术后前屈及外展肌力：5级17例，4级8例 讨论 手术方式选择 手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效 果并不理想山。 镜下修复启袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影向工作或日常生 活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复，Joes等镜下修复50例大型及巨大撕 裂，术后平均随访32个月，UCLA评分由171分增至32.4分，优良率88%，疼痛程度、 肌力、活动范围均明显改善。Ide等6研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效 果相当。我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、 粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行M检查，对上述因素 进行评估。 对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕 裂可能发展为全层撕裂1，。Weber1以为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordascol2以为与关节侧 组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩蜂成形而不缝合肩袖，术后 疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧部分撕裂应予缝合 我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。 二、手术体位与手术技巧 镜下肩袖缝合手术可采用2种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair),我们认为采用 半坐卧位可以在术中自由活动志肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解制位置，使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术 有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措 施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过60mHa,以防 液体过多渗入皮下组织。 缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估 冈上肌出口位X线片：术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。 要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于 肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建：而U形撕裂和L形撕裂，须先行肌腱端端缝 合，再应用错钉。为增加错钉的抗拔出应力，术中错钉拧入角度应与肩袖肌避平面成45°， 拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排错钉技术，促进肌 建与骨之间的愈合： 3 3 术后前屈及外展肌力：5 级 17 例，4 级 8 例。 讨论 一、手术方式选择 手术治疗肩袖撕裂已有近 100 年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于一 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效 果并不理想[11]。 镜下修复肩袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生 活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复[4]。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复，Jones 等[4]镜下修复 50 例大型及巨大撕 裂，术后平均随访 32 个月，UCLA 评分由 17.1 分增至 32.4 分，优良率 88%，疼痛程度、 肌力、活动范围均明显改善。Ide 等[6]研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效 果相当。我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、 粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行 MR 检查，对上述因素 进行评估。 对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕 裂可能发展为全层撕裂[11,12]。Weber[11]认为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordasco[12]认为与关节侧 组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后 疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过 50%的关节侧部分撕裂应予缝合。 我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。 二、手术体位与手术技巧 镜下肩袖缝合手术可采用 2 种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair)，我们认为采用 半坐卧位可以在术中自由活动患肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置，使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。 有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措 施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在 95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过 60 mmHg，以防 液体过多渗入皮下组织。 缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估 冈上肌出口位 X 线片；术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。 要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于 肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建；而 U 形撕裂和 L 形撕裂，须先行肌腱端端缝 合，再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成 45°， 拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术，促进肌 腱与骨之间的愈合；