第二童心力簧竭 165 (二)神经体液机制 当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括： 1.交感神经兴奋性增强心力衰竭病人血中去甲肾上腺素(E)水平升高，作用于心肌B:肾上 腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。但同时周围血管收缩，心脏后负荷增 加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞调亡，参与心 室重塑的病理过程。此外，交感神经兴奋还可使心肌应激性增强而有促心律失常作用。 2.RAAS激活心排血量降低致肾血流量减低，RAAS澈活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维 持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、钠潴留，增加体液量 及心脏前负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能 恶化。 3.其他体液因子的改变心力衰竭时除了上述两个主要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众 多体液调节因子参与心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。 (I)精氨酸加压素(vs,AVP):由垂体释放，具有抗利尿和促周围血管收缩作用 其释放受心房牵张感受器(atrial sretch receptor)调控，心力衰竭时心房牵张感受器敏感性下降，不能 抑制AVP释放而使血浆AVP水平升高。AVP通过V,受体引起全身血管收缩，通过V,受体减少游离 水清除，致水潴留增加，同时增加心脏前、后负荷。心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期 的AVP增加将使心衰进一步恶化。 (2)利钠肽类：人类有三种利钠肽类：心钠肽(peptide,ANP)、脑钠肽(brain natri- uretic peptide,BNP)和C型利钠肽(C-type natriuretic peptide,CNP)。ANP主要由心房分泌，心室肌也 有少量表达，心房压力增高时释放，其生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗肾上腺素、肾素血管紧 张素和AVP系统的水、钠潴留效应。BNP主要由心室肌细胞分泌，生理作用与ANP相似但较弱，BNP 水平随心室壁张力而变化并对心室充盈压具有负反馈调节作用。CNP主要位于血管系统内，生理作 用尚不明确，可能参与或协同RAAS的调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，BNP及ANP分泌明 显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。 另外，内皮素、一氧化氯、缓激肽以及一些细胞因子、炎症介质等均参与慢性心力衰竭的病理生理 过 (三)心室重塑 在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生 相应变化，即心室重塑(ventricu remodeling),是心力衰竭发生发展的基本病理机制。除了因为代偿 能力有限代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化 也是失代偿发生的一个重要因素。心肌细胞诚少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加又使心室顺 应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致不可逆转 的终末阶段。 [附]舒张功能不全的机制 心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：一是能量供应不足时钙离子回摄入肌浆网及泵 出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍，如冠心病明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前 即可出现舒张功能障得。二是心室肌顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型 心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不 全，此时心肌的收缩功能尚可保持，心脏射血分数正常，放又称为射血分数保留性心衰(HFEF)。但 当有容量负荷增加，心室扩大时，心室顺应性增加，即使有心室肥厚也不致出现单纯的舒张性心功能 不全。舒张与收缩功能不全的心腔压力与容量的变化见图322