第八章心脏想摸病 289 【并发症】 1.心房颤动房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为病人 就诊的首发症状。左心房压力增高致左心房扩大及房壁纤维化是房颤持续存在的病理基础。房颤时 因舒张期变短、心房收缩功能丧失、左心室充盈减少，使心排血量减少20%~25%，常致心衰加重，突 然出现严重的呼吸困难，甚至急性肺水肿。房颜发生率随左心房增大和年龄增长而增加。 2.急性肺水肿 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的重度呼吸困 难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干、湿啰音，常因剧烈体力活动或情绪激动、感染、心 律失常等诱发，如不及时数治，可能致死。 3.血栓栓塞20%的病人可发生体循环栓塞，其中80%件房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约 占2/3，亦可发生于四肢、脾、肾和肠系膜等动脉栓塞，栓子多来自扩大的左心房伴房颤者。来源于右 心房的栓子可造成肺栓塞 4.右心衰竭右心衰竭为晚期常见并发症。右心衰竭时，右心排出量减少致肺循环血量减少 肺淤血减轻，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险诚少，但心排量减少。临床表现 为右心衰竭的症状和体征。 5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎较少见，在瓣叶明显钙化或合并房颤时更少发生 6.肺部感染 本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力 衰竭。 【治疗】 (-) 一般治疗 风湿热是其主要病因，因而推荐预防性抗风湿热治疗，长期甚至终身使用卡星青霉素(benzathine )120万U,每月肌注一次。轻度二尖瓣狭窄无症状者，无需特殊治疗，但应避免烈的体力 活动。对于窦性心律病人，如其呼吸困难发生在心率加快时，可使用负性心率药物，如B受体拮抗剂 或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。窦性心律的二尖瓣狭窄病人，不宜使用地高辛 如病人存在肺淤血导致的呼吸困难，应减少体力活动，限制钠盐摄人，间新使用利尿药。另 外，二尖瓣狭窄也可能并发感染性心内膜炎，因而要注意预防感染性心内膜炎的发生。需要注意 的是，尽管二尖瓣狭窄病人无症状期及有轻度症状的时期持续较长，但急性肺水肿可能突然发生 特别是在出现快速性房颤时。因而，当病人突然出现呼吸困难急剧加重时，应当及时就诊，否则可 能危及生命。 (二)并发症的处理 1.大量略血应取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压。 2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。需注意以下两点：①避免使用以 扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝 酸酯类药物：②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花 苷丙，以减慢心室率 3.房颤急性快速性房颤因心室率快，使舒张期充盈时间缩短，导致左房压力急剧增加，同时心 排血量减低，因而应立即控制心室率。可先静脉注射洋地黄类药物如毛花苷丙注射液（西地兰）：如 效果不满意，可静脉注射地尔硫苹(diiaem)或艾司洛尔(emo);当血流动力学不稳定时，如出现 肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者，应立即电复律。 慢性房颜病人应争取介入或者手术解决狭窄，在此基础上对于房颤病史<1年，左房内径 <60mm,且无窦房结或房室结功能障得者，可考虑电复律或药物复律。成功复律后需长期口服抗 心律失常药物，以预防复发。复律之前3周和复律之后4周需口服抗凝药物（华法林）预防栓塞 如不宜复律、复律失败或复律后复发，则可口服B受体桔抗剂、地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞 剂控心室率