外科学教案首页 教师:余峰彬 标题:肝脏疾痼 学时:理论2学时 教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。 2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。 能正确选择和使用肝癌的特殊检査方法。 教学重点;两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治 疗原则 教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则,原发性肝癌的辅助检查 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床 表现、诊断和治疗原则,比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则,肝 脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选 择和使用辅助检査。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅 助检查视频。 教具:p课件,肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检査视频,教材 作业布置:预习门脉高压。 授课内容:见下页
外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 肝 脏 疾 病 学时:理论 2 学时 教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。 2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。 3.能正确选择和使用肝癌的特殊检查方法。 教学重点:两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治 疗原则 教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，原发性肝癌的辅助检查 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床 表现、诊断和治疗原则，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝 脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选 择和使用辅助检查。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅 助检查视频。 教 具:ppt 课件，肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频，教材 作业布置:预习门脉高压。 授课内容:见下页
教 学 内 容 教学活动 及时间 肝脏疾病 幻灯 解剖生理 肝脏解剖生理肝脓肿 视频 、病因病理 +细菌入肝途径: ①胆道胆道蛔虫症,胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,是引起细菌幻灯 性肝脓肿的主要原因: ◆②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变,如骨髓炎,中耳炎、痈等,特别在发生脓毒血症 时,细菌可经肝动脉进入肝脏; ③门静脉:已较少见,如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等,引起门静脉属支的血栓性静 脉炎 ③肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。致病菌多为大肠 杆菌,金黄色葡萄球菌等 、临床表现 细菌性肝脓肿多为继发病变,其临床表现受原发疾病的影响,多系在原发病病程中骤起寒幻灯 战、高热、大汗,肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状,多发性肝脓肿症 状最重,单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季助区星饱满状态,有时甚至可见局限 性隆起,右下胸及肝区叩击痛,肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿;肝脏常肿大,有明 显触痛,严重时,由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性 粒细胞增多,有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害,X线胸部透视:右叶脓 肿可见右膈肌升高,运动受限:肝影增大或局限性隆起:有时伴有反应性胸膜腔积液。左 叶脓肿,X线钡餐检查常有胃小弯受压,推移征象。超声波检査在肝内可显示液平段。肝 扫描,CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值 细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下,腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 幻灯 病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后 5 病程病情急骤严重,全身脓毒血症状明显起病较缓慢,病程较长,症状较轻 血液化验白细胞计数增加,中性粒细胞可高达白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性 90%。有时血液细菌培养阳性 粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺多为黄白色脓液,涂片和培养可发现大多为棕褐色脓液,镜检有时可找到阿米 细菌 巴滋养体。若无混合感染,涂片和培养无 细菌 诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 肝脓肿切开引流术示意图 幻灯图解
教 学 内 容 教学活动 及时间 肝脏疾病 肝脏解剖生理肝脓肿 一、病因病理 细菌入肝途径: ①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌 性肝脓肿的主要原因； ②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症 时，细菌可经肝动脉进入肝脏； ③门静脉:已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静 脉炎。 ③肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。 致病菌多为大肠 杆菌，金黄色葡萄球菌等。 二、临床表现 细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒 战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症 状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限 性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明 显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性 粒细胞增多，有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害，X 线胸部透视：右叶脓 肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。左 叶脓肿，X 线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝 扫描，CT 及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。 细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 病 程 病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻 血液化验 白细胞计数增加，中性粒细胞可高达 90%。有时血液细菌培养阳性 白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现 细菌 大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米 巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无 细菌 诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 肝脓肿切开引流术示意图 幻灯 解剖生理 视频 幻灯 幻灯 幻灯 5 幻灯图解
教 学 内 容 教学活动 及时间 原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver)+肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两 种。肝癌通常指原发性肝癌,死亡率在恶性肿瘤中居第三位,仅次于胃癌和食管癌。 流行病学调查发现,亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在世界范围内肝癌死亡率 列第五位。江苏启东和广西的发病率最高。 近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日 益增多,上海医科大学中山医院资料,小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上 处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变, 也促进了治疗上的重大进展 4049岁为多,男女之比为35:1 病因及病理 幻灯 病因÷慢性肝病(如慢性乙型肝炎,丙型肝炎,肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类 化合物,有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传)。 病理+大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。 亠组织学可分为肝细胞型肝癌,胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多大体图解 见,占85%以上,多伴肝硬变 艹浸润和转移:①肝内转移肝癌最早在肝内转移,很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓 ②肝外转移血行转移,以肺转移率最高。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位 的转移。淋巴转移,转移至肝闩淋巴结最为常见。种植转移,少见,偶可种植在腹膜、横 膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸 二、临床表现1肝癌自然病程的新概念过去约为2-6月,故有“癌王”之称。现认为 其自然病程约为24个月,近年来经甲胎蛋白普查,早期发现的病例可无任何临床症状和体幻灯 征,称为亚临床肝癌。按发展可分为:①亚临床前期,指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断 之前,平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期,患者仍 无症状与体征,瘤体约3-5厘米,多属AFP普査发现,平均8个月左右。③一旦出现肝癌 临床表现,已至中期,不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现 中晚期共约6个月左右。晚期,瘤体达10厘米,难以治愈。 ◆原发性肝癌的早期症状无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲 下降,无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人,出现进行性肝肿大,疼痛加重都应 考虑肝癌或癌变的可能。2、中晚期的临床表现 ①肝区疼痛为最常见症状,因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛;可为 间歇性,或为持续性。肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为 破裂出血所致 幻灯 ②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边 缘钝而整齐,触诊时有压痛,位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及,有时患者可自己发 现而就诊。 教 学 内 容 教学活动 及时间
教 学 内 容 教学活动 及时间 原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两 种。肝癌通常指原发性肝癌，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学调查发现，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在世界范围内肝癌死亡率 列第五位。江苏启东和广西的发病率最高。 近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日 益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后 5 年生存率达 69.4％。在世界上 处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变， 也促进了治疗上的重大进展。 40~49 岁为多，男女之比为 3~5:1。 一、病因及病理 病因 慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类 化合物，有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传) 。 病理 大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多 见，占 85％以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:①肝内转移 肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。 ②肝外转移 血行转移，以肺转移率最高。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位 的转移。淋巴转移，转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横 膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。 二、临床表现 1.肝癌自然病程的新概念 过去约为 2－6 月，故有“癌王”之称。现认为 其自然病程约为 24 个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体 征，称为亚临床肝癌。按发展可分为:①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断 之前，平均约 10 个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍 无症状与体征，瘤体约 3－5 厘米，多属 AFP 普查发现，平均 8 个月左右。③一旦出现肝癌 临床表现，已至中期，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现， 中晚期共约 6 个月左右。晚期，瘤体达 10 厘米，难以治愈。 原发性肝癌的早期症状无特征性。一般在 30 岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲 下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应 考虑肝癌或癌变的可能。2、中晚期的临床表现 ①肝区疼痛 为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为 间歇性，或为持续性。肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为 破裂出血所致。 ②肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边 缘钝而整齐，触诊时有压痛，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发 现而就诊。 幻灯 5’ 幻灯 大体图解 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间
③血管杂音:约有半数病人可听到吹风样血管杂音。 幻灯 ◆④门静脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化,常有脾肿大。腹水为晚期表现,血性腹水多因癌5 肿向腹腔破溃,可因腹膜转移而引起, ⑤黄疸:常在晚期出现,多由于胆道梗阻所致。 ◆⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发 热常见,但抗生素治疗无效。 ◆⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起,如低血糖症,红细胞增多症, 类白血病反应,高血钙症等 ⑧转移灶症状:如肺、骨、脑、胸腔转移,可产生相应症状ε 并发症+上消化道出血约占死亡原因的15%,因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 幻灯 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。有的患者可因肠道粘膜糜烂,溃疡、加之凝血功能5 障碍而广泛出血。 +肝昏迷(肝性脑病):约占死亡原因的1/3,常为肝癌终未期的表现。 +肝癌结节破裂出血:约10%左右的肝癌患者因癌结节破裂致死,为肝癌最紧急而严重的并 发症。肝癌晩期坏死液化可自发破裂,也可因外力而破裂,若破溃λ腹腔则引起急性腹痛 和腹膜刺激征。 继发感染:原发性肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细 胞降低时易并发各种感染。 三、诊断 凡是中年以上,特别是有肝病史病人,发现有肝癌早期非特异的临床表现,如上腹不适、 腹痛,乏力,食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能,要作肝癌定性、定位等检查幻灯 和观察 甲胎蛋白测定对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血凝法和火箭法灵敏度高,可用于普 查。AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/l持续4周,或>200μg/L持续8周,并能 排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断 铁蛋白男性约80-130ng/m1女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白,可有助于早期诊 肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA9-9也可阳性。 肝功能试验及血清酶学检查 书超(23x0,放性核素肝扫描(830),闪烁照相及BT分辨率高,Cre2nm,R(幻灯 ◆腹腔镜检査,肝穿刺活体组织检査,剖腹探査也可选用。 原发性肝癌鉴別诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包 虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质,甲胎蛋白检测多 为阴性,鉴别困难时需剖腹探査才能确诊 肝胆胰疾病的影像诊断 千癌影像 教 学 内 容 教学活动 及时间 四、治疗治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗:而早期手术切除是最有效的治疗幻灯 方法
③血管杂音:约有半数病人可听到吹风样血管杂音。 ④门静脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。腹水为晚期表现，血性腹水多因癌 肿向腹腔破溃，可因腹膜转移而引起。 ⑤黄疸:常在晚期出现，多由于胆道梗阻所致。 ⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发 热常见，但抗生素治疗无效。 ⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症， 类白血病反应，高血钙症等。 ⑧转移灶症状:如肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。 并发症 上消化道出血:约占死亡原因的 15％，因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能 障碍而广泛出血。 肝昏迷（肝性脑病）:约占死亡原因的 1/3，常为肝癌终未期的表现。 肝癌结节破裂出血:约 10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并 发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，若破溃入腹腔则引起急性腹痛 和腹膜刺激征。 继发感染:原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细 胞降低时易并发各种感染。 三、诊断 凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、 腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作肝癌定性、定位等检查 和观察。 甲胎蛋白测定:对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血凝法和火箭法灵敏度高，可用于普 查。AFP 对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml 持续 4 周，或＞200μg/L 持续 8 周，并能 排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断。 铁蛋白 男性约 80-130ng/ml 女性约 35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊 断。 肿瘤相关抗原 部分肝癌病人 CEA、CA19-9 也可阳性。 肝功能试验及血清酶学检查 B 超(2-3cm)，放射性核素肝扫描(3-5cm)，r-闪烁照相及 ECT 分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜ 1.5cm)，肝血管造影可显示 1-2cm 的癌结节等对早期定位诊断有价值。 腹腔镜检查，肝穿刺活体组织检查，剖腹探查也可选用。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包 虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多 为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。 肝胆胰疾病的影像诊断 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯 肝癌影像 5 教 学 内 容 教学活动 及时间 四、治疗 治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗；而早期手术切除是最有效的治疗 方法。 幻灯 5’
手术疗法:适用于直径小于5厘米的“小肝癌”以及病变局限于一叶或半肝,无严重肝硬 变,无明显黄疸、腹水或远处转移,肝功及代偿好,全身情况及心肺肾功能正常者可进行 手术 肝切除术式的选择癌肿局限于一个肝叶内,可作肝叶切除:已累及一叶或刚及邻近叶 者,可伴半肝切除;如已累及半肝,但没有肝硬变者,可考虑作三叶切除。位于肝边缘区 的肝癌,可部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%,或硬 化肝组织的50%,否则不易代偿。 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘,腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并 发症。 规则性肝脏切除术,常温下间歇肝门阻断切肝术,无血肝切除术,局部根治性切除术,幻灯 巨大肝肿瘤切除术 手术 肝癌手术视频 肝癌综合治疗 包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗,对无法切除肝癌的二期切除和(或)延长患幻灯 者的带瘤生存时间。 在抗复发综合治疗方面,东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合 治疗;术后肝动脉或门静脉,或双插管皮下埋λ式输药装置ωDDS);术后肿瘤浸润性淋巴细 胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫均有助于降低术后复发 ◆肝动脉结扎与插管化疗。介入性治疗。放射治疗。经股动脉插管超选择性肝动脉造影 定位下,行肝动脉栓塞化疗(TACE),可使肿瘤缩小,部分病人可因此而获得二期手术切除 的机会。免疫治疗。生物治疗。中医药治疗。导向治疗。基因治疗。经皮穿刺瘤体无水幻灯 酒精注射治疗(PED。微波固化治疗术MCT)。多弹头射频治疗(F)。32P微球标记内照射 治疗。 幻灯图解 肝动脉插管术 视频 肝血管药物泵植入术 肝癌的肝移植术治疗 合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征,其理由主要有:(1)肝癌常是多中心发生,仅切 除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发。(2)全肝切除可彻底去除肝内癌灶 和以后肝硬化继续癌变的可能。(3)部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压,易并发 术后大出血。(4)临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见,全肝切除肝移植可同时解决 肝癌和肝硬化。但是,肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证 教 学 内 容 教学活动 及时间 急诊时原发性肝癌误诊原因分析+病例报告 幻灯 ◆例1:男,58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫 及反跳痛明显。检查:白细胞12×109/L,中性0.88。A超:胆囊7cm×4cm×3cm大小, 术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml,右肝见6cm×5cm×3cm肿块
手术疗法:适用于直径小于 5 厘米的“小肝癌”以及病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬 变，无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功及代偿好，全身情况及心肺肾功能正常者可进行 手术。 肝切除术式的选择 癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶 者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区 的肝癌，可部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的 30%，或硬 化肝组织的 50%，否则不易代偿 。 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并 发症。 规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术， 巨大肝肿瘤切除术 。 肝癌手术视频 肝癌综合治疗 包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗，对无法切除肝癌的二期切除和(或)延长患 者的带瘤生存时间。 在抗复发综合治疗方面，东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合 治疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细 胞（TIL）或细胞毒 T 淋巴细胞（CTL）过继免疫均有助于降低术后复发。 肝动脉结扎与插管化疗 。介入性治疗 。放射治疗 。经股动脉插管超选择性肝动脉造影 定位下，行肝动脉栓塞化疗(TACE)，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除 的机会。免疫治疗 。生物治疗。中医药治疗 。导向治疗 。基因治疗。经皮穿刺瘤体无水 酒精注射治疗(PEI)。微波固化治疗术(MCT)。多弹头射频治疗(RF)。32P 微球标记内照射 治疗。 肝动脉插管术 肝血管药物泵植入术 肝癌的肝移植术治疗 合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有:(1)肝癌常是多中心发生，仅切 除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发。(2)全肝切除可彻底去除肝内癌灶 和以后肝硬化继续癌变的可能。(3)部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发 术后大出血。(4)临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决 肝癌和肝硬化。但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。 幻灯 手术 幻灯 幻灯 幻灯图解 视频 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 急诊时原发性肝癌误诊原因分析 病 例 报 告 例 1：男，58 岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热 20 小时入院。查体：右上腹压痛肌卫 及反跳痛明显。检查：白细胞 12×109/L，中性 0.88。A 超：胆囊 7cm×4cm×3cm 大小， 术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约 1 800ml，右肝见 6cm×5cm×3cm 肿块， 幻灯 5
质硬,下缘破裂,裂口约2.5cm,肿块靠近肝门无法切除,用明胶海绵填塞缝合止血,肝 肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。 ◆例2:男,32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+),墨菲氏征(+) 检查:白细胞5.9×109L,中性0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查,术中发现右肝肿块幻灯 5×5cm,质硬,表面不平,呈结节状,肝门区有数枚肿大淋巴结,故行肝肿块活检,结束 手术,病理诊断:肝细胞癌。 例3:男,11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起,有压痛。白细胞11.9×109几L, 中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平,诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大 小肿块,反复穿刺未见脓液,作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。 例4:男,41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容,强迫体位,右 上腹轻度肌卫,压痛及反跳痛存在。检查:白细胞14×109/L,中性0.88。诊断急性胆囊 炎手术,术中见腹腔内大量血液约1000m1,右肝前叶脏面肿块突出约4cm,表面破溃,作 右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌 误诊原因分析 幻灯 ◆原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血,临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑5 尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎,1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识,本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热,且 有腹肌紧张等腹膜刺激症,而考虑急腹症,而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有 1/3患者可表现为急腹症。因此,对于右上腹疼痛患者,即使是急诊情况下,也应力争作 必要的详细检查 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血,已有血腹存在,但未作腹 腔穿刺,而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以30~50岁为多,在发病率高的国家和地区年龄较低,但小 儿肝癌少见。本组1例仅11岁,加之伴有发热,白细胞计数增高,而误诊为肝脓肿,术前 未作肝穿刺,过分相信B超也是误诊原因 对急腹症中少见的诊断,尤其是癌性疾病考虑不全面,从而导致误诊。因此当今在急腹幻灯 症诊断中,除考虑常见病外,也应考虑到癌性疾病存在的可能性
质硬，下缘破裂，裂口约 2.5cm，肿块靠近肝门无法切 除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝 肿块组织送检。病理诊断：肝细胞癌。 例 2：男，32 岁。右上腹阵发性疼痛 24 小时。查体：右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。 检查：白细胞 5.9×109/L，中性 0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块 5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，结束 手术，病理诊断：肝细胞癌。 例 3：男，11 岁。上腹隐痛伴发热 1 月余。体检：右上腹隆起，有压痛。白细胞 11.9×109/L， 中性 0.50。A 超示左肝探及厚度 8cm 液平，诊断肝脓肿。术中见左肝 10cm×10cm×8cm 大 小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断：肝细胞癌。 例 4：男，41 岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检：痛苦面容，强迫体位，右 上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查：白细胞 14×109/L，中性 0.88。诊断急性胆囊 炎手术，术中见腹腔内大量血液约 1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约 4cm，表面破溃，作 右肝部分切除。病理诊断：肝细胞癌。 误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑 尾炎等。4 例中 3 例误诊为胆囊炎，1 例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下： 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组 4 例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且 有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有 1/3 患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作 必要的详细检查。 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组 2 例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹 腔穿刺，而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以 30～50 岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小 儿肝癌少见。本组 1 例仅 11 岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前 未作肝穿刺，过分相信 B 超也是误诊原因。 对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹 症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。 幻灯 幻灯 5 幻灯
外科学教案首页 教师:余峰彬 标题:门静脉高压症学时:理论2学时 教学目的:1.解释门静脉高压症,说现其病因和病理变化。 2.说出门静脉髙压症的临床特点和主要的辅助检查。 3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。 教学重点门静康高压班的病因理、临状表现《辅助检查和治原则 教学难点:门静脉高压症的病理、治疔原则 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生掌握门静脉高压症的病因病 理、临床表现、辅助检査和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出 血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时 间安排观看肝移植视频。 教具: powerpoint课件、肝移植视频、教材 作业布置:课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献 授课内容:见下页
外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题:门静脉高压症 学时：理论 2 学时 教学目的：1.解释门静脉高压症，说现其病因和病理变化。 2.说出门静脉高压症的临床特点和主要的辅助检查。 3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。 教学重点：门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则 教学难点：门静脉高压症的病理、治疗原则 教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握门静脉高压症的病因病 理、临床表现、辅助检查和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出 血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时 间安排观看肝移植视频。 教 具：powerpoint 课件、肝移植视频、教材 作业布置：课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献 授课内容：见下页
教 学 内 容 教学活动 及时间 门静脉高压症 ◆正常门静脉压力为13~24cm20,由于各种原因使门静血流受阻,血液瘀滞时,则门静脉 压力升高,从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征,叫做门静脉高压症 临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血和黑便及腹水等症 状和体征 解剖概要·4门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支,进肝后再逐渐分支,其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶幻灯 的肝窦,然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉,进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两 毛细血管网之间。 肝脏的血液供应70~80%来自门静脉,20~30%来自肝动脉,但由于肝动脉的压力和含 氧量高,故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50% 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支,在正常情况下这些交通支都甚细小,血流量亦 少。门静脉与腔静脉之间的交通支÷①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠门脉图示 状静脉,胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合:血流λ上腔静脉。②直肠下端、肛管幻灯 交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉,直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合,流入下腔静脉 ③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合,洫血流入上、下腔静脉。④腹膜 后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合 交通支图 1.胃短静脉;2.胃冠状静脉;3奇静脉:4.直肠上静脉:5.直肠下静脉、肛管静脉:6.示 脐旁静脉:7.腹上深静脉:8腹下深静脉。二、病因及病理分为肝内型和肝外型两门脉属支 种。以肝内型最常见,约占90%左右。 示 肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化 窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化,肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变幻灯 窄和阻塞,以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉,血流淤滞,引起门静脉压力升高。 肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支,使门静脉压力更高 肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成,最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合 征。·病理 ◆门静脉无静脉瓣存在,当门静脉系统压力升髙时,门静脉内淤血,门静脉系统发生普遍 扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大,脾窦的长期充血,脾内纤维组织増生和脾髓细胞增 生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上,特别重要的是胃底,食管交通支显著扩张,于 食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄,容易发生破裂引起急性大出血。其它交通幻灯 支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张:直肠上、下静脉丛扩张可引起继发 性痔 ◆腹水:门静脉髙压肝功受损代偿不全时,由于低蛋白症致血浆胶体滲透压降低;门静脉压 升高,使血管床滤过压升高,淋巴液容量增加,大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高, 致水钠潴留,产生腹水 教 学 内 教学活动 谷及时间
教 学 内 容 教学活动 及时间 门静脉高压症 正常门静脉压力为 13～24cmH2 O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉 压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。 临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症 状和体征。 一、解剖概要 • 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶 的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两 毛细血管网之间。 肝脏的血液供应 70～80％来自门静脉，20～30％来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含 氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占 50％。 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦 少。 门静脉与腔静脉之间的交通支 ①胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠 状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管 交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 ④腹膜 后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6. 脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。二、病因及病理 分为肝内型和肝外型两 种。以肝内型最常见，约占 90%左右。 肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。 窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化，肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变 窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。 肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。 肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合 征。•病理 门静脉无静脉瓣存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍 扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增 生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于 食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通 支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发 性痔。 腹水:门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压 升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高， 致水钠潴留，产生腹水。 幻灯 5 幻灯 门脉图示 幻灯 交通支图 示 门脉属支 图示 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间
三、临床表现÷主要是脾肿大,脾功能亢进,呕血和腹水 幻灯 脾肿大:门静脉压力升高,脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状,如贫 血,血细胞及血小板减少等 ◆上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下,常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍,出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外,由于大出血休克,以及大量血液在肠道中被分解,吸收后,大量毒素物质进入肝脏, 进一步引起肝功能损害,致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%,会再次反复出 血 腹水:肝内型门脉高压症的晚期,由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低:2.门静脉压 升高,门脉血液漏出增加:3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等,致使水钠潴留, 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常,一般没有腹水,在有腹水的病员 中,腹壁浅静脉往往曲张明显,有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断+诊断主要根 据脾肿大,食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通幻灯 过食管钡餐检査确定、除确诊为门脉高压症外,还应判断门静脉梗阻所在部位,是肝内还5 是肝外型:梗阻的原因是什么?有无脾功能亢进?各种肝功能检查结果如果正常,肝扫描 肝脏大小正常,质软,一般为肝外型。如果有肝功能损害,肝扫描肝脏缩小或变形,一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区,多为晚期血吸虫病引起;在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见:年老病员,则应考虑慢性门脉性肝硬化,应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感,因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况 ◆鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时,应与胃十二指肠溃疡,糜烂性胃炎,胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难,可行ⅹ线钡餐检查,纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。肝功能Chd分级标准(门脉高压用) 计分项目 幻灯 血清胆红素(μmoL)342 血清清蛋白(gL) ≥3526~34 ≤ 腹水 无轻,可控制重,不易控制 肝昏迷 无轻 重 凝血酶原时间(延长秒)≤23-55 1964年Chld将肝功分ABC三级,A级为5-7分,B级8-9分,C级10-15分。五、治 疗 幻灯 +因为约85~90%的门静脉高压病症由肝硬化所致,故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术,有时当大出血采用非手术治疗不能控制时,则要施行紧急止血手术 ◆手术治疗一般分为二类,一类是通过各种分流术,降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child a级、B级 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合,使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去,由于能有效的降低门静脉压力,是防治大出血的 较为理想的方法,手术方式应用较广的有六种 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有6种◆①⑩门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合,分流降压作用显 著,止血效果好,但肝性脑病发生率较高 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术
三、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。 脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫 血，血细胞及血小板减少等。 上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外，由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏， 进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达 25%，会再次反复出 血。 腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2.门静脉压 升高，门脉血液漏出增加；3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留， 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员 中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根 据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通 过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还 是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描 肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区，多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。 鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难，可行 X 线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。 肝功能 Child 分级标准（门脉高压用） 计分项目 1 分 2 分 3 分 血清胆红素（μmol/L） ＜20.5 20.5~34.2 ＞34.2 血清清蛋白(g/L) ≥35 26~34 ≤25 腹水 无 轻，可控制 重，不易控制 肝昏迷 无 轻 重 凝血酶原时间（延长秒） ≤2 3~5 ＞5 1964 年 Child 将肝功分 ABC 三级，A 级为 5~7 分，B 级 8~9 分，C 级 10~15 分。五、治 疗 因为约 85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。 手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child A 级、B 级。 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的 较为理想的方法，手术方式应用较广的有六种。 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有 6 种 ①门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显 著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。 幻灯 10
③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术(一般取自右侧颈内静脉移植)。 ◆④脾肾静脉端侧分流术:脾切除后,将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合,其分流降压作 用较差。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。 ◆⑤脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。 分流术图 亠⑥远端脾肾静脉分流术⑩DSRS):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻示 合,通过脾静脉,胃短静脉,引流降低食管胃底曲张静脉压力,这样,既能改善脾肿大及 脾功能亢进,又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注,有利于肝细胞功能的改 善,同时还保持了脾脏的免疫功能,予后较好。门静脉高压症分流术的并发症术后再出 血。分流术后的再出血率在5~7%,断流术较高些 艹门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后,均可发生门静脉栓塞(Ⅵ)这种严重并幻灯 发症。对PⅥT的处理,不宜使用抗凝药物治疗和预防,这不但进一步影响血凝机制,也不5 能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术 ◆胰腺并发症。不太多见,但发生后病情严重,死亡率高。发生胰腺炎,胰腺囊肿 +术中出血 感染。 肝脏功能减退。 乳糜腹水。2.门奇断流术◆一般包括食管胃底静脉结扎术,贲门周围血管离断术,冠状 静脉结扎术 ◆贲门周围血管离断术:即脾切除,同时彻底结扎、切断胃冠状静脉,包括高位食管支 胃后支及贲门周围的血管,此手术对防止大出血较确切,操作较简便,又不影响门静脉的幻灯 血流灌注,对病人负担较小,预后较好。而且脾切除可諴少门静脉系统来自脾静脉的血量 20~40%,尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理上消化 道大出血是门静脉高压症卡分严重的并发症。肝硬变病人中仅有4%出现食管胃底静脉曲 张,而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50~60%可并发大出血。大出血后,病员不仅可 因急性大出血发生休克,还有发生肝昏迷的可能。 (1)非手术治疗:①及时补足血容量,纠正休克:②使用止血药物,如安络血,维生素K, 若出血仍不止,可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注,必 要时4小时后重复注射。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别 压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达止血目的 幻灯 ◆(2)手术疗法:经非手术处理无效,急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结 扎术,胃底横断术,脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较 好的病员,可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水,宜采用简单的 止血手术,如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 教 学 内 容 教学活动 及时间 三腔管压迫止血法 用法:先向气囊充气,一般胃气囊充气量为150~200m,食幻灯 管气囊为100~150ml。气囊充盈后,应是膨胀均匀,弹性良好 ◆将充气囊置于水下,证实无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,并认真做好病人思想工 作,从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内:边插边让病人做吞咽动作,直至管已插入50~60cm, 抽得胃内容为止 +先向胃气囊充气后,用钳夹住其管口,以免空气逸出。于是将管向外拉提,感到管子不
③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）。 ④脾肾静脉端侧分流术:脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作 用较差。脾静脉口径选择在 1 厘米以上较好。 ⑤脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。 ⑥远端脾肾静脉分流术(DSRS):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻 合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及 脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改 善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。门静脉高压症分流术的并发症 术后再出 血。分流术后的再出血率在 5～7%，断流术较高些。 门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后，均可发生门静脉栓塞(PVT)这种严重并 发症。对 PVT 的处理，不宜使用抗凝药物治疗和预防，这不但进一步影响血凝机制，也不 能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术。 胰腺并发症。不太多见，但发生后病情严重，死亡率高。发生胰腺炎，胰腺囊肿。 术中出血。 感染。 肝脏功能减退。 乳糜腹水。2.门奇断流术 一般包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状 静脉结扎术。 贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支， 胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的 血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量 20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理 上消化 道大出血是门静脉高压症十分严重的并发症。肝硬变病人中仅有 40%出现食管胃底静脉曲 张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有 50～60%可并发大出血。大出血后，病员不仅可 因急性大出血发生休克，还有发生肝昏迷的可能。 （1）非手术治疗:①及时补足血容量，纠正休克；②使用止血药物，如安络血，维生素 K， 若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素 20 单位加入 5%葡萄糖 200 毫升内缓慢静脉滴注，必 要时 4 小时后重复注射。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别 压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 （2）手术疗法:经非手术处理无效，急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结 扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较 好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的 止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 分流术图 示 幻灯 5 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 三腔管压迫止血法 用法:先向气囊充气，一般胃气囊充气量为 150～200ml，食 管气囊为 100～150ml。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，并认真做好病人思想工 作，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入 50～60cm， 抽得胃内容为止。 先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不 幻灯 5