290 第三篇循环系统疾病 4.预防栓塞 二尖瓣狭窄合并房颤时，极易发生血栓栓塞。若无禁忌，无论是阵发性还是持续 性房颤，均应长期口服华法林(warfarin)抗凝，达到2.5~3.0的国际标准化比值(INR),以预防血栓形 成及栓塞事件发生，尤其是脑卒中的发生。 (三)手术治疗 对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难进行性加重或有肺动脉高压发生者，需通过机械性干预解除二 尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，缓解症状。年轻病人术后需进行预防风湿热的治疗，直至成年。无论 是狭窄或关闭不全，瓣膜的病变程度是手术考虑的主要问题，见表3-83。除此之外，还要根据心脏功 能决定手术时机，见表3-84。 表3-83瓣膜病变程度及手术指征 舞膜病变程度 影响或症状 手术指征 轻度 对病理生理影响较小 不需要手术 中度 可长期无症状 不需要手术，如出现症状则需考虑手术 重度 症状多较明显 无法避免手术，应手术 表3-84心脏功能与手术时机 心脏功能 随访 手术 1级 需定期随访 不需要手术 级 随访 可以手术，但需等待 Ⅲ级 应择期手术以免增加手术风路 需要手术，为最佳手术时期 N级 药物治疗，改心功能后再手术 限期手术 常用的介人及手术方法有 1.经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMN)仅适于 单纯的二尖瓣狭窄病人。有症状或有肺动脉高压（静息时>50mmHg,运动时>60mmHg)的中重度 二尖瓣狭窄病人，如其二尖瓣无钙化且活动度较好，且无左心房内血栓形成，则可用该法进行干 预。将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球 囊，分离膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。术后症状和血流动力学立即改善，严重并发症少见。 其禁忌证包括近期(3个月内)有血栓栓塞史，伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱 畸形等 2.二尖分离术有闭式和直视式两种。闭式的适应证同经皮球囊二尖瓣分离术，开胸后将打 张器由左心室心尖部插入二尖瓣口分离瓣膜交界处的粘连融合，适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成 形术相似，目前临床已很少使用。直视式适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血 栓者。直视式分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好，手术死亡率 2% 3.人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形 术或分离术者：②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时 考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。人工瓣膜置换术于 术死亡率(3%~8%)和术后并发症均高于分离术。术后存活者，心功能恢复较好。 【预同】 未开展手术治疗的年代，本病被确诊而无症状的病人10年存活率为84%，症状轻者为42%，重 者为15%。当严重肺动脉高压发生后，其平均生存时间为3年。死亡原因为心力衰竭(62%)、血栓 栓塞(22%)和感染性心内膜炎(8%)。抗凝治疗后，栓塞发生减少，手术治疗也提高了病人的生活质 量和存活率