 OCT 和 FFA 检查。 OCT 结果显示黄斑部新生血管 膜有边界清晰的新生血管膜、边界不清的新生血管膜、出 血性色素上皮脱离、纤维血管性色素上皮脱离、浆液性色 素上皮脱离 5 种表现。 在 FFA 中,纤维血管性色素上皮 脱离、边界清晰的新生血管膜多表现为典型的新生血管 膜,出血性色素上皮脱离、边界不清的新生血管膜多表现 为隐匿性新生血管膜[22] 。 OCT 不仅用于临床诊断,还用于疗效评价及治疗方 案的 制 定。 国 际 上 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 ( vascular endothelial growth factor,VEGF) 药物治疗湿性 AMD 的注 药方案正在不断探索和创新。 注药方案主要包括每月注 药方案和“3+PRN冶按需给药方案。 国际上大样本的临床 研究(ANCHOR [23]研究和 MARINA [24] 研究)结果表明,每 月注射雷珠单抗能改善湿性 AMD 患者的视力,每月注药 方案的有效性已经被公认。 在“3 +PRN冶 按需给药方案 中,2007 年 PrONTO 研究首次引入 OCT 检查病灶活动性 作为再治疗标准治疗湿性 AMD [25-26] 。 目前,综合 2013 年 中国老 年 性 黄 斑 变 性 临 床 诊 断 治 疗 路 径、 PrONTO 研 究[25-26]以及 2011 年的欧盟 SPC 颁布的再治疗标准[27] ,将 以下 OCT 表现确定为再治疗标准:(1)OCT 下发现任何方 向上视网膜与术前相比增厚逸100滋m;(2)视网膜下积液; (3)视网膜层间内囊状水肿;(4)浆液性色素上皮层脱离 扩大;(5)黄斑中心凹的弥漫性增厚;(6)出现新的视网膜 下的或视网膜层间的出血。 近年来 OCT 发展迅速,最近出现了一种无创性的新 型血流成像技术,光学相干断层扫描血管成像( optical coherence tomography angiography,OCTA) 可在数秒内获得 视网膜血管影像。 OCTA 利用分频增幅去相干血管成像 ( split - spectrum amplitude decorrelation angiog - raphy, SSADA)的核心演算技术[28] ,又被称为 SSADA OCT。 与传 统 OCT 相比,OCTA 的扫描速度更快、分辨率更高,能够更 精确地定性分析视网膜结构形态改变,同时能够无创性定 量测量脉络膜、视网膜、视盘的血管和血流灌注, 尤其是 黄斑拱环区及视盘区的微血管结构,且能分层观察视网膜 的不同层面[29] 。 在 AMD 患者中,其眼底可无玻璃膜疣或 其他明显病变,仅表现为局限或弥漫性脉络膜渗透性增 加、增厚,血管扩张及小而表浅的色素上皮层脱离( retinal pigment epithelial detachment, PEDs),这些改变会使得病 变部位滋生玉型新生血管。 在此类患者的血管造影检查 往往因其脉络膜高渗透性及 RPE、外层视网膜慢性改变而 不易发现其内的新生血管,OCTA 能够清晰显示 AMD 患 者 CNV 的血管形态,将 CNV 和周围的外层视网膜组织、 RPE、Bruch 膜,RPE 层脱离下的静止物质分开,且能清晰 显示 CNV 的血管结构[30] 。 未来的研究需要更大的样本 1857 Int Eye Sci, Vol. 17, No. 10, Oct. 2017 http: / / ies. ijo. cn Tel:029鄄82245172 85263940 Email:IJO. 2000@163. com