》观察思考 谁联动呢?当然改革内容不会自己 2“三医”联动的意义 和创收经营更加恶化了患者选择 彼此配合,联动行为的主体只能是2.1“三医”联动是提高政策导致过度医疗服务普遍化 与医疗、医保、医药改革有关的政协调与管理效能的需要 第二,公立医院实行事业编制 府职能部门,涉及到哪些部门哪些 医改难在关系太复杂,相关利管理,亨受财政补贴,有对应的行 部门就应该参与联动。所以,不能益方众多。涉及医疗、医药、医保各政级别,管理行政化,距离与市场 机械地理解三医联动只要求医疗、领域,涉及作为服务提供方的医院经济体制相适应的管办分离等改革 医保、医药三个政府部门之间的联医生和药品供应商,作为服务接受目标差距甚远,导致定点管理、协 动。比如医疗改革,就涉及医疗卫方的患者和家庭,作为医保服务购议管理、团购谈判等社保运行机制 生、改革发展、财政、人社等多个买方的参保单位、参保人、政府。如失灵,或功效打折,激励约束机制 部门,医药改革涉及改革发展、医果各行其是,必然政策不协调,管不能充分发挥应有作用 疗卫生、人社、药品监管等多个部理低效能,改革的效果互相抵消。 第三,医生实行有别于市场经 门,医保改革同样不只是人社部门要实现改革目标,寻求公共利益最济国家的人事制度和薪酬分配制 的事情,准确地说三医联动是政府大化,政策措施就要相互呼应,互度,医生的职业发展与事业编制 各部门联动。因此,主张通过归并相配合,形成方向一致的合力。 岗位设置捆绑起来,从而使医生依 跨部门职能于一个机构来克服所谓 2.2“三医”联动是深化各领附于上层、依附于单位,不仅巩固 体制性障碍,用以替代部门联动,域改革的需要 了公立医院的垄断地位,削弱了基 是不切实际的 医改所触及的问题大多是根深层医疗资源,使合理医疗必须的分 1.3“三医”联动的本质 蒂固的体制机制性问题,深层次改级诊疗体系建立不起来,而且使医 从政府与市场关系角度看,革的一大特点是部门联合作战,单保的支付作用和买方主导优势由于 三医”联动总体上是政府与市场个部门孤军奋战越来越不行,这不缺乏执行主体而大为衰减 的综合联动,属于市场在资源配置仅因为体制机制问题是牵一发而动 第四,计划时期形成的价格管 中起决定性作用,更好地发挥政府全身的综合性复杂问题,需要各部制,在进入市场经济后并无根本改 积极作用。但别忘了我们是从计划门出手,而且因为问题的表象和原变,导致价格虚高乱象存在已久, 体制向社会主义市场经济体制转因彼此交叉,互为因果,本部门改不当的政府管制和加成政策,使乱 型,要充分发挥市场和市场机制作革遭遇的瓶颈和难点,破解的钥匙象更乱 用,首先要改革政府职能,该放权往往在他部门手里。正因为如此 如上分析可以得出结论,中国 的放权,该取消的取消,该加强的中央才强调改革的整体性、系统性医改之难,不仅在普遍性,而且在 加强。所以,改革举措的初始化行和协调性,企图关门搞改革是违背特殊性。成熟市场经济体制中不能 为更多地是以政府行为表现出来,医改规律的,是根本行不通的。 称之为问题的问题(如医疗服务购 但这并不意味着要强化行政手段 23“三医”联动是破解中国买方影响医疗服务提供方),在转 政府的介入程度应根据改革取向作医改难题的需要 型期的中国就会因为面临旧体制抵 出调整。有些改革要求政府放权或 医改是世界性难题,但中国医抗而成为问题。因此,中国医改既 取消行政干预,更多发挥市场和市改到底难在哪里?即使都认为是难不是简单地回归政府主导,也不是 场机制作用,如药品加成、药品价的问题,表现和根源也并不相同。简单地市场化,而是重新分清政 格、公立医院管理;有些改革要求从全民医保角度分析,社会医疗保府、市场、社会边界,重构新的体 政府承担更多责任,如财政补偿、险购买医疗服务,在中国现阶段有制建立新的机制。所以就“三医 大病救助。“三医”联动成效的关它的特殊性。 联动内容而言,既包含医、保、药 键在于改革取向的认同一致,如果 第一,公立医院实质上的垄断制度改革,又包含体制改革,如公 有的朝强化行政方向动,有的朝发地位破坏了供方市场的竞争性,医立医院管理体制,而体制改革必然 挥市场方向动,其结果必然呈乱动疗服务本来就是供方即医生主导的涉及政府自身利益,在缺乏足够外 之状。 消费市场,公立大医院的超常发展界压力的情况下,部门自我革命谈 20 China Health Insurance. October 2016. No 21994-2016ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net20 China Health Insurance, October 2016, No.10 〉〉观察思考 谁联动呢？当然改革内容不会自己 彼此配合，联动行为的主体只能是 与医疗、医保、医药改革有关的政 府职能部门，涉及到哪些部门哪些 部门就应该参与联动。所以，不能 机械地理解三医联动只要求医疗、 医保、医药三个政府部门之间的联 动。比如医疗改革，就涉及医疗卫 生、改革发展、财政、人社等多个 部门，医药改革涉及改革发展、医 疗卫生、人社、药品监管等多个部 门，医保改革同样不只是人社部门 的事情，准确地说三医联动是政府 各部门联动。因此，主张通过归并 跨部门职能于一个机构来克服所谓 体制性障碍，用以替代部门联动， 是不切实际的。 1.3“三医”联动的本质 从政府与市场关系角度看， “三医”联动总体上是政府与市场 的综合联动，属于市场在资源配置 中起决定性作用，更好地发挥政府 积极作用。但别忘了我们是从计划 体制向社会主义市场经济体制转 型，要充分发挥市场和市场机制作 用，首先要改革政府职能，该放权 的放权，该取消的取消，该加强的 加强。所以，改革举措的初始化行 为更多地是以政府行为表现出来， 但这并不意味着要强化行政手段， 政府的介入程度应根据改革取向作 出调整。有些改革要求政府放权或 取消行政干预，更多发挥市场和市 场机制作用，如药品加成、药品价 格、公立医院管理；有些改革要求 政府承担更多责任，如财政补偿、 大病救助。“三医”联动成效的关 键在于改革取向的认同一致，如果 有的朝强化行政方向动，有的朝发 挥市场方向动，其结果必然呈乱动 之状。 2“三医”联动的意义 2.1“三医”联动是提高政策 协调与管理效能的需要 医改难在关系太复杂，相关利 益方众多。涉及医疗、医药、医保各 领域，涉及作为服务提供方的医院 医生和药品供应商，作为服务接受 方的患者和家庭，作为医保服务购 买方的参保单位、参保人、政府。如 果各行其是，必然政策不协调，管 理低效能，改革的效果互相抵消。 要实现改革目标，寻求公共利益最 大化，政策措施就要相互呼应，互 相配合，形成方向一致的合力。 2.2“三医”联动是深化各领 域改革的需要 医改所触及的问题大多是根深 蒂固的体制机制性问题，深层次改 革的一大特点是部门联合作战，单 个部门孤军奋战越来越不行，这不 仅因为体制机制问题是牵一发而动 全身的综合性复杂问题，需要各部 门出手，而且因为问题的表象和原 因彼此交叉，互为因果，本部门改 革遭遇的瓶颈和难点，破解的钥匙 往往在他部门手里。正因为如此， 中央才强调改革的整体性、系统性 和协调性，企图关门搞改革是违背 医改规律的，是根本行不通的。 2.3“三医”联动是破解中国 医改难题的需要 医改是世界性难题，但中国医 改到底难在哪里？即使都认为是难 的问题，表现和根源也并不相同。 从全民医保角度分析，社会医疗保 险购买医疗服务，在中国现阶段有 它的特殊性。 第一，公立医院实质上的垄断 地位破坏了供方市场的竞争性，医 疗服务本来就是供方即医生主导的 消费市场，公立大医院的超常发展 和创收经营更加恶化了患者选择， 导致过度医疗服务普遍化。 第二，公立医院实行事业编制 管理，享受财政补贴，有对应的行 政级别，管理行政化，距离与市场 经济体制相适应的管办分离等改革 目标差距甚远，导致定点管理、协 议管理、团购谈判等社保运行机制 失灵，或功效打折，激励约束机制 不能充分发挥应有作用。 第三，医生实行有别于市场经 济国家的人事制度和薪酬分配制 度，医生的职业发展与事业编制、 岗位设置捆绑起来，从而使医生依 附于上层、依附于单位，不仅巩固 了公立医院的垄断地位，削弱了基 层医疗资源，使合理医疗必须的分 级诊疗体系建立不起来，而且使医 保的支付作用和买方主导优势由于 缺乏执行主体而大为衰减。 第四，计划时期形成的价格管 制，在进入市场经济后并无根本改 变，导致价格虚高乱象存在已久， 不当的政府管制和加成政策，使乱 象更乱。 如上分析可以得出结论，中国 医改之难，不仅在普遍性，而且在 特殊性。成熟市场经济体制中不能 称之为问题的问题（如医疗服务购 买方影响医疗服务提供方），在转 型期的中国就会因为面临旧体制抵 抗而成为问题。因此，中国医改既 不是简单地回归政府主导，也不是 简单地市场化，而是重新分清政 府、市场、社会边界，重构新的体 制建立新的机制。所以就“三医” 联动内容而言，既包含医、保、药 制度改革，又包含体制改革，如公 立医院管理体制，而体制改革必然 涉及政府自身利益，在缺乏足够外 界压力的情况下，部门自我革命谈