CKD患者用药管理 CKD患者药物调整原则和方法 口调整原则 肾功能评估 ■根据药代动力学的特点 ■最大限度的减低副作用 肾损害对药动学的影响 口调整方法 肾损害患者药物剂量调整 延长给药间隔 减量加延长间隔 ■透析后补充雄持量 用药调整流程 考虑因素 口药物毒性,特别是肾毒性 口药物的蛋白结合率 确定药物确定首剂剂量及给 药间隔 口药物的主要排出途径 口药物的透析性 确定药物的原则 评估肾功能 口尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 口计算eGFR ■药物及其代谢产物非肾脏排泄,无需调整剂量 口当GFR250 mL/minl时,绝大多数药物不要 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄,则需要调整剂量 求调整剂量(氨基糖苷类、万古霉素、5氯胞嘧啶 ■一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物,肾功能障 地高辛等) 口避免使用潜在的肾毒性的药品8 CKD患者用药管理 肾功能评估 肾损害对药动学的影响 肾损害患者药物剂量调整 CKD患者药物调整原则和方法 调整原则  根据药代动力学的特点  维持足够的疗效  最大限度的减低副作用 调整方法  减少给药剂量  延长给药间隔  减量加延长间隔  透析后补充维持量 用药调整流程 评估肾功 能 确定药物 确定首剂 确定维持 剂量及给 药间隔 检查药物 间的相互 作用 监测疗效 与ADR 考虑因素 肾功能损害程度 药物毒性，特别是肾毒性 药物的蛋白结合率 药物的主要排出途径 药物的透析性 确定药物的原则  尽量选择不以肾脏排泄为主的药物  药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量  药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量  一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障 碍时将导致药物蓄积  避免使用潜在的肾毒性的药品 氨基糖甙类抗菌药物、造影剂、抗肿瘤药（卡铂、顺铂）、两性霉 素B、NSAIDs、ACEI、糖肽类、中药（木通、马兜铃）等 评估肾功能 计算eGFR 当GFR≥50mL/min时，绝大多数药物不要 求调整剂量（氨基糖苷类、万古霉素、5-氟胞嘧啶、 地高辛等）