四、减低剂量预处理方案 尽管随着移植治疗技术的进一步改善,无关供者移植疗效已得到很大提高,但是由于预处理相关毒 性、重度GⅤHD和感染等并发症仍然使无关供者移植具有较高的移植相关死亡率,尤其在40岁以上患者 中无复发死亡率更高达50%以上。近年来采用了减低剂量预处理方案( reduced- intensity conditioning RIC)不仅明显降低了移植相关死亡率,而且扩大了适应证。目前临床常用的减低剂量预处理方案通常是 由嘌呤类似物(主要是氟达拉滨)和烷化剂(主要是马法兰或马利兰)组成。 Shimoni等对36例血液肿 瘤患者进行减低剂量预处理方案无关供者异基因造血干细胞移植,中位年龄58岁,预处理方案为以氟达 拉滨(125~180mg/m2)为基础,联合马利兰口服(8mgkg)或马利兰静脉注射(64mg/kg)或二羟马 利兰( treosulfan)静脉注射(30g/m2)或马法兰(100~150mg/m2),所有患者都接受抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)或抗CD52单克隆抗体( alemtuzumab)治疗,GVHD预防方案为环孢菌素(CsA)和短程甲氨蝶 呤(MTX)。移植后患者Ⅱ~Ⅳ度aGⅤHD和cGⅤHD的发生率分别为31%和45%,中位随访时间10个月 1年总生存率和无病生存率分别为52%和43%,急性髓性白血病(AML)患者、移植时处于缓解状态、病 程早期进行移植的患者疗效较好。 老年AML患者接受RC- alloHSct3年OS可达45-74%,其疗效与疾病状态及移植时机相关,2006年一 项美国和欧洲多中心研究报道122名老年AML患者,在CR1行同胞或无关供者RC- alloHSct后,2年OS为 46%,CR2为42%,疾病进展期为18%,总移植相关死亡率为22%,更为重要的是无关供者移植显示出更 好的疗效,CRI后接受同胞移植2年OS为44%,无关供者移植为63%。目前利用减低剂量预处理方案联用 靶向治疗药物或去甲基化药物等以期进一步降低移植后复发率,提高移植疗效已成为新的硏究热点 五、无关供者移植适应症及疗效 1.急性髓系白血病(AML) 尽管无关供者移植的并发症比同胞移植更多,但近十年随着无关供者库的扩大和移植治疗技术的进 步改善,目前普遍认为无关供者移植主要适用于缺乏同胞供者的中高危AML患者,其疗效接近同胞 移植并大大高于大剂量化疗。有染色体t(8;21)、inv(16)或正常核型伴有核磷蛋白基因( nucleophosmin gene,NPMl)突变、FLT3-(fms- related tyrosine kinase-3)改变的低危AML患者,患者的预后良好,CRl后 复发的危险性约为30%,OS可达60%,一般认为CR患者不一定要做alo-HSCT,但初次诱导缓解失败或 CR2的病人可以选择同胞或无关供者移植。有染色体+8,+6,y或正常核型伴有NPM-或FLT3+改变的中 危AML患者,CR1后复发的危险性约为50%,OS为40%,推荐在CRl后行HLA相合同胞移植,若缺乏HLA 相合同胞供者可以继续巩固化疗观察,若出现复发等疾病进展,即行无关供者移植。若中危AML患者初 次诱导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。有染色体5q-,7q-,-7复合体等改变的高危AM患 者,CR1后复发的危险性约为80%,OS仅为10-20%,推荐在CR后立即行同胞或无关供者移植,若初次诱 导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植 2.急性淋巴细胞白血病(ALL) NMDP对1988年-1999年期间行无关供者all-HSCT治疗的高危成人ALL的临床研究显示,CR1、 CR2/3、及复发和首次诱导失败(PIF)患者的2年OS分别为40%、17%和5%,移植相关死亡率为54%、 75%和64%,而复发相关死亡率为6%、8%和31%;多因素分析显示,高危ALL患者在CRI阶段尽早进行 无关供者all-HsCT可以显著提高无病生存、降低复发率及移植相关的死亡率。前瞻性硏究结果显示, allo-HSCT对标危ALL病人的疗效要显著优于化疗。因此,对于在CR1阶段的高危或标危ALL患者,只要 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net四、减低剂量预处理方案 尽管随着移植治疗技术的进一步改善，无关供者移植疗效已得到很大提高，但是由于预处理相关毒 性、重度GVHD和感染等并发症仍然使无关供者移植具有较高的移植相关死亡率，尤其在40岁以上患者 中无复发死亡率更高达50%以上。近年来采用了减低剂量预处理方案（reduced-intensity conditioning ， RIC) 不仅明显降低了移植相关死亡率，而且扩大了适应证。目前临床常用的减低剂量预处理方案通常是 由嘌呤类似物（主要是氟达拉滨）和烷化剂（主要是马法兰或马利兰）组成。Shimoni等对36例血液肿 瘤患者进行减低剂量预处理方案无关供者异基因造血干细胞移植，中位年龄58岁，预处理方案为以氟达 拉滨（125～180 mg/m2 ）为基础，联合马利兰口服（8mg/kg）或马利兰静脉注射（6.4mg/kg）或二羟马 利兰(treosulfan) 静脉注射（30g/m2 ）或马法兰（100～150 mg/m2 ）， 所有患者都接受抗胸腺细胞球蛋白 （ATG）或抗CD52单克隆抗体（alemtuzumab）治疗，GVHD预防方案为环孢菌素（CsA）和短程甲氨蝶 呤（MTX）。移植后患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD和cGVHD 的发生率分别为31%和45%，中位随访时间10个月， 1年总生存率和无病生存率分别为52%和43%，急性髓性白血病（AML）患者、移植时处于缓解状态、病 程早期进行移植的患者疗效较好。 老年AML患者接受RIC-alloHSCT 3年OS可达45-74%，其疗效与疾病状态及移植时机相关， 2006年一 项美国和欧洲多中心研究报道122名老年AML患者，在CR1行同胞或无关供者RIC-alloHSCT后，2年OS为 46%，CR2为42%，疾病进展期为18%，总移植相关死亡率为22%，更为重要的是无关供者移植显示出更 好的疗效，CR1后接受同胞移植2年OS为44%，无关供者移植为63%。目前利用减低剂量预处理方案联用 靶向治疗药物或去甲基化药物等以期进一步降低移植后复发率，提高移植疗效已成为新的研究热点。 五、无关供者移植适应症及疗效 1．急性髓系白血病（AML） 尽管无关供者移植的并发症比同胞移植更多，但近十年随着无关供者库的扩大和移植治疗技术的进 一步改善，目前普遍认为无关供者移植主要适用于缺乏同胞供者的中高危AML患者，其疗效接近同胞 移植并大大高于大剂量化疗。有染色体t(8；21)、inv(16)或正常核型伴有核磷蛋白基因（nucleophosmin gene， NPM1)突变、FLT3-(fms-related tyrosine kinase-3)改变的低危AML患者，患者的预后良好，CR1后 复发的危险性约为30％，OS可达60%，一般认为 CRl患者不一定要做allo-HSCT，但初次诱导缓解失败或 CR2的病人可以选择同胞或无关供者移植。有染色体+8，+6，-y或正常核型伴有NPM1-或FLT3+改变的中 危AML患者，CR1后复发的危险性约为50％，OS为40%，推荐在CRl后行HLA相合同胞移植，若缺乏HLA 相合同胞供者可以继续巩固化疗观察，若出现复发等疾病进展，即行无关供者移植。若中危AML患者初 次诱导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。有染色体5q-，7q-，-7复合体等改变的高危AML患 者，CR1后复发的危险性约为80％，OS仅为10-20%，推荐在CRl后立即行同胞或无关供者移植，若初次诱 导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。 2．急性淋巴细胞白血病（ALL） NMDP对1988年-1999年期间行无关供者allo-HSCT治疗的高危成人ALL的临床研究显示，CR1、 CR2/3、及复发和首次诱导失败（PIF）患者的2年OS分别为40%、17%和5%，移植相关死亡率为54%、 75%和64%，而复发相关死亡率为6%、8%和31%；多因素分析显示，高危ALL患者在CR1阶段尽早进行 无关供者allo-HSCT可以显著提高无病生存、降低复发率及移植相关的死亡率。前瞻性研究结果显示， allo-HSCT对标危ALL病人的疗效要显著优于化疗。因此，对于在CR1阶段的高危或标危ALL患者，只要 ·13·