第八章心脏德积病 287 期充盈后，左心房、左心室内压力趋于相等。二尖瓣狭窄时，左心室充盈受阻，压差持续整个心室舒张 期，因而通过测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度（表3-81）。 表3-81MS对左房室跨辅压差和左房压的影响 辩口面积(cm) 誇量压差(mmHo】 左房压(mmHg) 正 46 正常 轻度MS >1.5 有 正常 中度MS 1.0-1.5 有 升高 重度MS <1.0 20 升高 二尖瓣狭窄使左心房压升高，严重狭窄时左心房压高达20~25mmHg,才能使血流通过狭窄的新 口，使左心室充盈并维持正常的心排出量 左心房压力升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而导致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间 质水肿。心率增快时（如房颤、妊振、感染或贫血时），心脏舒张期缩短，左心房压更高，进一步增加肺 毛细血管压力。当超过4.0kPa(30mmHg)时致肺泡水肿，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。肺 静脉的压力增高导致肺动脉的压力被动升高，而长期肺动脉高压引起肺小动脉痉李，最终导致肺小动 脉硬化，更加重肺动脉高压。肺动脉高压增加右心室后负荷，引起右心室肥厚扩张，终致右心衰竭。 此时肺动脉压力有所降低，肺循环血液有所减少，肺淤血一定程度缓解。 【临床表现】 (一)症状 一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1.5cm2)始有临床症状。 1.呼吸困难呼吸困难为最常见也是最早期的症状，在运动、情绪激动、妊娠、感染或快速性房 颤时最易被诱发。随病程进展，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。 2.咳嗽常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫爽，并发感染时咳黏液样或脓 挠。咳嗽可能与病人支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压追左主支气管有关。 3.咯血有以下几种情况：①大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压 增高，支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄首发症状，多见于二尖瓣狭窄早期。后期因静脉壁 增厚，以及随着病情进展致肺血管阻力增加及右心功能不全，大咯血发生率降低。②痰中带血或血 痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，与支气管炎、肺部感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关，常伴夜间阵发 性呼吸困难。③肺梗死时咳胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。④粉红色 泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致。 4.血栓栓塞为二尖瓣狭窄的严重并发症，约20%的病人在病程中发生血栓栓塞，其中约 15%~20%由此导致死亡。发生栓塞者约80%有心房颤动，故合并房颤的病人需予以预防性抗凝 治疗 5.其他症状左心房显著扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音晰哑；压追食管可引起 吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状；部分病人有胸痛表现。 (二)体征 1.严重二尖瓣狭窄体征可呈“二尖瓣面容”，双颜绀红。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬 举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等」 2.心音①二尖瓣狭窄时，如瓣叶柔顺有弹性，在心尖区多可闻及亢进的第一心音，呈拍击样， 并可闻及开瓣音；如瓣叶钙化僵硬，则该体征消失。②当出现肺动脉高压时，卫，亢进和分裂。 3.心脏杂音①二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型 局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤，房颤时杂音可不典型。当胸壁增 厚、肺气肿，低心排血量状态、右室明显扩大、二尖瓣重度狭窄时此杂音可被掩盖，称之为“安静型二尖