三、临床表现÷主要是脾肿大,脾功能亢进,呕血和腹水 幻灯 脾肿大:门静脉压力升高,脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状,如贫 血,血细胞及血小板减少等 ◆上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下,常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍,出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外,由于大出血休克,以及大量血液在肠道中被分解,吸收后,大量毒素物质进入肝脏, 进一步引起肝功能损害,致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%,会再次反复出 血 腹水:肝内型门脉高压症的晚期,由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低:2.门静脉压 升高,门脉血液漏出增加:3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等,致使水钠潴留, 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常,一般没有腹水,在有腹水的病员 中,腹壁浅静脉往往曲张明显,有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断+诊断主要根 据脾肿大,食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通幻灯 过食管钡餐检査确定、除确诊为门脉高压症外,还应判断门静脉梗阻所在部位,是肝内还5 是肝外型:梗阻的原因是什么?有无脾功能亢进?各种肝功能检查结果如果正常,肝扫描 肝脏大小正常,质软,一般为肝外型。如果有肝功能损害,肝扫描肝脏缩小或变形,一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区,多为晚期血吸虫病引起;在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见:年老病员,则应考虑慢性门脉性肝硬化,应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感,因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况 ◆鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时,应与胃十二指肠溃疡,糜烂性胃炎,胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难,可行ⅹ线钡餐检查,纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。肝功能Chd分级标准(门脉高压用) 计分项目 幻灯 血清胆红素(μmoL)<205205~342>342 血清清蛋白(gL) ≥3526~34 ≤ 腹水 无轻,可控制重,不易控制 肝昏迷 无轻 重 凝血酶原时间(延长秒)≤23-55 1964年Chld将肝功分ABC三级,A级为5-7分,B级8-9分,C级10-15分。五、治 疗 幻灯 +因为约85~90%的门静脉高压病症由肝硬化所致,故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术,有时当大出血采用非手术治疗不能控制时,则要施行紧急止血手术 ◆手术治疗一般分为二类,一类是通过各种分流术,降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child a级、B级 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合,使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去,由于能有效的降低门静脉压力,是防治大出血的 较为理想的方法,手术方式应用较广的有六种 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有6种◆①⑩门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合,分流降压作用显 著,止血效果好,但肝性脑病发生率较高 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术三、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。 脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫 血，血细胞及血小板减少等。 上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外，由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏， 进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达 25%，会再次反复出 血。 腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2.门静脉压 升高，门脉血液漏出增加；3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留， 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员 中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根 据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通 过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还 是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描 肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区，多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。 鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难，可行 X 线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。 肝功能 Child 分级标准（门脉高压用） 计分项目 1 分 2 分 3 分 血清胆红素（μmol/L） ＜20.5 20.5~34.2 ＞34.2 血清清蛋白(g/L) ≥35 26~34 ≤25 腹水 无 轻，可控制 重，不易控制 肝昏迷 无 轻 重 凝血酶原时间（延长秒） ≤2 3~5 ＞5 1964 年 Child 将肝功分 ABC 三级，A 级为 5~7 分，B 级 8~9 分，C 级 10~15 分。五、治 疗 因为约 85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。 手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child A 级、B 级。 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的 较为理想的方法，手术方式应用较广的有六种。 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有 6 种 ①门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显 著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。 幻灯 10