第12期 王丹旸等:医患沟通障碍的心理解析:信息交换视角 水平较低时,医患沟通的效果往往不尽如人意3.1.2认知和经验特征 (Willems, de maesschalck, Deveugele, Derese, de (1)认知加工的差异 Maeseneer,2005)。主要原因可能是,经济条件有 般而言,医患双方对医疗信息认知方式的 限的患者表达能力有限,因此,他们在沟通过程差异是破坏医患沟通最直接的原因。通过对比医 中较少提问、较少参与。这会使医生产生错误的学院的学生和非医学院的学生,研究者详细地揭 认知,认为他们不需也不愿了解细节信息或参与示了二者认知方式的巨大差异( Clack et 决策,从而忽视了他们这方面的需求,最终导致2004)。就知觉模式( Mode of perception)而言,医 患者的满意度降低( Verlinde, de laender,de生表现为直觉认知( ntuitive perception),关注概 Maesschalck, Deveugele, willems, 2012)o 括性的问题,强调抽象、概括,倾向问“为什么 患者的经济条件或受教育水平不同,他们所而患者表现为感觉认知 Sensing perception),关注 期待的沟通方式也不同。以中国患者为被试的研细节性的问题,强调清晰、详细,倾向问“是什么 究显示,受教育水平较高或者经济状况较好的患和“怎么样”。就决策过程( Decision processing)而 者希望医生可以告知所有真实的信息;而受教育言,医生采用思维判断( Thinking judgment),重视 水平较低或者经济状况较差的患者则希望医生在客观证据与信息传递;患者采用情感判断( Feeling 提供负性消息时可以更加委婉,或者经由家属向 judgment),重视主观感受与和谐气氛。因此,医 患者传达类似的信息 Li et al,2012) 生关注生理指标,重视提供客观准确的信息;而 此外,受教育水平不同的患者对参与医疗决患者关注心理感受,对情绪体验更敏感。就决策 策也有不同的理解。受教育水平较高的患者认为,倾向而言,医生以判断倾向( Judging orientation) 参与医疗决策意味着医生需要告知患者必要的信为主,关注最终的选择和决定,不喜欢繁杂的程 息,与患者进行讨论,并共同选择治疗方案;受序,喜欢果断地进行决策。患者以知觉倾向 教育水平较低的患者则认为,参与医疗决策只需 Perceiving orientation)为主,关注决策的过程和 要患者对医生选择的最终方案表明可行或不可行程序,喜欢在最后一刻完成决定。因此,医生不喜 的态度,而不需要参与其他方面的讨论。这说明,欢较长的描述,更多关注医疗决策的最终选择; 受教育程度较高的患者显然对参与医疗决策的要求患者则更关注医疗决策的选择过程 更高( Smith, Dixon, Trevena, Nutbeam,& McCaffery 另外,医生和患者往往采用不同的策略加工 2009)。因此,当医生给予患者较多参与决策的机会医疗信息,且患者更可能出现认知偏差,从而影 时,相比受教育水平较低的患者,受教育水平较高响医患沟通的效果。已有元分析的研究发现,在 的患者的满意度会显著提升( Smith et al,2009)加工概率风险时,患者更多采用启发式策略,而 (3)文化与种族 医生并不使用启发式策略。当加工40%与60%的 就文化而言,不同文化背景的医生关注的指概率信息时,患者会将风险概括为较大、较小或 标存在差异,例如,罗马尼亚的医生注重心理变化,很大、很小;而医生会使用中等、中等偏上、中 波兰的医生关注生理指标( van den brink- Muinen,等偏下等词语形容此类概率风险。当加工15%以 Maaroos,& Tahepold,2008)。并且,不同文化背景 下与75%以上的概率信息时,患者通常将15%以 不同地域的群体交流习惯不同,使用的词汇也不同下的风险信息加工为治疗方案“绝对”没有风险 ( Braman& Gomez,2004; de haes& Koedoot,2003)。“绝对”会成功;而将75%以上的风险信息加工为 就种族而言,已有元分析的研究发现,医生“绝对”存在风险,“绝对”会失败。相比患者,医生 与少数种族的患者沟通时,表现出更少的情感因对概率风险的理解更加客观,并不会忽视15%以 素;而白种患者在与医生沟通时,表现出更多的下风险的失败率和75%以上风险的成功率( Wills 自信( Schouten& Meeuwesen,2006)。也有研究发 Holmes- Rovner,2003)。 现,白种患者或黄种患者更易导致不良的沟通 (2)知识经验的差异 ( Schenker et al,2009)。上述现象虽不能全部归因 医患双方知识经验的差异主要表现为对疾病 于种族偏见,但种族偏见在医患沟通中确实存在信息、诊断信息、药物信息和其他信息等了解程 (Braman Gomez, 2004). 度的差异。疾病信息是指关于疾病的历史,危害第 12 期 王丹旸等: 医患沟通障碍的心理解析：信息交换视角 2133 水平较低时, 医患沟通的效果往往不尽如人意 (Willems, de Maesschalck, Deveugele, Derese, & de Maeseneer, 2005)。主要原因可能是, 经济条件有 限的患者表达能力有限, 因此, 他们在沟通过程 中较少提问、较少参与。这会使医生产生错误的 认知, 认为他们不需也不愿了解细节信息或参与 决策, 从而忽视了他们这方面的需求, 最终导致 患者的满意度降低 (Verlinde, de Laender, de Maesschalck, Deveugele, & Willems, 2012)。 患者的经济条件或受教育水平不同, 他们所 期待的沟通方式也不同。以中国患者为被试的研 究显示, 受教育水平较高或者经济状况较好的患 者希望医生可以告知所有真实的信息; 而受教育 水平较低或者经济状况较差的患者则希望医生在 提供负性消息时可以更加委婉, 或者经由家属向 患者传达类似的信息(Li et al., 2012)。 此外, 受教育水平不同的患者对参与医疗决 策也有不同的理解。受教育水平较高的患者认为, 参与医疗决策意味着医生需要告知患者必要的信 息, 与患者进行讨论, 并共同选择治疗方案; 受 教育水平较低的患者则认为, 参与医疗决策只需 要患者对医生选择的最终方案表明可行或不可行 的态度, 而不需要参与其他方面的讨论。这说明, 受教育程度较高的患者显然对参与医疗决策的要求 更高(Smith, Dixon, Trevena, Nutbeam, & McCaffery, 2009)。因此, 当医生给予患者较多参与决策的机会 时, 相比受教育水平较低的患者, 受教育水平较高 的患者的满意度会显著提升(Smith et al., 2009)。 (3)文化与种族 就文化而言, 不同文化背景的医生关注的指 标存在差异, 例如, 罗马尼亚的医生注重心理变化; 波兰的医生关注生理指标(van den Brink-Muinen, Maaroos, & Tähepõld, 2008)。并且, 不同文化背景、 不同地域的群体交流习惯不同, 使用的词汇也不同 (Braman & Gomez, 2004; de Haes & Koedoot, 2003)。 就种族而言, 已有元分析的研究发现, 医生 与少数种族的患者沟通时, 表现出更少的情感因 素; 而白种患者在与医生沟通时, 表现出更多的 自信(Schouten & Meeuwesen, 2006)。也有研究发 现, 白种患者或黄种患者更易导致不良的沟通 (Schenker et al., 2009)。上述现象虽不能全部归因 于种族偏见, 但种族偏见在医患沟通中确实存在 (Braman & Gomez, 2004)。 3.1.2 认知和经验特征 (1)认知加工的差异 一般而言, 医患双方对医疗信息认知方式的 差异是破坏医患沟通最直接的原因。通过对比医 学院的学生和非医学院的学生, 研究者详细地揭 示了二者认知方式的巨大差异 (Clack et al., 2004)。就知觉模式(Mode of perception)而言, 医 生表现为直觉认知(Intuitive perception), 关注概 括性的问题, 强调抽象、概括, 倾向问“为什么”; 而患者表现为感觉认知(Sensing perception), 关注 细节性的问题, 强调清晰、详细, 倾向问“是什么” 和“怎么样”。就决策过程(Decision processing)而 言, 医生采用思维判断(Thinking judgment), 重视 客观证据与信息传递; 患者采用情感判断(Feeling judgment), 重视主观感受与和谐气氛。因此, 医 生关注生理指标, 重视提供客观准确的信息; 而 患者关注心理感受, 对情绪体验更敏感。就决策 倾向而言, 医生以判断倾向(Judging orientation) 为主, 关注最终的选择和决定, 不喜欢繁杂的程 序 , 喜欢果断地进行决策。患者以知觉倾向 (Perceiving orientation)为主, 关注决策的过程和 程序, 喜欢在最后一刻完成决定。因此, 医生不喜 欢较长的描述, 更多关注医疗决策的最终选择; 患者则更关注医疗决策的选择过程。 另外, 医生和患者往往采用不同的策略加工 医疗信息, 且患者更可能出现认知偏差, 从而影 响医患沟通的效果。已有元分析的研究发现, 在 加工概率风险时, 患者更多采用启发式策略, 而 医生并不使用启发式策略。当加工 40%与 60%的 概率信息时, 患者会将风险概括为较大、较小或 很大、很小; 而医生会使用中等、中等偏上、中 等偏下等词语形容此类概率风险。当加工 15%以 下与 75%以上的概率信息时, 患者通常将 15%以 下的风险信息加工为治疗方案“绝对”没有风险, “绝对”会成功; 而将 75%以上的风险信息加工为 “绝对”存在风险, “绝对”会失败。相比患者, 医生 对概率风险的理解更加客观, 并不会忽视 15%以 下风险的失败率和 75%以上风险的成功率(Wills & Holmes-Rovner, 2003)。 (2)知识经验的差异 医患双方知识经验的差异主要表现为对疾病 信息、诊断信息、药物信息和其他信息等了解程 度的差异。疾病信息是指关于疾病的历史, 危害