《外科学》课程教案（讲稿】 第一章外科学总论 第一节外科学的范畴 外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且 不断更新变化的。在古代。外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾餐外伤：但随着医学科学 的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊 断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病按病因分类 外科疾病大致可分为五类 (一损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多 需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。 (二)感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓 肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。 (三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤.手术 能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。 (四)畸形先天性畸形.例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治 疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。 (五)其他性质的疾病常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等：血液循环障碍如下肢静脉 曲张、门静脉高压症等；磊形成如胆石症、尿路结石等；内分必功能失常如甲状腺功能亢 进等，也常需手术治疗予以纠正。 现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能：而且还要研究疾病 的发生和发展规律。为此，现代外科学必然要涉及实验外科以及自然科学基础。 外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾 病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需 要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在早期一般先用药物 治疗.形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治 疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此.由于医学科 学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如火部分的 尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病现在已创造 了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环 可以用手 术方法来纠正。特别在近年由于介入放射学和内镜诊疗技术的迅速进展，使外科与内科以 及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进。外科学的范畴将 会不断地更新变化。 第二节外科学的发展
《外科学》课程教案（讲稿） 第一章外科学总论 第一节外科学的范畴 外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且 不断更新变化的。在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾餐外伤；但随着医学科学 的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊 断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病.按病因分类, 外科疾病大致可分为五类： (一)损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多 需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。 (二)感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓 肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。 (三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术 能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。 (四)畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治 疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。 (五)其他性质的疾病常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等：血液循环障碍如下肢静脉 曲张、门静脉高压症等；‘磊形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢 进等，也常需手术治疗予以纠正。 现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能：而且还要研究疾病 的发生和发展规律。为此，现代外科学必然要涉及实验外科以及自然科学基础。 外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾 病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需 要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在早期一般先用药物 治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治 疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此，由于医学科 学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如火部分的 尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病现在已创造 了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手 术方法来纠正。特别在近年由于介入放射学和内镜诊疗技术的迅速进展，使外科与内科以 及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将 会不断地更新变化。 第二节外科学的发展
外科学简史外科学和整个医学一样.是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其进展则是由 社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。 我国医学史上外科开始很早，公元前14世纪商代的甲骨文中就有"疥"疮"等字的记载。在 周代（公元前1066~公元前249年），外科已独立成为一门，外科医师称为"疡医"。秦汉时 代的医学名著《内经》已有"痈疽篇"的外科专章。汉末。杰出的医学家华佗141~203年) 擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨别除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宜著《刘漏 子鬼责方》(483年)是中国最早的外科学专薯，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情 况。隋代 巢元方著《诸病源候论》(610年)中 叙及断肠缝连 腹疝脱出等手术采用丝 线结扎血管；对炭疽的感染途径已认识到”人先有疮而乘马"所得病：并指出单纯性甲状腺 肿的发生与地区的水质有关。唐代，孙思邈著《千金要方》(652年)中，应用手法整复下 颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋代，王怀隐著《太平圣惠方》992年)记 载用t剂治疗店核。金元时代，危亦抹著《世医得效方》(1337年)已有正骨经验，如在骨 折或脱臼的整复前用乌头、 曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代是 我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王背堂、申斗垣、陈实功和 孙志宏等，遗留下不少著作。陈实功著的《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝线 缝合刀口；对于急性乳房炎（乳痈）和乳癌乳岩)也有较确切的描述。孙志宏著的《简明医 彀》中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。清初设有专治骨折和脱臼者：？《医宗金 鉴》内的"正骨心法"专篇，总结了传统的正骨疗法。清未高文晋著《外科图说》(1856 年)，是一本以图释为主的中医外科学。 以上简短的叙述足以说明中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验 现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问 手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙醚作为全 身麻醉剂，并协助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应 用于外科。1892年德国Schleich首先倡用可卡因作局部麦润麻醉，但由于其毒性高，不久 即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药： 伤口"化脓"是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一 其时.截肢后的死亡率竞 高达40%50%。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检杳产妇前用漂白粉水将手洗 净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国 心ster采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口；使他所施行 的截肢术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年德国 Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎 有12例痊逾并保全了下肢.他认为，不能将所有的伤口都视为感染的.而不让伤口由被 沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭 菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890 年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善
外科学简史外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其进展则是由 社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。 我国医学史上外科开始很早，公元前 14 世纪商代的甲骨文中就有"疥""疮"等字的记载。在 周代(公元前 1066～公元前 249 年)，外科已独立成为一门，外科医师称为"疡医"。秦汉时 代的医学名著《内经》已有"痈疽篇"的外科专章。汉末，杰出的医学家华佗(141～203 年) 擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宜著《刘漏 子鬼遗方》(483 年)是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情 况。隋代，巢元方著《诸病源候论》(610 年)中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝 线结扎血管；对炭疽的感染途径已认识到"人先有疮而乘马"所得病：并指出单纯性甲状腺 肿的发生与地区的水质有关。唐代，孙思邈著《千金要方》(652 年)中，应用手法整复下 颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋代，王怀隐著《太平圣惠方》(992 年)记 载用砒剂治疗痔核。金元时代，危亦林著《世医得效方》(1337 年)已有正骨经验，如在骨 折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代是 我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和 孙志宏等，遗留下不少著作。陈实功著的《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝线 缝合刀口；对于急性乳房炎(乳痈)和乳癌(乳岩)也有较确切的描述。孙志宏著的《简明医 彀》中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。清初设有专治骨折和脱臼者：?《医宗金 鉴》内的"正骨心法"专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著《外科图说》(1856 年)，是一本以图释为主的中医外科学。 以上简短的叙述足以说明中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 现代外科学奠基于 19 世纪 40 年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问 题。 手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846 年美国 Morton 首先采用了乙醚作为全 身麻醉剂，并协助Warren 用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应 用于外科。1892 年德国 Schleich 首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久 即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。 伤口"化脓"是 100 余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，其时，截肢后的死亡率竞 高达 40％～50％。1846 年匈牙利 Semmelweis 首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗 净，遂使他所治疗的产妇死亡率自 10％降至 1％，这是抗菌技术的开端。1867 年英国 Lister 采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口；使他所施行 的截肢术的死亡率自 46％降至 15％，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877 年德国 Bergmann 对 15 例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎， 有 12 例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被 沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭 菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889 年德国 Furbringer 提出了手臂消毒法，1890 年美国 Halsted 倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善
手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wes介绍止血钳.1873年 德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国 Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作 复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的 问接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。 1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后 各国研制出一系列抗菌药物 为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改 进，输血、补液和营养支持的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增 加了手术的安全性。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植 外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内镜的出现，加之核医学以及影像医学（从B型 超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET)的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平；特别 是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗 深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生 物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问.外科学终将出现多 方面的巨大变化。 随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发、展，现在任何一个外科医生已不可能掌握外 科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，就必须有所分工。因此，外科要进一步分为 若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌 尿外科、血管外科；有的按病人年龄的特点，如小儿外科、老年外科：有的是按于术的方 式，如整复外科、显微外科、腔镜外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外 科、急症外科等。特别是由于手术范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高.就需要有麻 醉专业；建立重症监测治疗室，也是为了达到同一目的 我国外科的发展和成就现代外科学传入我国虽已有百余年的历史，然而在旧中国进展很 慢， 一直处于落后状态。有外科设备的大医院都设在少数几个大城市 稍大的手术如胃大 部切除、胆囊切除或肾切除等也，只能在几个大城市的几个人医院中进行；外科医生很少 外科的各种专科多未形成。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科体系。全国各省、 自治区、直辖市都有了高等医学院校，外科队伍不断发展壮大；外科专科如麻醉科、腹部 外科、胸心外科、骨科、整复外科、泌尿外科、脑神经外科以及小儿外科等均己先后建 立。外科技术不但得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。普及方面：全国的县 医院已有外科设备和外科专业，技术条件不断改善；而且不少县以下的基层医院也开展了 外科T作。提高方面：新的外到领域加、血管外科、品微外到技术以及器官移精川移 植、肾移植、肝移植等正在蓬勃开展。并取得了可喜的成绩。另外 重要的外科仪器器 械如体外循环机、人工肾、心脏起搏器、纤维光束内镜、人工血管、人工心脏瓣膜、人工 骨关节以及微血管器械、震波碎石装置等，都能自行设计生产 由于各地贯彻了中医政策，中西医结合在外科领域里也取得了不少成绩。中西医结合治疗 一些外科急腹症，如急性胰腺炎、胆管结石以及粘连性肠梗阻等，获得了较好疗效。中西 医结合治疗骨折应用动静结合原则，采用小夹板局部外固定，既缩短了骨折愈合时间，又 恢复了肢体功能。其他如内痔、肛瘘和血栓闭塞性脉管炎等应用中西医结合方法均取得了
手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872 年英国 Wells 介绍止血钳，1873 年 德国 Esmarch 在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901 年美国 Landsteiner 发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作 复杂，输血量不易控制；1915 年德国 Lewisohn 提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的 问接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。 1929 年英国 Fleming 发现了青霉素，1935 年德国 Domagk 倡用百浪多息(磺胺类药)，此后 各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改 进，输血、补液和营养支持的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增 加了手术的安全性。60 年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植 外科的前进。70 年代以来，各种纤维光束内镜的出现，加之核医学以及影像医学(从 B 型 超声、CT、MRI、DSA 到 SPECT、PET)的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平；特别 是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗 深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生 物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多 方面的巨大变化。 随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发、展，现在任何一个外科医生已不可能掌握外 科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，就必须有所分工。因此，外科要进一步分为 若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌 尿外科、血管外科；有的按病人年龄的特点，如小儿外科、老年外科：有的是按于术的方 式，如整复外科、显微外科、腔镜外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外 科、急症外科等。特别是由于手术范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高，就需要有麻 醉专业；建立重症监测治疗室，也是为了达到同一目的。 我国外科的发展和成就现代外科学传入我国虽已有百余年的历史，然而在旧中国进展很 慢，一直处于落后状态。有外科设备的大医院都设在少数几个大城市，稍大的手术如胃大 部切除、胆囊切除或肾切除等也只能在几个大城市的几个人医院中进行；外科医生很少， 外科的各种专科多未形成。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科体系。全国各省、 自治区、直辖市都有了高等医学院校，外科队伍不断发展壮大；外科专科如麻醉科、腹部 外科、胸心外科、骨科、整复外科、泌尿外科、脑神经外科以及小儿外科等均己先后建 立。外科技术不但得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。普及方面：全国的县 医院已有外科设备和外科专业，技术条件不断改善；而且不少县以下的基层医院也开展了 外科工作。提高方面：新的外科领域如心血管外科、显微外科技术以及器官移植(心移 植、肾移植、肝移植等)正在蓬勃开展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪器器 械如体外循环机、人工肾、心脏起搏器、纤维光束内镜、人工血管、人工心脏瓣膜、人工 骨关节以及微血管器械、震波碎石装置等，都能自行设计生产。 由于各地贯彻了中医政策，中西医结合在外科领域里也取得了不少成绩。中西医结合治疗 一些外科急腹症，如急性胰腺炎、胆管结石以及粘连性肠梗阻等，获得了较好疗效。中西 医结合治疗骨折应用动静结合原则，采用小夹板局部外固定，既缩短了骨折愈合时间，又 恢复了肢体功能。其他如内痔、肛瘘和血栓闭塞性脉管炎等应用中西医结合方法均取得了
较单纯西医治疗为好的效果。这些中西医结合的成就，深受我国广大人民欢迎，在国际上 也受到重视。 建国以来，广大的外科工作者遵循为人民服务的方向，对严重危害人民健康的疾餐创伤 千方百计地进行抢救，做出了优异成绩。自1958年成功地抢救了一例大面积深度烧伤工 人之后，大面积烧伤的抢救治疗水平不断提高，又有不少例川度烧伤面积超过90%的治 愈报道，进入了国际先进行列。1963年，首次成功地为一工人接活了已断离6小时的右 前臂后，全国各地陆续接活了断指、新堂、断肢已达数千何例。离断时间长达36小时的肢 体、截断三节的上肢的再植 同体异肢的移植等均获得成功，在国际上也属于领先地位 多年来，我国外科工作者在长江两岸从旧社会遗留下来的血吸虫病流行地区，在农村简易 的手术室中，给几万名晚期血吸虫病人进行了巨脾切除术，使他们恢复了健康，重新走上 生产岗位。肿瘤的防治工作也迅速开展，对食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等进行了数十万至 数百万人口的普查，不但使这些癌肿得到早期发现，还在高发地区调查了这些癌肿与各种 环境因素的关系，提出了许多新的研究课题。 必须认识到，世界上的每一项专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十 分丰富的资料。外科学也是一样，历史上所有为解除病人疾苦而刻苦钻研的外科工作者 对外科学的充实和提高都作出了有益的贡献，都是值得我们继承和学习的。 必须坚持为人比服务的方向学习外科学的根本问题、首要问题，仍然是为人的健康服务的 问题。要经常想到，医生是在做人的工作，只有良好的医德、医风，才能发挥医术的作 用。如果外科医生医思相不端下 ,工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病 人的健康。因此。学习外科学必须正确地处理服务与学习的关系，要善于存服务中学习。 也就是要在全心全意地为病人服务的思想基础上学好本领，再转过来更好地为病人服务。 诚然，手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手 术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法是不正确的、有害的。如果在疾病 的诊断尚未肯定或手术是否适应未确定之前 即贸然进行手术，就有可能既未能治好疾 病，反而给病人带来由于手术而造成不可弥补的损害。即使是一个成功的手术， 也可能由 干术前准备或术后外理的不恰当而归干失改。因世学习外科学首先要严格堂握外科疾病 的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的 即不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生 的意外也要有所准备。 手术时要选用最合适的麻醉 安全而良好的麻醉 是手术成功的先 决条件。手术中要正确执行每一个操作步骤，还要注意如何保护健康组织。手术后的处理 要细致、防止发生任何疏忽或差错。我们一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和 为练习技术而手术的错误行为。 必须贯彻理论与实践棺结合的原则外科学酌每一进展，都体现了理论与实践相结合的原 则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除的手术 以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶段的研究，了解到胃酸分泌及 其对溃疡的影响乃确立了胃大部切除术的原则。然而，胃大部切除术虽能避免溃疡复 发，却又带来了生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究。人们
较单纯西医治疗为好的效果。这些中西医结合的成就，深受我国广大人民欢迎，在国际上 也受到重视。 建国以来，广大的外科工作者遵循为人民服务的方向，对严重危害人民健康的疾餐创伤， 千方百计地进行抢救，做出了优异成绩。自 1958 年成功地抢救了一例大面积深度烧伤工 人之后，大面积烧伤的抢救治疗水平不断提高，又有不少例 III 度烧伤面积超过 90％的治 愈报道，进入了国际先进行列。1963 年，首次成功地为一工人接活了已断离 6 小时的右 前臂后，全国各地陆续接活了断指、断掌、断肢已达数千例。离断时间长达 36 小时的肢 体、截断三节的上肢的再植、同体异肢的移植等均获得成功，在国际上也属于领先地位。 多年来，我国外科工作者在长江两岸从旧社会遗留下来的血吸虫病流行地区，在农村简易 的手术室中，给几万名晚期血吸虫病人进行了巨脾切除术，使他们恢复了健康，重新走上 生产岗位。肿瘤的防治工作也迅速开展，对食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等进行了数十万至 数百万人口的普查，不但使这些癌肿得到早期发现，还在高发地区调查了这些癌肿与各种 环境因素的关系，提出了许多新的研究课题。 必须认识到，世界上的每一项专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十 分丰富的资料。外科学也是一样，历史上所有为解除病人疾苦而刻苦钻研的外科工作者， 对外科学的充实和提高都作出了有益的贡献，都是值得我们继承和学习的。 必须坚持为人比服务的方向学习外科学的根本问题、首要问题，仍然是为人的健康服务的 问题。要经常想到，医生是在做人的工作，只有良好的医德、医风，才能发挥医术的作 用。如果外科医生医疗思想不端正，工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病 人的健康。因此，学习外科学必须正确地处理服务与学习的关系，要善于存服务中学习， 也就是要在全心全意地为病人服务的思想基础上学好本领，再转过来更好地为病人服务。 诚然，手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手 术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法是不正确的、有害的。如果在疾病 的诊断尚未肯定或手术是否适应未确定之前，即贸然进行手术，就有可能既未能治好疾 病，反而给病人带来由于手术而造成不可弥补的损害。即使是一个成功的手术，也可能由 于术前准备或术后处理的不恰当而归于失败。因此，学习外科学首先要严格掌握外科疾病 的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的， 即不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生 的意外也要有所准备。手术时要选用最合适的麻醉，安全而良好的麻醉，是手术成功的先 决条件。手术中要正确执行每一个操作步骤，还要注意如何保护健康组织。手术后的处理 要细致，防止发生任何疏忽或差错。我们一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和 为练习技术而手术的错误行为。 必须贯彻理论与实践棺结合的原则外科学酌每一进展，都体现了理论与实践相结合的原 则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除的手术 以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶段的研究，了解到胃酸分泌及 其对溃疡的影响，乃确立了胃大部切除术的原则。然而，胃大部切除术虽能避免溃疡复 发，却又带来了生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们
才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指肠溃疡；通过术后疗效的观察，由迷走神经干切 断术发展到选择性迷走神经切新术继而讲一步提高到现在认为更符合生理原的高洗择 性迷走神经切断术。 学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识论原则。一方面要认真学习书本 上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践 的。学习外科学要仔细观察外科病人各系统、各器官的形态和功能变化：要见习和参加各 种诊疗操作， 包括手术和麻醉；要密切注意病人对药物和手术治疗的反应：要认真总结疗 效和经验。为了学习和科学研究.还要进行动物实验。总之，我们要善于分析实践中所遇 到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而 提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。 以须垂视基本知识，基本技能和基础理论基本知识包话基础医学知识和茸他临床客学科的 知识。前者，如要做好腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳癌根 治切除术，就应了解乳癌的淋巴转移途径。后者，如要鉴别阻塞性黄疽与肝细胞性黄疸， 就要掌握肝细胞性黄疽的临床特点。又如给糖尿病患者手术，应懂得手术前后如何纠正糖 的代谢紊乱。所以，外科医生对基本知识的学习要很认真，达到准确无误。若认为这类知 识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确 地作出诊断和鉴别诊断 在基本技能方面，首先要写好病史记录、学会体格检查，这样才能较全面地了解和判断病 情。要培养严格的无菌观念 ,熟悉各种消毒方法。要重视外科墓本操作的训练 诸如切 开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则.而不可草率 行事。否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切肝、胸 膜腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能掌握使用。 至干为什么要垂视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加深理解、加深认识 如果一个外科医生只会旅行手术，而不知道为什么要旌行这样的手术，也就是"知其然而 不知其所以然"，则不但不能促进外科的进展，还会造成医疗工作中的差错，甚至危害病 人。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应。认识到在创 伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细 移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的重要作用，才会早期采取相应的下确措 施 有效预防其姓。总之，具有了扎实的基础理论，才能使外科医生在临床工作中做到原 则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。 当前，我国社会主义现代化建设事业已进入了 个新的发展时期.我国广大的外科工作者 要开创新局面，就必须在掌握现有资料的基础上刻苦钻研，努力实践，既要勤奋学习先进 理论、先进技能、又要大胆地进行创造性的工作，才能尽快地在外科基础理论上有所提 高，在外科诊疗技术上有所创新，在尚未满意解决的外科常见病的防治上有所突破。在向 外科学现代化目标进军中发挥有效的作用。为此，还必须大力培养既有高尚医德，又有为 病人服务本领的青年外科工作者。德才兼备的青年 一代的迅速成长，正是我国外科学必然 要兴旺发达的希望所在
才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指肠溃疡；通过术后疗效的观察，由迷走神经干切 断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到现在认为更符合生理原则的高选择 性迷走神经切断术。 学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识论原则。一方面要认真学习书本 上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践 的。学习外科学要仔细观察外科病人各系统、各器官的形态和功能变化：要见习和参加各 种诊疗操作，包括手术和麻醉；要密切注意病人对药物和手术治疗的反应；要认真总结疗 效和经验。为了学习和科学研究，还要进行动物实验。总之，我们要善于分析实践中所遇 到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而 提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。 必须重视基本知识、基本技能和基础理论基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的 知识。前者，如要做好腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳癌根 治切除术，就应了解乳癌的淋巴转移途径。后者，如要鉴别阻塞性黄疽与肝细胞性黄疸， 就要掌握肝细胞性黄疽的临床特点。又如给糖尿病患者手术，应懂得手术前后如何纠正糖 的代谢紊乱。所以，外科医生对基本知识的学习要很认真，达到准确无误。若认为这类知 识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确 地作出诊断和鉴别诊断。 在基本技能方面，首先要写好病史记录、学会体格检查，这样才能较全面地了解和判断病 情。要培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法。要重视外科基本操作的训练，诸如切 开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则，而不可草率 行事。否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸 膜腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能掌握使用。 至于为什么要重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加深理解、加深认识。 如果一个外科医生只会旅行手术，而不知道为什么要旌行这样的手术，也就是"知其然而 不知其所以然"，则不但不能促进外科的进展，还会造成医疗工作中的差错，甚至危害病 人。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应。认识到在创 伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细 菌移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的重要作用，才会早期采取相应的下确措 施．有效预防其姓。总之，具有了扎实的基础理论，才能使外科医生在临床工作中做到原 则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。 当前，我国社会主义现代化建设事业已进入了一个新的发展时期，我国广大的外科工作者 要开创新局面，就必须在掌握现有资料的基础上刻苦钻研，努力实践，既要勤奋学习先进 理论、先进技能、又要大胆地进行创造性的工作，才能尽快地在外科基础理论上有所提 高，在外科诊疗技术上有所创新，在尚未满意解决的外科常见病的防治上有所突破，在向 外科学现代化目标进军中发挥有效的作用。为此，还必须大力培养既有高尚医德，又有为 病人服务本领的青年外科工作者。德才兼备的青年一代的迅速成长，正是我国外科学必然 要兴旺发达的希望所在
第二章无菌术 无菌术是临床医学的一个基本操作规范。对外科而舌，其意义尤为重要。在人体和周围环 境，普遍存在各种微生物。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列 严格措施，防止微生物通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织，否则就可能引起感染。无 黄术就是针对微生物及咸成染涂径所要取的一系列预防错施。无菌术的内容句活灭黄.消责 法、操作规则及管理制度。 从理论上，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物。 而消声刚是指杀灭病原微生物和其他右 害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物如芽胞等)。从临床角度，既要掌握灭菌和 消煮在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒部以须能杀灭所有病原微生物 和其他有害微生物，达到无菌术的要求。预先用物理方法高温等能把应用于手术区或伤 口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消 灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒、手术人员的手和臂的消 毒、病人的皮肤消毒以及手术室的空气消毒等。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了 防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措 旌。任何人都应严格遵守这些规定，否则无菌术的目的就不能达到 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普 遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用 高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次 性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中和 附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。某些药液的蒸汽 (如甲醛)可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用干消毒的药物虽能杀灭细 菌、芽胞、 真菌等 一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。只有几种 毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。 第一节手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 1高压蒸气法这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。高压蒸气灭菌器可分为下排气式 和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，其式样很多，有手提式、卧式 及立式等，但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成图2-1 1)。蒸气讲入消毒室内.积聚而使压力增高.室内的温度也随之升高。当蒸气压力达到 104.0~137.3kPa(15~201bf/in2)时，温度可达121~126C。在此状态下维持30分钟，即 能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。 下排气式高压蒸气灭菌器的使用方法为：把需要灭菌的物品放入消毒室内，紧闭灭菌器 门。蒸气先进入夹层，待达到所需的控制压力之后，把冷凝水泄出器前面的冷凝排放阀旋 开少许，然后将总阀开放，让蒸气进入消毒室。开放冷凝排放阀可使冷凝水和空气从消毒 室内排出，以保证消毒室内所需的温度。待消毒室内的蒸气压力及温度达到预定值时，即 可开始计算灭菌时间。完成灭菌时间之后，排放消毒室内的蒸气（或让其自然冷却）。待消 毒室压力表下降至"0"之后1~2分钟，再将灭菌器门打开。让已灭菌的物品在消毒室内再
第二章无菌术 无菌术是临床医学的一个基本操作规范。对外科而舌，其意义尤为重要。在人体和周围环 境，普遍存在各种微生物。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列 严格措施，防止微生物通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织，否则就可能引起感染。无 菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒 法、操作规则及管理制度。 从理论上，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物。而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有 害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。从临床角度，既要掌握灭菌和 消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物 和其他有害微生物，达到无菌术的要求。预先用物理方法(高温等)能把应用于手术区或伤 口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消 灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒、手术人员的手和臂的消 毒、病人的皮肤消毒以及手术室的空气消毒等。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了 防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措 旌。任何人都应严格遵守这些规定，否则无菌术的目的就不能达到。 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普 遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用 高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次 性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中和 附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。某些药液的蒸汽 (如甲醛)可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用于消毒的药物虽能杀灭细 菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。只有几种 毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。 第一节手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 1.高压蒸气法这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。高压蒸气灭菌器可分为下排气式 和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，其式样很多，有手提式、卧式 及立式等，但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成(图 2-1- 1)。蒸气进入消毒室内，积聚而使压力增高，室内的温度也随之升高。当蒸气压力达到 104.0～137.3kPa(15～201bf／in2)时，温度可达 121～126℃。在此状态下维持 30 分钟，即 能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。 下排气式高压蒸气灭菌器的使用方法为：把需要灭菌的物品放入消毒室内，紧闭灭菌器 门。蒸气先进入夹层，待达到所需的控制压力之后，把冷凝水泄出器前面的冷凝排放阀旋 开少许，然后将总阀开放，让蒸气进入消毒室。开放冷凝排放阀可使冷凝水和空气从消毒 室内排出，以保证消毒室内所需的温度。待消毒室内的蒸气压力及温度达到预定值时，即 可开始计算灭菌时间。完成灭菌时间之后，排放消毒室内的蒸气(或让其自然冷却)。待消 毒室压力表下降至"0"之后 1～2 分钟，再将灭菌器门打开。让已灭菌的物品在消毒室内再
留置10~15分钟，利用室内的余热和蒸发作用，可使包裹干燥。物品经高压灭菌后，可 保特包内无菌2周】 预真空式蒸气灭菌器的结构及使用方法有所不同。其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈 真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸气直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸 气分布均匀，整个灭菌所需的时问也可缩短，对灭菌物品的损害亦更轻微。灭菌条件为蒸 气压力0.17MPa,消毒室内温度133℃，持续20~30分钟。虽该灭菌器价格较贵，但因其 效果更佳，已逐渐在被推广应用。 使用高压蒸气灭菌器的注意事项：①需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为：长 40cm、宽30cm、高30cm。包扎亦不宜过紧；②灭菌器内的包裹不宜排得过密.以免妨 碍蒸气透入，影响灭菌效果：③预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达 到灭菌标本条件并维特15分钟时，指示纸带即出现黑色条纹（包内色带为一根黑色条纹 包外色带为三根黑色条纹.表示已达到灭菌的要求。采用放置升华硫璜粉以检测灭菌 否达到标本的方法，由于不同品种硫磺粉的熔点不同，故其结果不够可靠：④易燃和易 爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；⑤瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶 口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气；⑥已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未 灭菌的物品分开放置；⑦高压灭菌器应由专人负责，每次使用前应检查各阀门性能是否 良好，使用中也应观察运行是否正常，及时发现问题以免发生意外 高温蒸气火菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、塘瓷、敷料、橡胶制品等，各 种物品的灭菌所需时间有些不同。 2.煮沸法有专用的煮沸火菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅洗去油脂后，常也用作煮沸灭 菌。此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100°℃并持续10分 钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压 低.水的弗点亦低.煮沸灭菌的时间需相应延长。海拔高度每增高300，灭菌时间应延 长2分钟。为节省时间和保证灭菌质量，高原地区可应用压力锅作煮沸灭菌。压力锅的蒸 气压力一般为127.SkPa,锅内最高温度可达124C左右，10分钟即可灭菌。 注意事项：①为达到灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中；②缝线和橡胶类的灭菌应 于水煮沸后放入，持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量：③玻璃类物品 需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内蕊拔出 分别用纱布包好；④煮沸器的锅盖应妥为盖上，保持沸水温度；⑤灭菌时间应从水煮沸 后算起，若中途放入其他物品，则火菌时问应重新计算。 3.火烧法金属器械的灭菌可用此法。将器械置于塘瓷或金属盆中，倒入95%酒精少许，点 火直接燃烧，也可达到灭菌目的。但此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去原有的光 泽，因此仅用于急需的特殊情况 4.药液浸泡法锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消 毒。常用的化学消毒剂有下列几种
留置 10～15 分钟，利用室内的余热和蒸发作用，可使包裹干燥。物品经高压灭菌后，可 保持包内无菌 2 周。 预真空式蒸气灭菌器的结构及使用方法有所不同。其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈 真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸气直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸 气分布均匀，整个灭菌所需的时问也可缩短，对灭菌物品的损害亦更轻微。灭菌条件为蒸 气压力 O.17MPa，消毒室内温度 133℃，持续 20～30 分钟。虽该灭菌器价格较贵，但因其 效果更佳，已逐渐在被推广应用。 使用高压蒸气灭菌器的注意事项：①需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为：长 40cm、宽 30cm、高 30cm。包扎亦不宜过紧；②灭菌器内的包裹不宜排得过密，以免妨 碍蒸气透入，影响灭菌效果：③预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达 到灭菌标本条件并维持 15 分钟时，指示纸带即出现黑色条纹(包内色带为一根黑色条纹， 包外色带为三根黑色条纹)，表示已达到灭菌的要求。采用放置升华硫璜粉以检测灭菌是 否达到标本的方法，由于不同品种硫磺粉的熔点不同，故其结果不够可靠；④易燃和易 爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；⑤瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶 口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气；⑥已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未 灭菌的物品分开放置；⑦高压灭菌器应由专人负责，每次使用前应检查各阀门性能是否 良好，使用中也应观察运行是否正常，及时发现问题以免发生意外。 高温蒸气火菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各 种物品的灭菌所需时间有些不同。 2.煮沸法有专用的煮沸火菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅洗去油脂后，常也用作煮沸灭 菌。此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至 100℃并持续 10 分 钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸 1 小时才能被杀灭。高原地区气压 低，水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长。海拔高度每增高 300m，灭菌时间应延 长 2 分钟。为节省时间和保证灭菌质量，高原地区可应用压力锅作煮沸灭菌。压力锅的蒸 气压力一般为 127.SkPa，锅内最高温度可达 124℃左右，10 分钟即可灭菌。 注意事项：①为达到灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中；②缝线和橡胶类的灭菌应 于水煮沸后放入，持续煮沸 10 分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量：③玻璃类物品 需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内蕊拔出， 分别用纱布包好；④煮沸器的锅盖应妥为盖上，保持沸水温度；⑤灭菌时间应从水煮沸 后算起，若中途放入其他物品，则火菌时问应重新计算。 3.火烧法金属器械的灭菌可用此法。将器械置于搪瓷或金属盆中，倒入 95％酒精少许，点 火直接燃烧，也可达到灭菌目的。但此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去原有的光 泽，因此仅用于急需的特殊情况。 4.药液浸泡法锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消 毒。常用的化学消毒剂有下列几种：
(1)2%中性戊二醛水溶液：浸泡时间为30分钟。常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消 毒。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。 (2)10%甲醛溶液：浸泡时间为20~30分钟。适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有 机玻璃制品的消毒。 (3)70%酒精：浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸 泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 (4)1:1000新洁尔灭溶液：浸泡时间为30分钟。虽亦可用于刀片、剪刀及缝针的消毒， 但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。 (5)1:1000洗必泰溶液：浸泡时间为30分钟。抗菌作用较新洁尔灭强 注意事项：①浸泡前，器械应予去污、擦净油脂；②拟予消毒的物品应全部浸入溶液 内：③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开：管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消 毒液中；④使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织均有损 害作用。 5.甲醛蒸气熏蒸法用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器体积加入高锰酸钾及40% 甲醛（福尔马林）溶液（用量以每0.01m3加高锰酸钾10g及40%甲醛4ml计算）。物品置蒸格 上部，容器盖紧，熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需6~12小时。 清洁、保管和处理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新 进行消毒，供下次手术使用。其处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同。凡金属器 械、玻璃、塘瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去 污各种导管均需注意冲洗内腔。凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口 或乙型肝 炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品。用后即弃 去，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20%碘伏溶液内浸泡1小时。 第二节手术人员和病人手术区域的准备 (一)手术人员的术前准备 1.一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口 罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部 皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。 2.手臂消毒法在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法仅能 清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌 可逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防 止这些细菌污染手术伤口。 肥皂水洗手法已延用多年，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代。后者刷手时间短， 消毒效果好，且其消毒作用能保持较长时间。洗手用的消毒剂有含碘与不含碘两大类
(1)2％中性戊二醛水溶液：浸泡时间为 30 分钟。常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消 毒。灭菌时间为 10 小时。药液宜每周更换一次。 (2)10％甲醛溶液：浸泡时间为 20～30 分钟。适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有 机玻璃制品的消毒。 (3)70％酒精：浸泡 30 分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸 泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 (4)1：1000 新洁尔灭溶液：浸泡时间为 30 分钟。虽亦可用于刀片、剪刀及缝针的消毒， 但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。 (5)1：1000 洗必泰溶液：浸泡时间为 30 分钟。抗菌作用较新洁尔灭强。 注意事项：①浸泡前，器械应予去污、擦净油脂；②拟予消毒的物品应全部浸入溶液 内：③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开：管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消 毒液中；④使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织均有损 害作用。 5.甲醛蒸气熏蒸法用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器体积加入高锰酸钾及 40％ 甲醛(福尔马林)溶液(用量以每 O.01m3 加高锰酸钾 lOg 及 40％甲醛 4ml 计算)。物品置蒸格 上部，容器盖紧，熏蒸 1 小时即可达消毒目的。但灭菌需 6～12 小时。 清洁、保管和处理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新 进行消毒，供下次手术使用。其处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同。凡金属器 械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去 污；各种导管均需注意冲洗内腔。凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝 炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即弃 去，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于 20％碘伏溶液内浸泡 1 小时。 第二节手术人员和病人手术区域的准备 (一)手术人员的术前准备 l.一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口 罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部 皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。 2.手臂消毒法在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法仅能 清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌 可逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防 止这些细菌污染手术伤口。 肥皂水洗手法已延用多年，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代。后者刷手时间短， 消毒效果好，且其消毒作用能保持较长时间。洗手用的消毒剂有含碘与不含碘两大类
(1)肥皂水刷手法 ①手术者先用肥皂作一般的洗手.再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上 1Ocm处，两手臂交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手 指朝上时朝下用清水冲夫手臂上的巴皇水。反复洗三滨.共约10分钟。用无菌毛巾 从手到肘部擦干手及臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。 ②将手和前臂浸泡在70%酒精訥内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处。 ③如用新沽尔灭代替酒精.则刷手时问可减为5分钟。手臂在彻底冲净肥皂水和擦干 后，在1：1000新洁尔溶液中浸泡5分钟。残留在手臂上的肥皂水若带入桶内，将会影响 新洁尔灭的杀菌效力。配制的新洁尔灭溶液在使用40次之后，不再继续使用！ ④洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品，否 则应重新浸泡消毒。 (2)碘尔康刷手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上1Ocm3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦 干。用浸透0,5%碘尔康的纱布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。 (3)灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手、前臂至肘上 10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3~5ml刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦 干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手术衣及戴手套。 如果无菌性手术完毕，手套未破在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手 ,仅需浸泡 酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘尔康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴 手套。但需注意采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻 转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部。再以左手指脱去右手手套，最后用右手指 在左手掌部推下左手手套。这个步骤可使脱手套时手套的外面不接触到皮肤。若前一次手 术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。 3穿无菌手术衣和戴手套的方法目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，较少使用 消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手 套，后穿手术衣。 (1)穿无菌手术衣：将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰 到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起 腰带向后递，由别人在身后将带系紧（图22-1） (2)戴无菌手套：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手 套外面。 ①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自 手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套 外面：再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套
(1)肥皂水刷手法 ①手术者先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上 lOcm 处，两手臂交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手 指朝上肘朝下，用清水冲去手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共约 10 分钟。用无菌毛巾 从手到肘部擦干手及臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。 ②将手和前臂浸泡在 70％酒精内 5 分钟，浸泡范围到肘上 6cm 处。 ③如用新沽尔灭代替酒精，则刷手时问可减为 5 分钟。手臂在彻底冲净肥皂水和擦干 后，在 1:1000 新洁尔溶液中浸泡 5 分钟。残留在手臂上的肥皂水若带入桶内，将会影响 新洁尔灭的杀菌效力。配制的新洁尔灭溶液在使用 40 次之后，不再继续使用。 ④洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品，否 则应重新浸泡消毒。 (2)碘尔康刷手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上 lOcm 3 分钟，清水冲净，用无菌纱布擦 干。用浸透 O．5％碘尔康的纱布涂擦手和前臂 1 遍，稍干后穿手术衣和戴手套。 (3)灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手、前臂至肘上 lOcm 后，用无菌刷蘸灭菌王溶液 3～5ml 刷手和前臂 3 分钟。流水冲净，用无菌纱布擦 干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手术衣及戴手套。 如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡 酒精或新洁尔灭溶液 5 分钟，也可用碘尔康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴 手套。但需注意采用下列更衣方法:先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻 转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指 在左手掌部推下左手手套。这个步骤可使脱手套时手套的外面不接触到皮肤。若前一次手 术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。 3.穿无菌手术衣和戴手套的方法目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，较少使用 消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手 套，后穿手术衣。 (1)穿无菌手术衣：将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰 到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起 腰带向后递，由别人在身后将带系紧(图 2-2-1) (2)戴无菌手套：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手 套外面。 ①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自 手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套 外面：再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套
的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口（图2-2-2）。用无菌盐水冲净手套 外面的滑石粉。 ②戴湿手套法 手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后， 将手腕部向上稍举起，使水顺前前臂沿肘流下，再穿手术衣。 (二)病人手术区的准备目的是消火拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多 油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。然后用2.5~3%碘酊涂擦皮肤，待碘 酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。另 一种消毒方法是用0.5%碘尔康溶液或 1000新洁尔灭溶液涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选 用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70% 酒精涂擦2~3次 注意事项：①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛 门区手术 则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。 ,已经接触污染部位的药液纱 布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手 术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围可 参见图示说明（图2-2-3~图2-2-8）。 手术区消毒后，铺无菌布单。其目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部 位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜的 方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中进入 伤口。小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则是 除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌巾，每块的 一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。通常先铺操作者的对 面，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角 处夹住，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向 外移，而不应向内移动。然后，根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。大单布的头 端应盖过麻醉架。两测和足端部应垂下超过手术台边30c。上、下肢手术.在皮肤消毒 后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足)部包裹。手足) 部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕 第三节手术进行中的无菌原则 在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴九菌手 术衣和手套，病人手术区又已消毒和铺盖无菌布单，为于术已提供了一个无菌操作的环 境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒 的物品或手术区域仍有受到污染和引起伤口感染的可能。有时可因此而使手术失败，甚至 影响病人的生命。这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则。 若发现有人违反，必须予以立即纠正。无菌操作规则包括 1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后 手不能接触背部 腰部以下和肩部以上部 位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术合边缘以下的布单
的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口(图 2-2-2)。用无菌盐水冲净手套 外面的滑石粉。 ②戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后， 将手腕部向上稍举起，使水顺前前臂沿肘流下,再穿手术衣。 （二）病人手术区的准备目的是消火拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多 油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。然后用 2.5～3％碘酊涂擦皮肤，待碘 酊干后，以 70％酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。另一种消毒方法是用 O.5％碘尔康溶液或 l:1000 新洁尔灭溶液涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选 用刺激性小、作用较持久的 O.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用 70％ 酒精涂擦 2～3 次。 注意事项：①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛 门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱 布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域。如手 术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围可 参见图示说明(图 2-2-3～图 2-2-8)。 手术区消毒后，铺无菌布单。其目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部 位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜的 方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中进入 伤口。小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则是 除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌巾，每块的 一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。通常先铺操作者的对 面，或铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角 处夹住，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向 外移，而不应向内移动。然后，根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。大单布的头 端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边 30cm。上、下肢手术，在皮肤消毒 后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手(足)部包裹。手(足) 部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。 第三节手术进行中的无菌原则 在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴尢菌手 术衣和手套，病人手术区又已消毒和铺盖无菌布单，为于术已提供了一个无菌操作的环 境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒 的物品或手术区域仍有受到污染和引起伤口感染的可能。有时可因此而使手术失败，甚至 影响病人的生命。这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则。 若发现有人违反，必须予以立即纠正。无菌操作规则包括： 1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部 位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单