无关供者造血干细胞移植新进展 浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心黄河 造血干细胞移植( Hematopoietic Stem Cell Transplantation,HSCT)是近半个世纪临床医学中具有巨 大创新的新技术,是人类干细胞再生医学研究领域的先导和成功典范,已被广泛应用于血液系统恶性疾 病的治疗,同时也是部分免疫缺陷性疾病、遗传性疾病、代谢性疾病、及部分实体瘤的重要治疗手段。 随着移植技术的发展和移植疗效的提高,以及社会经济水平的高速增长和人们健康观念的不断进步,越 来越多的患者通过造血干细胞移植获得“根治”,造血干细胞移植已成为多数血液系统恶性疾病患者的 选择。尽管目前在异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗中HLA相合同胞供者移植疗效最佳,但是仅有 25-30%的患者能找到HLA相合同胞供者,而随着近20余年中国“独生子女”政策对家庭结构的变化 具备HLA相合同胞供者的几率越来越小,无关供者异基因造血干细胞移植( Unrelated donor allo-HSCT) 无疑将是今后临床造血细胞移植技术的必然趋势。 然而,相比较HLA相合亲缘供者移植,无关供者移植因供受者间的遗传背景差异导致移植物抗宿主 病( graft versus host disease,GVHD)等并发症发生率高,长期生存徘徊在50-60%左右,全球移植工作 者从移植预处理方案改良、GⅤHD预防方案、移植物成分、移植后过继性细胞与免疫治疗等方面进行了 深入研究和探索,以期从整体上降低预处理的毒性,从细胞水平控制GVHD,从免疫调节方面缩短免疫 重建时间,发展成熟的无关供者移植技术来提高移植成功率。 造血干细胞供者登记中心概况 到目前为止,全球范围大约有超过50个国家成立造血干细胞捐赠登记处,已登记的造血干细胞捐赠 志愿者达1300万人。美国的NMDP( National Marrow Donor Program)是全球最大的造血干细胞捐献志愿 者登记处,创立于1987年,目前,NMDP共有捐赠志愿者达900万,已为全世界43000例患者提供了无关 供者造血干细胞移植物,每年实现干细胞捐赠达5200例。目前NMDP在美国境内有169家造血干细胞移植 中心,北京大学血液病研究所和浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心是NMDP在中国大陆指定的 仅有的2家海外移植中心。 目前中国大陆的无关供者主要来自于中华骨髓库( Chinese marrow Donor program,CMDP)和台湾慈 济骨髓干细胞中心( Taiwan Tzu chi stem Cell Center).台湾慈济骨髓干细胞中心创建于1993年,1997年 为中国大陆捐赠了第一例无关供者造血干细胞,由于中华骨髓库于2001年重新向社会开放服务2001年, 因此在2001年前中国大陆的无关供者移植的干细胞捐赠志愿者主要来自于台湾慈济骨髓干细胞中心,截 止至2011年4月底,台湾慈济骨髓干细胞中心共有捐赠志愿者达341,218人份,为全球28个国家和地区 2484例患者提供了无关供者造血干细胞移植物,其中为中国大陆捐赠达1040例,浙江大学医学院附属第 一医院、广州南方医院和北京道培医院是中国大陆接受台湾慈济骨髓干细胞中心干细胞捐赠例数最多的3 家移植医院。 中华骨髓库创建于1992年,1996年成功开展了第一例无关供者干细胞捐赠,2002年以后中华骨髓库 的捐赠志愿者数量开始迅速增加,截至截止至2011年2月捐赠志愿者入库资料已逾128万人份,造血干细 胞移植、采集医院总计已达107家,全国建立了31个省级分库、认定了29个HLA组织配型实验室、7个高 分辨实验室和1个质量控制实验室;2000多位志愿者为患者捐献了造血干细胞。此外,中华骨髓库的建 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
无关供者造血干细胞移植新进展 浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心 黄 河 造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT）是近半个世纪临床医学中具有巨 大创新的新技术，是人类干细胞再生医学研究领域的先导和成功典范，已被广泛应用于血液系统恶性疾 病的治疗，同时也是部分免疫缺陷性疾病、遗传性疾病、代谢性疾病、及部分实体瘤的重要治疗手段。 随着移植技术的发展和移植疗效的提高，以及社会经济水平的高速增长和人们健康观念的不断进步，越 来越多的患者通过造血干细胞移植获得“根治”，造血干细胞移植已成为多数血液系统恶性疾病患者的 选择。尽管目前在异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗中HLA相合同胞供者移植疗效最佳，但是仅有 25―30％的患者能找到 HLA相合同胞供者，而随着近20余年中国“独生子女”政策对家庭结构的变化， 具备HLA相合同胞供者的几率越来越小，无关供者异基因造血干细胞移植（Unrelated donor allo-HSCT） 无疑将是今后临床造血细胞移植技术的必然趋势。 然而，相比较HLA相合亲缘供者移植，无关供者移植因供受者间的遗传背景差异导致移植物抗宿主 病（graft versus host disease， GVHD）等并发症发生率高，长期生存徘徊在50-60%左右，全球移植工作 者从移植预处理方案改良、GVHD预防方案、移植物成分、移植后过继性细胞与免疫治疗等方面进行了 深入研究和探索，以期从整体上降低预处理的毒性，从细胞水平控制GVHD，从免疫调节方面缩短免疫 重建时间，发展成熟的无关供者移植技术来提高移植成功率。 一、 造血干细胞供者登记中心概况 到目前为止，全球范围大约有超过50个国家成立造血干细胞捐赠登记处，已登记的造血干细胞捐赠 志愿者达1300万人。美国的NMDP（National Marrow Donor Program）是全球最大的造血干细胞捐献志愿 者登记处，创立于1987年，目前，NMDP共有捐赠志愿者达900万，已为全世界43000例患者提供了无关 供者造血干细胞移植物，每年实现干细胞捐赠达5200例。目前NMDP在美国境内有169家造血干细胞移植 中心，北京大学血液病研究所和浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心是NMDP在中国大陆指定的 仅有的2家海外移植中心。 目前中国大陆的无关供者主要来自于中华骨髓库（Chinese Marrow Donor Program，CMDP)和台湾慈 济骨髓干细胞中心（Taiwan Tzu Chi Stem Cell Center）. 台湾慈济骨髓干细胞中心创建于1993年， 1997年 为中国大陆捐赠了第一例无关供者造血干细胞，由于中华骨髓库于2001年重新向社会开放服务2001年， 因此在2001年前中国大陆的无关供者移植的干细胞捐赠志愿者主要来自于台湾慈济骨髓干细胞中心，截 止至2011年4月底，台湾慈济骨髓干细胞中心共有捐赠志愿者达341，218人份，为全球28个国家和地区 2484例患者提供了无关供者造血干细胞移植物， 其中为中国大陆捐赠达1040例，浙江大学医学院附属第 一医院、广州南方医院和北京道培医院是中国大陆接受台湾慈济骨髓干细胞中心干细胞捐赠例数最多的3 家移植医院。 中华骨髓库创建于1992年，1996年成功开展了第一例无关供者干细胞捐赠，2002年以后中华骨髓库 的捐赠志愿者数量开始迅速增加，截至截止至2011年2月捐赠志愿者入库资料已逾128万人份，造血干细 胞移植、采集医院总计已达107家，全国建立了31个省级分库、认定了29个HLA组织配型实验室、7个高 分辨实验室和1个质量控制实验室；2000多位志愿者为患者捐献了造血干细胞。此外，中华骨髓库的建 ·9·
设还产生了良好的国际影响。中华骨髓库已为来自美国、加拿大、新加坡、英国、法国、德国、澳大利 亚、挪威、日本、瑞士、韩国、阿富汗等国家,以及台湾、香港地区的患者提供了检索査询服务,其中 70多名捐献者为境外患者捐献造血干细胞,预计到2015年中华骨髓捐赠志愿者数量将达200万人。目前中华 骨髓库每月开展供者检索服务200余例,初次检索符合率达60%以上,寻求到合适供者的时间约为2个月。 无关供者的选择 (一)人类白细胞抗原( human leukocyte antigen,HA) HLA是迄今已知人类基因组中最复杂的基因位点,具有高度的多态性,在兔疫反应中起着重要的作 用,HAI类基因(HA-A、HLAB、HLA-C基因位点)和HLAⅡ类基因(HLA-DRB1、HLA-DQB1、 HLA-DPBI基因位点)对造血干细胞移植疗效的影响最大。应用微量淋巴细胞毒试验鉴定T或B淋巴细胞 上的HLA抗原的血清学方法是HLA分型的经典技术。由于HLA抗血清本身的交叉反应,弱反应以及额外 反应等特性造成HLA血清学分型错误率高达25%。随着造血干细胞移植和器官移植的日趋发展,单纯的 传统方法已无法满足临床需要。现代科学研究发现,HLA的多态性取决于基因产物的碱基序列,因此将 分子生物学技术应用于HLA领域是非常必要的,其特点是:能直接从基因水平对HLA基因多态性做出 分析,方法准确而灵敏,能检出血清学方法所无法检出的基因型别。HLA血清学配型相合的供受者仍然 有30%基因学分型不相合。自1999年起,美国NMDP以及世界骨髓供者协会(WMDA)都明确要求以DNA 方法对干细胞供者做HLA分型。 供、受者HLA-和∏类抗原的不同是导致供者T淋巴细胞活化,触发GⅤHD反应的核心,因此精确的 供{受者HLA基因检测及最适的供者选择直接影响移植预后。最近Lee等对NMDP1988年至2003年间3860 例无关供者造血干细胞移植进行回顾性分析,结果表明:HLA-A、-B、C和HLA-DRB1基因位点不合患 者的aGⅤHD的发生率和移植相关死亡率明显增加,而HLA-DQBl基因位点不合则无明显影响,此外,不 同的临床研究表明HLA-A基因位点不合和慢性GVHD密切相关,HLA-C基因位点不合患者植入失败发生 率明显增加 全球造血干细胞资料库的建立和完善为供者的寻找提供了便利,高分辨率的分子分型技术为精确配 型奠定了基础。通过大样本回顾性分析以进一步鉴定允许和非允许不相合的HLA等位基因,将进一步阐 明HA位点不相合对移植疗效的影响并指导临床供者的选择。最近 Kawase等对JMDP1993年至2006年间 5210例HLA-A,-B和-DR抗原位点相合的供受者进行回顾性分析,结果表明15个HLA等位基因是非允许 不相合的位点,其中包括4个HLA-A,1个HLA-B,7个HLAC,1个HLA-DRB1,2个HLA-DPB1等位 基因和1个HLA-DRB1-DQB连锁等位基因,若供受者存在非允许不相合的位点则重度aGⅤHD的发生风 险明显增加。 (二)非HLA基因多态性 即使在HLA全相合的异基因造血干细胞移植中仍有一定比例的病人发生GVHD反应,随着人类基因 组计划的提前完成和基因分型技术的发展,个体化的基因背景分析成为可能,目前发现供受者非HLA基 因的多态性对GⅤHD的发生风险、预处理相关毒性反应及感染性疾病的发生风险均具有重要作用。 1.杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR) 2002年,《 SCIENCE》杂志首次报道了HLA半相合移植中供者抑制性KIR配体不相合可以显著改善 移植预后,并将该重大发现称之为“完美的不相合”。该项研究对接受HA半相合同胞供者allo-HSCT的 急性髓细胞白血病(AML)的研究显示,当供者KIR与受者MHC-1类分子不相合时,GVHD的发生降低 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
设还产生了良好的国际影响。中华骨髓库已为来自美国、加拿大、新加坡、英国、法国、德国、澳大利 亚、挪威、日本、瑞士、韩国、阿富汗等国家，以及台湾、香港地区的患者提供了检索查询服务，其中 70多名捐献者为境外患者捐献造血干细胞，预计到2015年中华骨髓捐赠志愿者数量将达200万人。目前中华 骨髓库每月开展供者检索服务200余例，初次检索符合率达60%以上，寻求到合适供者的时间约为2个月。 二、无关供者的选择 (一)人类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA） HLA是迄今已知人类基因组中最复杂的基因位点，具有高度的多态性，在免疫反应中起着重要的作 用，HLAⅠ类基因（HLA-A、HLA-B、HLA-C基因位点）和HLAⅡ类基因（HLA-DRB1、HLA-DQB1、 HLA-DPB1基因位点）对造血干细胞移植疗效的影响最大。应用微量淋巴细胞毒试验鉴定T 或 B淋巴细胞 上的HLA抗原的血清学方法是 HLA 分型的经典技术。由于HLA抗血清本身的交叉反应，弱反应以及额外 反应等特性造成 HLA血清学分型错误率高达 25%。随着造血干细胞移植和器官移植的日趋发展，单纯的 传统方法已无法满足临床需要。现代科学研究发现，HLA 的多态性取决于基因产物的碱基序列，因此将 分子生物学技术应用于 HLA 领域是非常必要的，其特点是：能直接从基因水平对 HLA 基因多态性做出 分析，方法准确而灵敏，能检出血清学方法所无法检出的基因型别。HLA血清学配型相合的供受者仍然 有30%基因学分型不相合。自1999年起，美国 NMDP以及世界骨髓供者协会 (WMDA ) 都明确要求以DNA 方法对干细胞供者做HLA分型。 供、受者HLA-I和II类抗原的不同是导致供者T淋巴细胞活化，触发GVHD反应的核心，因此精确的 供/受者HLA基因检测及最适的供者选择直接影响移植预后。最近Lee等对NMDP 1988年至2003年间3860 例无关供者造血干细胞移植进行回顾性分析，结果表明：HLA-A、-B、-C和HLA-DRB1基因位点不合患 者的aGVHD的发生率和移植相关死亡率明显增加，而HLA-DQB1基因位点不合则无明显影响，此外，不 同的临床研究表明HLA-A基因位点不合和慢性GVHD密切相关，HLA-C基因位点不合患者植入失败发生 率明显增加。 全球造血干细胞资料库的建立和完善为供者的寻找提供了便利，高分辨率的分子分型技术为精确配 型奠定了基础。通过大样本回顾性分析以进一步鉴定允许和非允许不相合的HLA等位基因，将进一步阐 明HLA位点不相合对移植疗效的影响并指导临床供者的选择。最近Kawase 等对JMDP 1993年至2006年间 5210例HLA-A， -B和 -DR抗原位点相合的供受者进行回顾性分析，结果表明15个HLA等位基因是非允许 不相合的位点，其中包括4个 HLA-A， 1个 HLA-B， 7个 HLA-C， 1个HLA-DRB1， 2个 HLA-DPB1等位 基因和1 个HLA-DRB1-DQB1连锁等位基因，若供受者存在非允许不相合的位点则重度aGVHD的发生风 险明显增加。 （二）非HLA基因多态性 即使在HLA全相合的异基因造血干细胞移植中仍有一定比例的病人发生GVHD反应，随着人类基因 组计划的提前完成和基因分型技术的发展，个体化的基因背景分析成为可能，目前发现供受者非HLA基 因的多态性对GVHD的发生风险、预处理相关毒性反应及感染性疾病的发生风险均具有重要作用。 1．杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR） 2002年，《SCIENCE》杂志首次报道了HLA半相合移植中供者抑制性KIR-配体不相合可以显著改善 移植预后，并将该重大发现称之为“完美的不相合”。该项研究对接受HLA半相合同胞供者allo-HSCT的 急性髓细胞白血病（AML）的研究显示，当供者KIR与受者MHC-I类分子不相合时，GVHD的发生降低， ·10·
移植后5年无复发生存明显延长。当存在GⅤH方向的KIR不相合时,NK细胞通过杀伤受者(宿主)体内的 抗原递呈细胞( antigen presenting cel,APC),阻断了APC向供者T细胞递呈抗原,从而阻止了GⅤHD的 发生。同时,NK细胞的GⅥL效应可选择性杀伤肿瘤细胞。这种GⅥL效应,是由于肿瘤细胞表面MHC类 分子的表达下调或缺失,NK细胞因KIR不能识别相应的配体而杀伤靶细胞;此外,NK细胞抑制性受体与 MHC-1类分子的结合需要自身的肽,一些白血病细胞可能由于自身肽的改变而使NK细胞不能与MHC-1类 分子正常结合而被杀伤。之前有关KIR不相合在alo-HSCT中的研究多集于HLA半相合移植,近年来KIR不 相合在无血缘供者造血干细胞移植中的研究也日益增多。 我们移植中心回顾性分析了于本移植中心2001年至2008年间行非亲缘异基因造血干细胞移植的116例 供受者,结果显示在无关供者造血干细胞移植后的髓系白血病病人,在GⅤH方向的KIR-配体不相合与移 植后病人5年生存的改善密切相关,而且复发风险也显著降低。在非亲缘移植中,供者含有更多的KIR激 活性受体基因与病人的复发风险增高密切相关。在髓系白血病病人,供者KIR中含有 KIR2DS3是个预后不 良的因素。 2.细胞因子的基因多态性 目前发现多种细胞因子基因多态性与aGⅤHD发生风险密切相关,肿瘤坏死因子(TNF)包括TNF-a 和TNF-B,在aGⅤHD发生的诱导阶段及效应阶段均发挥重要作用。TNF-a的功能主要由两类受体: TNFRI和TNFR介导。在TNFA、TNFB和TNFR基因的启动子及编码区内均存在多个基因位点的单核苷 酸多态性( single nucleotide polymorphism,SNP),从而影响基因的表达,导致体内细胞因子水平存在个体 差异。我们对本移植中心2000年至2009年接受无关供者异基因造血干细胞移植的患者及其供者,共138 对,回顾性分析了3个基因的5个位点的单核苷酸多态性:TNFA(-857C>T,-863C>A,-1031T>C) TNFB(+252A>G), TNFRII O(编码序列1961>G),分析与 aGVhd的发生风险、临床严重程度之间的关 系。结果表明在无关供者异基因造血干细胞移植中,干细胞供者和/或患者的TNFA-857位,TNFB+252位 和 INFRIL1(196)位的基因型与aGⅤHD的发生风险和严重程度明显相关,此研究为中国人群的细胞因子 基因多态性与aGⅤHD的关系研究提供了数据,对进一步预测移植风险、个体化和最优化选择供者、制定 个体化的免疫预防和治疗的方案具有重要意义。 三、GⅤHD的预防、诊断与治疗 1.预防方案 控制aGⅤHD重在预防,目前 aGVhD的预防方案均是基于钙调磷酸酶( calcineurin)抑制剂的方案,而联 用新型免疫抑制剂、单克隆抗体及对移植物中细胞成分的处理成为新的发展方向。钙调磷酸酶抑制剂包 括环孢素( cyclosporin A,CsA)和他克莫司( ( tacrolimus,FK506),环孢素联合短疗程甲氨喋呤(MX)目 前已成为 aGVHD的标准预防方案,在一些移植中心则以他克莫司替换环孢素作为GⅤHD的预防。最近一 项meta分析显示FK506+MTX相比较CSA+MTX,能明显降低aGⅤHD及重度 aGVHD的发生率,但患者总 生存率无显著差异。麦考酚酸酯( mycophenolate mofetil,MMF)有较强的抑制淋巴细胞增殖作用,环孢素 联合MMF作为GⅤHD预防方案,虽然 aGvhD和慢性GⅤHD( chronic CⅤHD, CGVHD)的发生率和总生存率 与环孢素联合MTX相似,但患者中性粒细胞植人更快并且减少了口腔粘膜炎的发生。尽管目前减剂量移 植中GⅤHD的最佳预防方案尚未建立,但MMF联合环孢素已成为减剂量移植中最常用的预防方案。浙江 大学医学院附属第一医院骨髓移植中心在国内首创在无关供者移植中,在环孢素联合MIX的标准预防方 案的基础上联合小剂量MMF(0.5g/d,d+l-d+28),对GⅤHD的预防取得良好疗效。此外,新型免疫抑制 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
移植后5年无复发生存明显延长。当存在GVH方向的KIR不相合时，NK细胞通过杀伤受者（宿主）体内的 抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC），阻断了APC向供者T细胞递呈抗原，从而阻止了GVHD的 发生。同时，NK细胞的GVL效应可选择性杀伤肿瘤细胞。这种GVL效应，是由于肿瘤细胞表面MHC-I类 分子的表达下调或缺失，NK细胞因KIR不能识别相应的配体而杀伤靶细胞；此外，NK细胞抑制性受体与 MHC-I类分子的结合需要自身的肽，一些白血病细胞可能由于自身肽的改变而使NK细胞不能与MHC-I类 分子正常结合而被杀伤。之前有关KIR不相合在allo-HSCT中的研究多集于HLA半相合移植，近年来KIR不 相合在无血缘供者造血干细胞移植中的研究也日益增多。 我们移植中心回顾性分析了于本移植中心2001年至2008年间行非亲缘异基因造血干细胞移植的116例 供受者，结果显示在无关供者造血干细胞移植后的髓系白血病病人，在GVH方向的KIR-配体不相合与移 植后病人5年生存的改善密切相关，而且复发风险也显著降低。在非亲缘移植中，供者含有更多的KIR激 活性受体基因与病人的复发风险增高密切相关。在髓系白血病病人，供者KIR中含有KIR2DS3是个预后不 良的因素。 2．细胞因子的基因多态性 目前发现多种细胞因子基因多态性与aGVHD发生风险密切相关，肿瘤坏死因子（TNF）包括TNF-α 和TNF-β，在aGVHD发生的诱导阶段及效应阶段均发挥重要作用。TNF-α的功能主要由两类受体： TNFRI和TNFRII介导。在TNFA、TNFB和TNFRII基因的启动子及编码区内均存在多个基因位点的单核苷 酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)，从而影响基因的表达，导致体内细胞因子水平存在个体 差异。我们对本移植中心2000年至2009年接受无关供者异基因造血干细胞移植的患者及其供者，共138 对，回顾性分析了3个基因的5个位点的单核苷酸多态性：TNFA（-857 C>T，-863 C>A，-1031 T>C）， TNFB（+252 A>G），TNFRII (编码序列196 T>G)，分析与aGVHD的发生风险、临床严重程度之间的关 系。结果表明在无关供者异基因造血干细胞移植中，干细胞供者和/或患者的TNFA-857位，TNFB+252位 和TNFRII（196）位的基因型与aGVHD的发生风险和严重程度明显相关，此研究为中国人群的细胞因子 基因多态性与aGVHD的关系研究提供了数据，对进一步预测移植风险、个体化和最优化选择供者、制定 个体化的免疫预防和治疗的方案具有重要意义。 三、GVHD的预防、诊断与治疗 1．预防方案 控制aGVHD重在预防，目前aGVHD的预防方案均是基于钙调磷酸酶(calcineurin)抑制剂的方案，而联 用新型免疫抑制剂、单克隆抗体及对移植物中细胞成分的处理成为新的发展方向。钙调磷酸酶抑制剂包 括环孢素(cyclosporin A， CsA)和他克莫司(tacrolimus， FK506)，环孢素联合短疗程甲氨喋呤（MTX）目 前已成为aGVHD的标准预防方案，在一些移植中心则以他克莫司替换环孢素作为GVHD的预防。最近一 项meta分析显示FK506+MTX相比较CSA+MTX，能明显降低aGVHD及重度aGVHD的发生率，但患者总 生存率无显著差异。麦考酚酸酯 (mycophenolate mofetil， MMF)有较强的抑制淋巴细胞增殖作用，环孢素 联合MMF作为GVHD预防方案，虽然aGVHD和慢性GVHD(chronic GVHD， cGVHD)的发生率和总生存率 与环孢素联合MTX相似，但患者中性粒细胞植人更快并且减少了口腔粘膜炎的发生。尽管目前减剂量移 植中GVHD的最佳预防方案尚未建立，但MMF联合环孢素已成为减剂量移植中最常用的预防方案。浙江 大学医学院附属第一医院骨髓移植中心在国内首创在无关供者移植中，在环孢素联合MTX的标准预防方 案的基础上联合小剂量MMF（0.5 g/d，d+1~d+28)，对GVHD的预防取得良好疗效。此外，新型免疫抑制 ·11·
剂还有西罗莫司( Sirolimus,又称雷帕霉素 rapamycin),多个移植中心的临床硏究均表明FK506+西罗莫司 作为预防方案,能达到很好的aGⅤHD预防效果,并具有植入快、减少治疗相关死亡率和良好的总生存等 优点。但是,含西罗莫司的预防方案,明显增加血栓性微血管病变( thrombotic microangiopathy,TMA) 和肝静脉阻塞病(veno- occlusive disease,VOD)的发生风险,尤其是在与MTIX联用或预处理方案采用白 舒非+环磷酰胺(BuCy)方案时 目前去除T细胞(T- cell depletion,TCD舶的方法包括体外流式磁珠分选CD34+细胞,选择性去除T细 胞亚群(如CD8+T细胞),以及使用针对T细胞的抗体,如抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、针对CD52的阿仑珠 单抗( alemtuzumab, Campath-IH)和针对-2受体(CD25)的巴利昔单抗( basiliximab)用于体内去除T细胞。 项从1995年至2000年纳入15个移植中心405例接受无关供者移植患者的临床实验表明,ATG+CSA+MTX 的去除T细胞预防方案相比较CSA+MTX,重度 aGVHD的发生率明显降低,但该项实验和其他中心的研究 均表明TCD增加了疾病复发率和巨细胞病毒、致死性曲霉菌感染的发生率,因此从改善患者总生存率考 虑,TCD相比较标准CSA+MIX方案的优势并不明确。 2.GⅤHD分类的NH标准 在最近的美国国立卫生研究院听证会上建议重新将GⅤHD分类为:急性GVHD,包括以往分类中发 生在100天内的 aGVhD和100天后持续的、重现的、迟发的aGⅤHD:慢性GⅤHD,包括经典的慢性GⅤHD 和同时表现急性和慢性GⅤHD特征的重叠综合症。在一篇发表在BMT2009的研究中54例按以往分类标 准诊断为慢性GⅤHD的病人重新按照NIH标准进行分类,8例(15%)诊断为迟发性 aGVHD,15例(28%)为 重叠综合症,31例(57%为经典慢性GⅤHD。在慢性GVHD的病人中表现为重叠综合症者比经典的慢性 GVⅤHD患者具有更活跃的病程。随访3年,诊断为迟发性 aGVhD的患者移植相关死亡率明显高于重叠综合 症组和经典慢性GⅤHD组,总的长期生存亦是最差。 3.aGⅤHD的血清分子生物学诊断指标 患者在免疫激活状态的早期得到诊断、治疗,阻断级联激活反应是成功治疗aGⅤHD的关键,目前 床缺乏早期、快速、准确、无创的生物学诊断指标;在2009年Blod杂志上 Paczesny S等利用含120种蛋 白的芯片检测21例发生重度aGⅤHD患者血清和21例未发生GⅤHD的移植患者血清,发现8种血清蛋白对 GⅤHD具有诊断价值,进一步用 ELISA方法在424例移植患者中检测这8种血清蛋白浓度变化,最后证实 4个血清生物学指标组合(I-2Ra、 TNFRI、IL-8、HGF)的浓度变化可特异性区分 aGVHD患者,诊断 特异性达86%以上,上述4个分子标记组合不仅在aGⅤHD早期具有确诊价值,还具有提示预后的意义 aGVHD早期诊断分子标记体系的建立,可提供一种简便、快捷、无创的诊断方法;有效区分 aGVHD 患者与无aGⅤHD患者,并建立基于 aGVhD早期诊断、危险度分层及治疗反应的分子标记诊断体系; 4.GⅤHD的治疗 GⅤHD的治疗,除基础免疫抑制剂环孢菌素(CSA)或他克莫司(FK506)外,皮质激素目前仍然 是一线治疗药物,但对于同胞相合移植,皮质激素大约可使40-50%患者获得持久疗效,而在非血缘移植 中,其有效率不到30%。目前对于皮质激素耐药的患者尚无标准治疗方案,抗胸腺球蛋白(ATG)是最常 采用的二线治疗药物,总有效率20-60%,但长期生存率无改善,一年死亡率可高达90%,其中主要是由 于感染所引起的并发症和死亡率。随着对aGⅤHD机制研究的进展而出现如CD52、CD3、TNF-a等单克隆 抗体及细胞免疫疗法在GⅤHD的治疗中具有潜在的应用前景。此外还有一些新的免疫抑制药物如喷司他 丁( Pentostatin)对难治性GⅤHD的有效率达67% 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
剂还有西罗莫司(Sirolimus， 又称雷帕霉素rapamycin)，多个移植中心的临床研究均表明FK506+西罗莫司 作为预防方案，能达到很好的aGVHD预防效果，并具有植入快、减少治疗相关死亡率和良好的总生存等 优点。但是，含西罗莫司的预防方案，明显增加血栓性微血管病变（thrombotic microangiopathy， TMA) 和肝静脉阻塞病（veno-occlusive disease， VOD)的发生风险，尤其是在与MTX联用或预处理方案采用白 舒非+环磷酰胺（BuCy）方案时。 目前去除T细胞（T-cell depletion， TCD)的方法包括体外流式磁珠分选CD34+细胞，选择性去除T细 胞亚群（如CD8+T细胞），以及使用针对T细胞的抗体，如抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、针对CD52的阿仑珠 单抗(alemtuzumab，Campath-lH)和针对IL-2 受体(CD25)的巴利昔单抗(basiliximab）用于体内去除T细胞。 一项从1995年至2000年纳入15个移植中心405例接受无关供者移植患者的临床实验表明，ATG+CSA+MTX 的去除T细胞预防方案相比较CSA+MTX，重度aGVHD的发生率明显降低，但该项实验和其他中心的研究 均表明TCD增加了疾病复发率和巨细胞病毒、致死性曲霉菌感染的发生率，因此从改善患者总生存率考 虑，TCD相比较标准CSA+MTX方案的优势并不明确。 2 ．GVHD分类的NIH标准 在最近的美国国立卫生研究院听证会上建议重新将GVHD分类为：急性GVHD，包括以往分类中发 生在100天内的aGVHD和100天后持续的、重现的、迟发的aGVHD；慢性GVHD，包括经典的慢性GVHD 和同时表现急性和慢性GVHD特征的重叠综合症。在一篇发表在BMT2009的研究中54例按以往分类标 准诊断为慢性GVHD的病人重新按照NIH标准进行分类，8例(15%)诊断为迟发性aGVHD，15例 (28%) 为 重叠综合症， 31例 (57%) 为经典慢性GVHD。在慢性GVHD的病人中表现为重叠综合症者比经典的慢性 GVHD患者具有更活跃的病程。随访3年，诊断为迟发性aGVHD的患者移植相关死亡率明显高于重叠综合 症组和经典慢性GVHD组，总的长期生存亦是最差。 3 ．aGVHD的血清分子生物学诊断指标 患者在免疫激活状态的早期得到诊断、治疗，阻断级联激活反应是成功治疗aGVHD 的关键，目前 临床缺乏早期、快速、准确、无创的生物学诊断指标；在2009年Blood杂志上Paczesny S等利用含120种蛋 白的芯片检测21例发生重度aGVHD 患者血清和21例未发生GVHD的移植患者血清，发现8种血清蛋白对 aGVHD 具有诊断价值，进一步用ELISA方法在424例移植患者中检测这8种血清蛋白浓度变化，最后证实 4个血清生物学指标组合（IL-2Rα、TNFR1、IL-8、HGF）的浓度变化可特异性区分aGVHD患者，诊断 特异性达86%以上，上述4个分子标记组合不仅在aGVHD早期具有确诊价值，还具有提示预后的意义。 aGVHD早期诊断分子标记体系的建立，可提供一种简便、快捷、无创的诊断方法；有效区分aGVHD 患者与无aGVHD患者，并建立基于aGVHD早期诊断、危险度分层及治疗反应的分子标记诊断体系； 4．GVHD的治疗 GVHD的治疗，除基础免疫抑制剂环孢菌素（CSA）或他克莫司（FK506）外，皮质激素目前仍然 是一线治疗药物，但对于同胞相合移植，皮质激素大约可使40-50%患者获得持久疗效，而在非血缘移植 中，其有效率不到30%。目前对于皮质激素耐药的患者尚无标准治疗方案，抗胸腺球蛋白（ATG）是最常 采用的二线治疗药物，总有效率20-60%，但长期生存率无改善，一年死亡率可高达90%，其中主要是由 于感染所引起的并发症和死亡率。随着对aGVHD机制研究的进展而出现如CD52、CD3、TNF-α等单克隆 抗体及细胞免疫疗法在GVHD的治疗中具有潜在的应用前景。 此外还有一些新的免疫抑制药物如喷司他 丁（Pentostatin)对难治性GVHD的有效率达67%。 ·12·
四、减低剂量预处理方案 尽管随着移植治疗技术的进一步改善,无关供者移植疗效已得到很大提高,但是由于预处理相关毒 性、重度GⅤHD和感染等并发症仍然使无关供者移植具有较高的移植相关死亡率,尤其在40岁以上患者 中无复发死亡率更高达50%以上。近年来采用了减低剂量预处理方案( reduced- intensity conditioning RIC)不仅明显降低了移植相关死亡率,而且扩大了适应证。目前临床常用的减低剂量预处理方案通常是 由嘌呤类似物(主要是氟达拉滨)和烷化剂(主要是马法兰或马利兰)组成。 Shimoni等对36例血液肿 瘤患者进行减低剂量预处理方案无关供者异基因造血干细胞移植,中位年龄58岁,预处理方案为以氟达 拉滨(125~180mg/m2)为基础,联合马利兰口服(8mgkg)或马利兰静脉注射(64mg/kg)或二羟马 利兰( treosulfan)静脉注射(30g/m2)或马法兰(100~150mg/m2),所有患者都接受抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)或抗CD52单克隆抗体( alemtuzumab)治疗,GVHD预防方案为环孢菌素(CsA)和短程甲氨蝶 呤(MTX)。移植后患者Ⅱ~Ⅳ度aGⅤHD和cGⅤHD的发生率分别为31%和45%,中位随访时间10个月 1年总生存率和无病生存率分别为52%和43%,急性髓性白血病(AML)患者、移植时处于缓解状态、病 程早期进行移植的患者疗效较好。 老年AML患者接受RC- alloHSct3年OS可达45-74%,其疗效与疾病状态及移植时机相关,2006年一 项美国和欧洲多中心研究报道122名老年AML患者,在CR1行同胞或无关供者RC- alloHSct后,2年OS为 46%,CR2为42%,疾病进展期为18%,总移植相关死亡率为22%,更为重要的是无关供者移植显示出更 好的疗效,CRI后接受同胞移植2年OS为44%,无关供者移植为63%。目前利用减低剂量预处理方案联用 靶向治疗药物或去甲基化药物等以期进一步降低移植后复发率,提高移植疗效已成为新的硏究热点 五、无关供者移植适应症及疗效 1.急性髓系白血病(AML) 尽管无关供者移植的并发症比同胞移植更多,但近十年随着无关供者库的扩大和移植治疗技术的进 步改善,目前普遍认为无关供者移植主要适用于缺乏同胞供者的中高危AML患者,其疗效接近同胞 移植并大大高于大剂量化疗。有染色体t(8;21)、inv(16)或正常核型伴有核磷蛋白基因( nucleophosmin gene,NPMl)突变、FLT3-(fms- related tyrosine kinase-3)改变的低危AML患者,患者的预后良好,CRl后 复发的危险性约为30%,OS可达60%,一般认为CR患者不一定要做alo-HSCT,但初次诱导缓解失败或 CR2的病人可以选择同胞或无关供者移植。有染色体+8,+6,y或正常核型伴有NPM-或FLT3+改变的中 危AML患者,CR1后复发的危险性约为50%,OS为40%,推荐在CRl后行HLA相合同胞移植,若缺乏HLA 相合同胞供者可以继续巩固化疗观察,若出现复发等疾病进展,即行无关供者移植。若中危AML患者初 次诱导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。有染色体5q-,7q-,-7复合体等改变的高危AM患 者,CR1后复发的危险性约为80%,OS仅为10-20%,推荐在CR后立即行同胞或无关供者移植,若初次诱 导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植 2.急性淋巴细胞白血病(ALL) NMDP对1988年-1999年期间行无关供者all-HSCT治疗的高危成人ALL的临床研究显示,CR1、 CR2/3、及复发和首次诱导失败(PIF)患者的2年OS分别为40%、17%和5%,移植相关死亡率为54%、 75%和64%,而复发相关死亡率为6%、8%和31%;多因素分析显示,高危ALL患者在CRI阶段尽早进行 无关供者all-HsCT可以显著提高无病生存、降低复发率及移植相关的死亡率。前瞻性硏究结果显示, allo-HSCT对标危ALL病人的疗效要显著优于化疗。因此,对于在CR1阶段的高危或标危ALL患者,只要 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
四、减低剂量预处理方案 尽管随着移植治疗技术的进一步改善，无关供者移植疗效已得到很大提高，但是由于预处理相关毒 性、重度GVHD和感染等并发症仍然使无关供者移植具有较高的移植相关死亡率，尤其在40岁以上患者 中无复发死亡率更高达50%以上。近年来采用了减低剂量预处理方案（reduced-intensity conditioning ， RIC) 不仅明显降低了移植相关死亡率，而且扩大了适应证。目前临床常用的减低剂量预处理方案通常是 由嘌呤类似物（主要是氟达拉滨）和烷化剂（主要是马法兰或马利兰）组成。Shimoni等对36例血液肿 瘤患者进行减低剂量预处理方案无关供者异基因造血干细胞移植，中位年龄58岁，预处理方案为以氟达 拉滨（125～180 mg/m2 ）为基础，联合马利兰口服（8mg/kg）或马利兰静脉注射（6.4mg/kg）或二羟马 利兰(treosulfan) 静脉注射（30g/m2 ）或马法兰（100～150 mg/m2 ）， 所有患者都接受抗胸腺细胞球蛋白 （ATG）或抗CD52单克隆抗体（alemtuzumab）治疗，GVHD预防方案为环孢菌素（CsA）和短程甲氨蝶 呤（MTX）。移植后患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD和cGVHD 的发生率分别为31%和45%，中位随访时间10个月， 1年总生存率和无病生存率分别为52%和43%，急性髓性白血病（AML）患者、移植时处于缓解状态、病 程早期进行移植的患者疗效较好。 老年AML患者接受RIC-alloHSCT 3年OS可达45-74%，其疗效与疾病状态及移植时机相关， 2006年一 项美国和欧洲多中心研究报道122名老年AML患者，在CR1行同胞或无关供者RIC-alloHSCT后，2年OS为 46%，CR2为42%，疾病进展期为18%，总移植相关死亡率为22%，更为重要的是无关供者移植显示出更 好的疗效，CR1后接受同胞移植2年OS为44%，无关供者移植为63%。目前利用减低剂量预处理方案联用 靶向治疗药物或去甲基化药物等以期进一步降低移植后复发率，提高移植疗效已成为新的研究热点。 五、无关供者移植适应症及疗效 1．急性髓系白血病（AML） 尽管无关供者移植的并发症比同胞移植更多，但近十年随着无关供者库的扩大和移植治疗技术的进 一步改善，目前普遍认为无关供者移植主要适用于缺乏同胞供者的中高危AML患者，其疗效接近同胞 移植并大大高于大剂量化疗。有染色体t(8；21)、inv(16)或正常核型伴有核磷蛋白基因（nucleophosmin gene， NPM1)突变、FLT3-(fms-related tyrosine kinase-3)改变的低危AML患者，患者的预后良好，CR1后 复发的危险性约为30％，OS可达60%，一般认为 CRl患者不一定要做allo-HSCT，但初次诱导缓解失败或 CR2的病人可以选择同胞或无关供者移植。有染色体+8，+6，-y或正常核型伴有NPM1-或FLT3+改变的中 危AML患者，CR1后复发的危险性约为50％，OS为40%，推荐在CRl后行HLA相合同胞移植，若缺乏HLA 相合同胞供者可以继续巩固化疗观察，若出现复发等疾病进展，即行无关供者移植。若中危AML患者初 次诱导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。有染色体5q-，7q-，-7复合体等改变的高危AML患 者，CR1后复发的危险性约为80％，OS仅为10-20%，推荐在CRl后立即行同胞或无关供者移植，若初次诱 导缓解失败可以立即选择同胞或无关供者移植。 2．急性淋巴细胞白血病（ALL） NMDP对1988年-1999年期间行无关供者allo-HSCT治疗的高危成人ALL的临床研究显示，CR1、 CR2/3、及复发和首次诱导失败（PIF）患者的2年OS分别为40%、17%和5%，移植相关死亡率为54%、 75%和64%，而复发相关死亡率为6%、8%和31%；多因素分析显示，高危ALL患者在CR1阶段尽早进行 无关供者allo-HSCT可以显著提高无病生存、降低复发率及移植相关的死亡率。前瞻性研究结果显示， allo-HSCT对标危ALL病人的疗效要显著优于化疗。因此，对于在CR1阶段的高危或标危ALL患者，只要 ·13·
有HLA相合的同胞/无关供者,应尽快进行移植治疗。此外,随着无关供者 allo-HSCT疗效的提高,供者来 源已不再是限制ALL患者选择 allo-HSCT治疗的考虑因素;无关供者 allo-HSCT由于其显著的GVL效应使其 在减少疾病复发率方面的优势日益显著,其在ALL治疗中的应用也日益增多。因此,成人ALL患者在确诊 后,在同胞间进行HLA配型检测的同时,应立即通过造血干细胞登记中心寻找HLA匹配的无关供者,以 便在CR阶段争取最佳的移植时机,提高患者的长期生存。 3.骨髓增生异常综合征(MDS) 随着移植技术的逐步完善,MDS的移植疗效不断提高。大量的临床研究资料显示,从2000年-2008 年,接受清髓性预处理allo-HCT治疗的MDS患者的OS从2年的25%上升至4年的52%,DFS从2年的16% 和上升至4年的50%。EBMT关于近几年MDS移植的研究数据显示,在去除患者年龄和疾病状态因素影 响,无关供者移植的疗效也已接近HLA相合同胞移植的水平。由于多数MDS患者在诊断时年龄偏大 标准的清髓性预处理会引起较高的移植相关死亡的发生,同时由于患者年龄较大,很难找到合适的同胞 供者:因此,减剂量预处理和无关供者移植的应用,扩大了MDS移植治疗的指征。NMDP最近的统计显 示,MDS患者接受无关供者移植的比例从上世纪90年代初的9%增加至目前的14%,移植后2年OS从1978 年-1995年的27%上升至2003年-2006年的43%,无关供者移植在MDS治疗中的地位日益收到重视。目前 采用国际预后分型系统( International Prognostic Scoring System,IPSS)来决定MDS患者的移植时机:中 危-Ⅱ组和高危组如有合适的供者,应尽早进行同胞/无关供者all-HSCT,以求获得较好的移植疗效:低危 组可推迟移植的时间,待疾病进展再考虑进行移植;而中危-1组是否进行移植还需要进一步的研究 六、我国的无关供者移植现状与展望 我国无关供者移植数量自2003年开始迅速增长,根据中华骨髓库分析的2000年9月至2010年9月在中 华骨髓库配型成功,进行无关供者移植的1483例患者的随访资料显示,I-VaGⅤHD的发生率为31.2%, IV度为122%。1年的OS为707%,2年为652%,5年为559%。据亚太国际骨髓移植组织数据显示,自 1986年至2006年10年间,9个亚洲国家和地区,中国是两个造血干细胞移植数量增长最快的国家之一。但 是中国造血干细胞移植技术与发达国家相比仍存在很大的潜力与发展空间。国际血液与骨髓移植协作组 数据分析显示每年开展造血干细胞移植例数与人均国民收入成正相关,平均造血干细胞移植例数/人口比 (造血干细胞移植例数/1000万人口)在亚洲为184,欧洲为2689,而亚太国际骨髓移植组织数据显示 在中国每1000万人口中接受造血干细胞移植治疗的数量仅为3,亚洲最高的国家日本为301。世界银行根 据人均国民收入将国家发展水平分类,中国为中低收入国家,但浙江、北京、上海等省份经济发展水平 已达到中高收入国家水平,而目前这些地区每年开展的造血干细胞移植例数远低于西方同等收入国家。 随着全球供者库的建立和完善、HLA配型技术的进步、移植并发症防治和支持治疗的进展,无关供者移 植的数量和临床疗效必将进一步蓬勃发展 91994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
有HLA相合的同胞/无关供者，应尽快进行移植治疗。此外，随着无关供者allo-HSCT疗效的提高，供者来 源已不再是限制ALL患者选择allo-HSCT治疗的考虑因素；无关供者allo-HSCT由于其显著的GVL效应使其 在减少疾病复发率方面的优势日益显著，其在ALL治疗中的应用也日益增多。因此，成人ALL患者在确诊 后，在同胞间进行HLA配型检测的同时，应立即通过造血干细胞登记中心寻找HLA匹配的无关供者，以 便在CR1阶段争取最佳的移植时机，提高患者的长期生存。 3．骨髓增生异常综合征（MDS） 随着移植技术的逐步完善，MDS的移植疗效不断提高。大量的临床研究资料显示，从2000年-2008 年，接受清髓性预处理allo-HCT治疗的MDS患者的OS从2年的25%上升至4年的52%，DFS从2年的16% 和上升至4年的50%。EBMT关于近几年MDS移植的研究数据显示，在去除患者年龄和疾病状态因素影 响，无关供者移植的疗效也已接近HLA相合同胞移植的水平。由于多数MDS患者在诊断时年龄偏大， 标准的清髓性预处理会引起较高的移植相关死亡的发生，同时由于患者年龄较大，很难找到合适的同胞 供者；因此，减剂量预处理和无关供者移植的应用，扩大了MDS移植治疗的指征。NMDP最近的统计显 示，MDS患者接受无关供者移植的比例从上世纪90年代初的9%增加至目前的14%，移植后2年OS从1978 年-1995年的27%上升至2003年-2006年的43%，无关供者移植在MDS治疗中的地位日益收到重视。目前 采用国际预后分型系统（International Prognostic Scoring System，IPSS）来决定MDS患者的移植时机：中 危-II组和高危组如有合适的供者，应尽早进行同胞/无关供者allo-HSCT，以求获得较好的移植疗效；低危 组可推迟移植的时间，待疾病进展再考虑进行移植；而中危-I组是否进行移植还需要进一步的研究。 六、我国的无关供者移植现状与展望 我国无关供者移植数量自2003年开始迅速增长，根据中华骨髓库分析的2000年9月至2010年9月在中 华骨髓库配型成功，进行无关供者移植的1483例患者的随访资料显示，II-IV aGVHD的发生率为31.2%， III-IV度为12.2%。1年的OS为70.7%，2年为65.2%，5年为55.9%。据亚太国际骨髓移植组织数据显示，自 1986年至2006年10年间，9个亚洲国家和地区，中国是两个造血干细胞移植数量增长最快的国家之一。但 是中国造血干细胞移植技术与发达国家相比仍存在很大的潜力与发展空间。国际血液与骨髓移植协作组 数据分析显示每年开展造血干细胞移植例数与人均国民收入成正相关，平均造血干细胞移植例数/人口比 （造血干细胞移植例数/1000万人口）在亚洲为184，欧洲为268.9，而亚太国际骨髓移植组织数据显示， 在中国每10000万人口中接受造血干细胞移植治疗的数量仅为3，亚洲最高的国家日本为301。世界银行根 据人均国民收入将国家发展水平分类，中国为中低收入国家，但浙江、北京、上海等省份经济发展水平 已达到中高收入国家水平，而目前这些地区每年开展的造血干细胞移植例数远低于西方同等收入国家。 随着全球供者库的建立和完善、HLA配型技术的进步、移植并发症防治和支持治疗的进展，无关供者移 植的数量和临床疗效必将进一步蓬勃发展。 ·14·