172 第三篇循环系统疾病 (5)肾素抑制剂：血浆肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭等病人发生心血管事件和预 测死亡率的独立危险因素。阿利吉仑(aliskiren)为直接肾素抑制剂，并阻断噻嗪类利尿剂、ACE/ARB 应用所致的肾素堆积，有效降压且对心率无明显影响。但有待进一步研究以获得更广泛的循证依据， 目前不推荐用于ACE/ARB的替代治疗。 3.B受体拮抗剂B受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。心力衰竭 病人长期应用B受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率，且在已接受ACEI治疗的 病人中仍能观察到B受体拮抗剂的上述益处，说明这两种神经内分泌系统阻滞剂的联合应用具有叠 加效应。 目前已经临床验证的B受体拮抗剂包括选择性B,受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔与非选择性肾 上腺素能a、B,和B,受体拮抗剂卡维地洛(carvedilol)。B受体拮抗剂的禁忌证为支气管痉挛性疾 病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。 所有病情稳定并无禁忌证的心功能不全病人一经诊断均应立即以小剂量起始应用B受体拮抗剂，逐 渐增加达最大耐受剂量并长期维持。其主要目的在于延缓疾病进展，减少猝死。对于存在体液猪留 的病人应与利尿剂同时使用。 突然停用B受体拮抗剂可致临床症状恶化，应子避免。多项临床试验表明，在慢性心力衰竭急性 失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量B受体拮抗剂不仅不增加风险，且较减量或中断治疗者 临床转归更好。因此，对于慢性心衰急性失代偿的病人，应根据病人的实际临床情况，在血压允许的 范围内尽可能地继续B受体拈抗剂治疗，以获得更佳的治疗效果。 4.正性肌力药 (1)洋地黄类药物：洋地黄类药物作为正性肌力药物的代表用于治疗心衰已有两百余年的历史」 研究证实地高辛(igo)可显著减轻轻中度心衰病人的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减 少住院率，但对生存率无明显改变 洋地黄类药物通过抑制Na'-K-ATP酶发挥药理作用：①正性肌力作用：促进心肌细胞Ca2“-Na 交换，升高细胞内C“浓度而增强心肌收缩力。而细胞内K浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。 ②电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。当血 钾过低时，更易发生各种快速型心律失常。③迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传人纤维增加心脏 压力感受器的敏感性，反馈抑制中枢神经系统的兴奋冲动，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响， 但尚不足以取代B受体拮抗剂的作用。④作用于肾小管细胞，减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。 洋地黄制剂：地高辛是最常用且唯一经过安慰剂对照研究进行疗效评价的洋地黄制剂，常以每日 0.125mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或干重低的病人应予更小剂量（隔日0.125mg)起始。毛 花苷丙(lanatoside C,西地兰)、毒毛花苷K(strophanthin K)为快速起效的静脉注射用制剂，适用于急 性心力衰竭或慢性心衰加重时 洋地黄的临床应用：伴有快速心房颇动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征 包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压性心脏病所致慢性心力衰竭。 在利尿剂，ACE/ARB和B受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心衰症状的病人可考虑加用地高辛。但 对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心 衰，洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病常伴低氧血症，与心肌梗死、缺血性心肌病均易发生洋地黄 中毒，应慎用；应用其他可能抑制窦房结或房室结功能或可能影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮 或B受体阻港剂)时须慎用或减量：存在流出道梗阻如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的病人，增加心 肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用洋地黄；风湿性心驻病单纯二尖瓣狭窄伴窦性 心律的肺水肿病人因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度而禁用；严重窦性心动过缓或房室传 导阻滞病人在未植入起搏器前禁用。对于液体潴留或低血压等心衰症状急性加重的病人，应首选静 脉制剂，待病情稳定后再应用地高辛作为长期治疗策略之一