长春中医药大学：《急救护理学》课程教学资源（教案）第十一章危重症患者的营养支持.doc_大学文库

第一节橛述、营养支持概念营养支持(port.S)是指在志者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。危重症患者由于亚重创伤、手术、感染等，引起机体内分必系统、神经系统及临床代谢改变，可引起包括肠功能衰竭在内的多系统器官功能障碍或衰竭，导致非常严重的后果，二、危重症患者的代谢和营养变化 (一)糖代谢素乱在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体可发生应激反应。糖原异生增加，血糖浓度升高，血糖的增高可加重应激、破坏机体免疫、搬加呼吸担签 (二)脂肪代谢素乱严重创伤和（或）感染等应激状态下，机体储存的糖原很快被耗尽，体内脂肪动员，出现血中游离脂肪酸及甘油浓度增高，如果脂肪酸的清除率大于产生率，也可表现为游离脂肪酸浓度下降。 (三)蛋白质代谢素乱应激和高分解状态下由于机体出现葡萄糖不耐受现象，使得能量耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构蛋白的大量分解，导致肌肉群消耗，骨骼肌块迅速菱缩。在危重患者中出现低蛋白血症是创伤和应激的标志。 (四)胃肠道功能改变 ①消化腺分泌功能受抑制，胃肠蠕动减慢，使志者出现食欲下降、厌食、腹胀等情况：②常并发应激性溃病：③因禁食和使用广谱抗生素导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。危重病志者胃肠道功能的改变，严重限制了营养素在胃肠道的消化和吸收，进一步加剧了营养代谢障碍。 (五)电解质及微量元素代谢改变严重创伤、感染、多脏器功能不全综合症患者容易出现低钾、低镁，低磷等电解质素乱第二节营养评估一、了解饮食史二、人体测量 L,达重body weight,BVn体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。故体重评定应根据病前3一6个月的体重变化加以判断。测定时间应选择晨起空腹，排空大小便后。体重的常用指标有：①实际体重占理想体重(ideal body weight,IBW百分比：即实际体重/IBWX 100%,正常值是-10%~+10%：②体重改变(%)：体重改变(%)=[通常体重(kg实测体重(kg/通常体重(kg)×100%.近3周体重减轻≥5% 基础体重，或近3个月体重减轻≥10%基础体重，提示负氨平衡 2.体重指数(body mass index,BMI)BMI=体 (kg> /身高 (m2)。BM是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。理想值为18.5~23，BM1<18是营养不良的重要指标。 3.三头肌皮韬厚度(triceps skin fold thickness,TSF通过皮下脂肪含

第一节概述一、营养支持概念营养支持（nutritional support ,NS）是指在患者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。危重症患者由于严重创伤、手术、感染等，引起机体内分泌系统、神经系统及临床代谢改变，可引起包括肠功能衰竭在内的多系统器官功能障碍或衰竭，导致非常严重的后果。二、危重症患者的代谢和营养变化（一）糖代谢紊乱在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体可发生应激反应。糖原异生增加，血糖浓度升高，血糖的增高可加重应激、破坏机体免疫、增加呼吸负担等。（二）脂肪代谢紊乱严重创伤和（或）感染等应激状态下，机体储存的糖原很快被耗尽，体内脂肪动员，出现血中游离脂肪酸及甘油浓度增高，如果脂肪酸的清除率大于产生率，也可表现为游离脂肪酸浓度下降。（三）蛋白质代谢紊乱应激和高分解状态下，由于机体出现葡萄糖不耐受现象，使得能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构蛋白的大量分解，导致肌肉群消耗，骨骼肌块迅速萎缩。在危重患者中出现低蛋白血症是创伤和应激的标志。（四）胃肠道功能改变 ①消化腺分泌功能受抑制，胃肠蠕动减慢，使患者出现食欲下降、厌食、腹胀等情况；②常并发应激性溃疡；③因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。危重病患者胃肠道功能的改变，严重限制了营养素在胃肠道的消化和吸收，进一步加剧了营养代谢障碍。（五）电解质及微量元素代谢改变严重创伤、感染、多脏器功能不全综合症患者容易出现低钾、低镁、低磷等电解质紊乱。第二节营养评估一、了解饮食史二、人体测量 1．体重(body weight，BW) 体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。故体重评定应根据病前 3～6 个月的体重变化加以判断。测定时间应选择晨起空腹，排空大小便后。体重的常用指标有：①实际体重占理想体重(ideal body weight，IBW)百分比：即实际体重／IBW× l00％，正常值是-10％～+10％；②体重改变(％)：体重改变(％)＝[通常体重(kg)-实测体重(kg)]/通常体重(kg)×100％。近3周体重减轻≥5％基础体重，或近 3 个月体重减轻≥10％基础体重，提示负氮平衡。 2．体重指数（body mass index，BMI） BMI＝体重（kg）／身高 2 （m2）。BMI 是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。理想值为 18.5～23，BMI<18 是营养不良的重要指标。 3．三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness ,TSF) 通过皮下脂肪含

量的测定可推算体内脂肪含量。正常参考值：男性11.3~13.7mm,女性14.9一18.1mm. 4.上臂肌围(arm muscle circumference,AMC可间接反映体内白质储存水平，与血清白蛋白水平相关。计算公式：AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14×TSF(cm。参考值男性为228~27.8cm,女性为 200355 三、血清蛋白测定血清蛋白是临床上最常用的营养评估指标，包括血清白蛋白、转铁至白及前白蛋白的浓度测定等。血清白蛋白主要由肝脏合成，占总蛋白的40%一60%，它可维持血浆胶体渗透压的恒定，同时可反映疾病的严重程度，是营养状况的重要参考指标之一。转铁蛋白和前蛋白对了解近期的营养变化更有临床意义四、兔疫学测定 1.总淋巴细胞计数((total lymphocyte coun,TLC是反应细胞免疫状态的一项简易方法。计算公式：TLC=淋巴细胞%×周围血白细胞计数。正常值为2.5-3.0×109/L,轻度营养不良为1.5一1.8×109/ L,中度营养不良为0.9一15×109/L,重度营养不良为<0.9×109 2.迟发性变态反应试验(estin,DHD是评价细胞免疫功能的指标之一。该试验是将不同的抗原于前臂屈侧不同部位皮下注射0.1ml,24~48小时后测量接种处硬结直径，若皮丘直径≥5mm为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT的反应减弱成工后成五、氨平衡试验氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数，是通过摄入氮与排出氨之差而计算出来的。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氨平衡。氮平衡值为零时，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复处于动态平衡之中，正值为蛋白合成状态.，负值为蛋白分解状态。以此可测量志者对氨基酸和蛋白质的需要。氮平衡的计算公式为：氮平衡(gd=摄入氮量(gd)一[尿中尿氮量(d)+4]. 大、判断营养需要判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段，常用基础能量估计患者对营养的需要。基础能量清耗(basal energy expediture,BEE)是指人体在清醒、安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。可由Harris一Benedict公式计算：男性BEE(kcal/24h-66.5+13.7×W45.0×H-6.8×A 女性BEE(kcal/24h=66.5+9.6XW+1.7×H一4.7×A W一体重(kg):H一身高(cm):A一年龄（岁）第三节危重嫩者普兼支特涂各与洗择肠外营养P八)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的菩养素。当患被禁食，所需要的营养素全部经静脉途径给予时，应选择全胃肠外营养(TPN)的途径。 (一)适应证与禁忌证 1适应证

量的测定可推算体内脂肪含量。正常参考值：男性 11.3～13.7mm，女性 14.9～18.1mm。 4．上臂肌围(arm muscle circumference，AMC) 可间接反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平相关。计算公式：AMC(cm)＝上臂中点周长(cm) －3.14×TSF(cm)。参考值男性为 22.8～27.8cm，女性为 20.9～25.5cm。三、血清蛋白测定血清蛋白是临床上最常用的营养评估指标，包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白的浓度测定等。血清白蛋白主要由肝脏合成，占总蛋白的 40%～60%，它可维持血浆胶体渗透压的恒定，同时可反映疾病的严重程度，是营养状况的重要参考指标之一。转铁蛋白和前蛋白对了解近期的营养变化更有临床意义四、免疫学测定 1．总淋巴细胞计数(total lymphocyte count，TLC) 是反应细胞免疫状态的一项简易方法。计算公式：TLC＝淋巴细胞％×周围血白细胞计数。正常值为 2.5～3.0×109／L，轻度营养不良为 1.5～1.8×109／ L，中度营养不良为 0.9～1.5×109／L，重度营养不良为＜0.9×109／ L。 2．迟发性变态反应试验(delayed hypersensitive testing，DHT) 是评价细胞免疫功能的指标之一。该试验是将不同的抗原于前臂屈侧不同部位皮下注射 0.1ml，24～48 小时后测量接种处硬结直径，若皮丘直径≥5mm 为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT 的反应减弱或无反应。五、氮平衡试验氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数，是通过摄入氮与排出氮之差而计算出来的。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡值为零时，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复处于动态平衡之中，正值为蛋白合成状态，负值为蛋白分解状态，以此可测量患者对氨基酸和蛋白质的需要。氮平衡的计算公式为：氮平衡(g/d)＝摄入氮量(g/d)一[尿中尿氮量(g/d)+4]。六、判断营养需要判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段，常用基础能量估计患者对营养的需要。基础能量消耗(basal energy expediture，BEE)是指人体在清醒、安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。可由 Harris—Benedict 公式计算：男性 BEE(kcal/24h)=66.5+13.7×W+5.0×H－6.8×A 女性 BEE(kcal/24h)=66.5+9.6×W+1.7×H－4.7×A W—体重(kg)；H—身高(cm)；A—年龄(岁) 第三节危重患者营养支持途径与选择肠外营养(PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者被禁食，所需要的营养素全部经静脉途径给予时，应选择全胃肠外营养（TPN）的途径。（一）适应证与禁忌证 1.适应证

(1)胃肠道功能障碍的重症患者。 (2)由干手术成解别问颗周肠道禁止使用的重完电者 (3)存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 2.禁忌证 (1)早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电与酸碱失衡。 (2)严重肝功能衰竭、肝性脑病。 (3)急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 (4)严重高血糖尚未控制。 (二)肠外营养的配方 1.葡萄糖每天需要量>100g。提倡以糖脂双能源提供非蛋白热卡，糖脂比例保持在64一55。 2.脂肪乳剂临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂和中链脂肪乳其浓度有10%、20%、30%。脂肪乳剂的PH值为6.5，且为等溶液，可从周围静脉输入，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时。 3.氯基酸蛋白质输注氨基酸的日的是提供机体合成蛋白质所需要的氨基酸而非提供能量 4.水、电解质水的入量为2000mVd,也可按1~1.5 ml/kcal.d计算。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。 5.维生素水溶性维生素（维生素B族、C等）在体内无储备，非正常饮食时将缺乏：脂溶性维生素（维生素A K)在体内有定储备，短期禁食一般不会缺乏。急性疾病应激状态下，人体对部分水溶性维生素需要量增加，可适当增加供给量。 6徽量元素人体对微量元素需要量极少，但它们具有重要或特殊功能。主要的微量元素（锌、铜、铁、硒、铬、锰）均参与的的组成三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。禁食超四周志者必须予以补充 (三)全营养混合液(TNA) 肠外营养液应在无菌环境（层流室和层流台）中配制。用由聚合材料制成的输液袋，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、电解质及维生素第各种营养液混合，称为全营养混合液。其优点有：①将全部营养物质混合后同时输入体内，有利于更好地发挥代谢和利用作用，增加节氨效果：②简化输液过程，节省输液和折理时间：③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率：④配置时不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。 NA液的配置步聚是：①检查输液袋，注明床号、姓名及配先制时间，按医备好所有的药液：②电解质、水溶性维生素、微量元素、素加入葡萄糖液或氨基酸中：③磷酸盐加一瓶葡萄糖液或氨基中：④脂溶性维生素加入脂肪乳剂中：⑤将加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序注入3L袋中进行混合，并不断地摇动使之成分均匀。混合后的葡萄糖最终浓度为10%~20%，能获得相容性

（1）胃肠道功能障碍的重症患者。（2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。（3）存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 2.禁忌证（1）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电与酸碱失衡。（2）严重肝功能衰竭、肝性脑病。（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。（4）严重高血糖尚未控制。（二）肠外营养的配方 1.葡萄糖每天需要量>100g。提倡以糖脂双能源提供非蛋白热卡，糖脂比例保持在 6:4～5:5。 2.脂肪乳剂临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂和中链脂肪乳剂，其浓度有 10％、20％、30％。脂肪乳剂的 PH 值为 6.5，且为等渗溶液，可从周围静脉输入，美国 CDC 推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应 24 小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时。 3.氨基酸/蛋白质输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需要的氨基酸而非提供能量。 4.水、电解质水的入量为 2000ml/d，也可按 1～1.5ml/kcal﹒d 计算。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。 5.维生素水溶性维生素（维生素 B 族、C 等）在体内无储备，非正常饮食时将缺乏；脂溶性维生素（维生素 A、D、E、K）在体内有一定储备，短期禁食一般不会缺乏。急性疾病应激状态下，人体对部分水溶性维生素需要量增加，可适当增加供给量。 6.微量元素人体对微量元素需要量极少，但它们具有重要或特殊功能。主要的微量元素（锌、铜、铁、硒、铬、锰）均参与酶的组成、三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。禁食超四周患者必须予以补充。（三）全营养混合液（TNA）肠外营养液应在无菌环境（层流室和层流台）中配制。用由聚合材料制成的输液袋，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、电解质及维生素等各种营养液混合，称为全营养混合液。其优点有：①将全部营养物质混合后同时输入体内，有利于更好地发挥代谢和利用作用，增加节氮效果；②简化输液过程，节省输液和护理时间；③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率；④配置时不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。 TNA 液的配置步骤是：①检查输液袋，注明床号、姓名及配制时间，按医嘱备好所有的药液；②电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中；③磷酸盐加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸中；④脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；⑤将加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序注入 3L 袋中进行混合，并不断地摇动使之成分均匀。混合后的葡萄糖最终浓度为 10％～20％，能获得相容性

绉定的TNA液 (四)肠外营养的输入涂径 1.中心静脉营养其优点有：①一次穿刺置管后可长期使用，减少反复穿刺给患者带来的痛苦：②中心静脉管径粗，一般不受输入液材浓度、pH值和输注速度的限制，对血管壁的刺激较小：③能在24小时内持续不新地讲行液体输注，并可根据机体的需要最大阻度地调款输入液量、浓度和速度，保证供给机体所需的热量和各种营养物质。其缺点是需要护士有熟练的置管技术及严格的无菌技术，且易引起指伤、感染、空气栓塞、导管意外等多种并发症。 2外周静脉营养是指通过外周静脉导管全面输送营养要素的方法，适用于病情较轻、用量小的肠外营养患者，但在ICU己很少使用。五护理要点 1.体位在不影响输注的情况下，协助志者采取舒适体位 2.合理控制输液速度最好用输液泵。 3.TNA液要现配现用配好的TNA应在24小时内输完 4确保输入TNA的安全性和有效性如必须经此静脉输入其他药物时，则暂停输注NA,并在用药前后用生理盐水冲洗输液管道至少5 分钟】 5加强常规监护 (1)体重：有助于判断患者营养量的供给是否合适。 (2)体温：能及时了解感染等并发症。如患者出现高热等，应及时寻找原因，进行相应处理。 (3)环境：保持环境、床铺清洁，物品每日用消毒液擦拭，保持空气清新 6.每日进行营养状况动态评价，记录24小时出入量. 7.潜在的并发症 (1)技术性并发症：包括气胸、血胸、空气栓塞等，此类并发症与中心静脉导管的放置或留置右关，一日发生后果亚重，其至导致死亡 (2)代谢性并发症：其发生原因与补充不足、糖代谢异常，以及肠营养本身所致 (3)感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有密切关系。二、肠内营养(EN) 肠内营养(EN是经胃肠道，包括经口腔或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的方法。凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(EN (一)适应证与禁忌证 1适应证 (1)吞咽和咀嚼困难。 (2)意识喷碍、无力讲食 (3)急性消化道疾病稳定期 (4)高分解代谢状态，如严重创伤、感染和中毒。 (5)慢性营养不良，如恶性肿瘤 (6)上消道梗阻或手术。 2.禁忌证

稳定的 TNA 液。 (四)肠外营养的输入途径 1.中心静脉营养其优点有：①一次穿刺置管后可长期使用，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦；②中心静脉管径粗，一般不受输入液体浓度、pH 值和输注速度的限制，对血管壁的刺激较小；③能在 24 小时内持续不断地进行液体输注，并可根据机体的需要最大限度地调整输入液量、浓度和速度，保证供给机体所需的热量和各种营养物质。其缺点是需要护士有熟练的置管技术及严格的无菌技术，且易引起损伤、感染、空气栓塞、导管意外等多种并发症。 2.外周静脉营养是指通过外周静脉导管全面输送营养要素的方法，适用于病情较轻、用量小的肠外营养患者，但在 ICU 已很少使用。 (五)护理要点 1.体位在不影响输注的情况下，协助患者采取舒适体位。 2.合理控制输液速度最好用输液泵。 3.TNA 液要现配现用配好的 TNA 应在 24 小时内输完 4.确保输入 TNA 的安全性和有效性如必须经此静脉输入其他药物时，则暂停输注 TNA，并在用药前后用生理盐水冲洗输液管道至少 5 分钟。 5.加强常规监护（1）体重：有助于判断患者营养量的供给是否合适。（2）体温：能及时了解感染等并发症。如患者出现高热等，应及时寻找原因，进行相应处理。（3）环境：保持环境、床铺清洁，物品每日用消毒液擦拭，保持空气清新。 6.每日进行营养状况动态评价，记录 24 小时出入量。 7.潜在的并发症（1）技术性并发症：包括气胸、血胸、空气栓塞等，此类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，一旦发生后果严重，甚至导致死亡。（2）代谢性并发症：其发生原因与补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致。（3）感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有密切关系。二、肠内营养（EN）肠内营养(EN)是经胃肠道，包括经口腔或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的方法。凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(EN)。（一）适应证与禁忌证 1.适应证（1）吞咽和咀嚼困难。（2）意识障碍、无力进食。（3）急性消化道疾病稳定期。（4）高分解代谢状态，如严重创伤、感染和中毒。（5）慢性营养不良，如恶性肿瘤（6）上消道梗阻或手术。 2.禁忌证

(1)完全性机械性肠梗阻和持续麻应性肠梗阻 (2)急性活动性国肠道出血 (3)持续严重呕吐、顽固性腹污、严重小肠或结肠炎症患者。 (4)严重腹胀或腹腔间隔室综合症。 (二)肠内菩养制剂 1.匀浆膳匀浆膳是用天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成，可经泉饲、胃或空肠置管滴入或以灌注的方式给予的肠营养剂。其营养成分全面，蛋白质与热量充足，并可满足患者对维生素及微量元素的需要。匀浆膳对患者胃肠道功能要求较高，在肠腔内形成的残渣也较多，因此，对要求减少消化道刺激的患者慎用。 2,要素膳是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。其特点是营养价值高，营养成分明确、全面、平不含膳食纤维不需要消化就可被小肠吸收，比较适用于清化能较弱的患者。由于其渗透压较高，故使用时容易产生腹泻，应用时应加强护理。 3.组件型肠内营养制剂又称调节性制剂，是指各类营养素，如蛋白质、糖、脂肪等为单独形式包装，应用时根据需要相互混合或以单种形式提供，也可将某一成分的调节性制剂加入其他配方中，以增强成分的比例。亦可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方，以适合患者的特殊需要。 4.特殊应用型肠内营养制剂是为特殊患者制备的营养液。常用的有： ①浓缩营养液，活用于需限制液体入量的患者：②高蛋白营养液，可提供大量所需蛋白质，减少氮损失，适用于代谢亢进者。但肾衰、氨质血症及肝性脑病者禁用：③婴儿用营养液：④特殊疾病（如肾病、糖尿病、肝病、先天性氨基酸代谢缺陷症等)营养液。 (三)肠内普养途径 1.经鼻胃管途径适用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的志者。其优点是简单、易行，缺点是返流、误吸孙窦炎上呼吸道感染的发生率增加 2经鼻空肠置管吸养适用于有误吸风险、胃动力障碍的志者。优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加，但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 3,经皮内镜下胃造(PEG) 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。PEG是在纤维肖镜引导下行经皮片造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸首的感染并发症，可长期留置营养管。 4.经皮内镜下空肠造恋(PE)话合于有误吸风险、胃动力赔碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。PE是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置空肠上段，可以在肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压

（1）完全性机械性肠梗阻和持续麻痹性肠梗阻。（2）急性活动性胃肠道出血。（3）持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠或结肠炎症患者。（4）严重腹胀或腹腔间隔室综合症。（二）肠内营养制剂 1.匀浆膳匀浆膳是用天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入或以灌注的方式给予的肠营养剂。其营养成分全面，蛋白质与热量充足，并可满足患者对维生素及微量元素的需要。匀浆膳对患者胃肠道功能要求较高，在肠腔内形成的残渣也较多，因此，对要求减少消化道刺激的患者慎用。 2.要素膳是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。其特点是营养价值高，营养成分明确、全面、平衡，不含膳食纤维，不需要消化就可被小肠吸收，比较适用于消化功能较弱的患者。由于其渗透压较高，故使用时容易产生腹泻，应用时应加强护理。 3.组件型肠内营养制剂又称调节性制剂，是指各类营养素，如蛋白质、糖、脂肪等为单独形式包装，应用时根据需要相互混合或以单独形式提供，也可将某一成分的调节性制剂加入其他配方中，以增强该成分的比例。亦可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方，以适合患者的特殊需要。 4.特殊应用型肠内营养制剂是为特殊患者制备的营养液。常用的有： ①浓缩营养液，适用于需限制液体入量的患者；②高蛋白营养液，可提供大量所需蛋白质，减少氮损失，适用于代谢亢进者。但肾衰、氮质血症及肝性脑病者禁用；③婴儿用营养液；④特殊疾病（如肾病、糖尿病、肝病、先天性氨基酸代谢缺陷症等)营养液。（三）肠内营养途径 1.经鼻胃管途径适用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。其优点是简单、易行，缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 2.经鼻空肠置管喂养适用于有误吸风险、胃动力障碍的患者。优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加，但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 3.经皮内镜下胃造瘘（PEG）适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。PEG 是在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。 4.经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。PEJ 是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压

5,外科途轻包括胃造口术和套针空肠造口术。胃造口可使用大管径喂养管避免穿透和撕裂腹腔其他器官，但具有潜在的发病率和病死率其主要优点是术后即可行肠内营养，且并发症发生率低 (四)肠内营养的实施根据喂养管尖端所在位置和肖肠道承受能力，选择间隙输入法或持续输入法。间隙缓号滴注限养每天4一6次，每次30一60mi。此法代片是患者有较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好：持续输入在输入泵控制下保证稳定的流速可允许营养液在小肠内得到吸收更利于重症患者。成人每日用量为2000~3000ml,开始输注时速度宜慢，从40一60ml/h逐渐增至100~150ml/h,浓度可逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。五护理要点 1.体位养管尖端在胃内者，根据病情可取半卧位，避免营养液反和误吸发生。喂养管尖端在空肠内者，病情允许可取任意体位。 2.喂养管的护理 (1)喂养开始前，必须确定导管尖瑞的位置。可通过抽吸胃内容物 X线摄片和抽吸物的DH值测定方法定位。 (2)妥善固定喂养管，防止移位和脱落。 (3)定时冲洗喂养管，保持通畅。在每次喂养前后和连续管饲过程叶每间隔4小时均要用30~50ml生理盐水或温开水冲洗喂养管。 (4)长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，每天用油膏涂试鼻腔黏膜避免长时间受压产生溃疡。 3.■肠道状况的护理 (1)及时估计胃内残留量，每4小时抽吸并估计胃内残留量，若胃内残留液大于100~150ml,应延迟或暂停输注。 (2)维持患者正常的排便形态，大约5%~30%的肠内营养治疗患者可发生腹泻，护理时应注意：营养液应从低浓度开始输注，逐步递增：营养液官从少量开始，在57日茅步达到全量：输注速度应逐步增加应用输液泵控制最佳：营养液的输注温度以接近正常体温为宜：营养液应现配现用，避免污染和变质导致腹泻发生， 4.密切观察注意病情和肠内营养效果的观案，记录24小时液体出入最。 5.潜在并发症 (1)误吸：年老体弱，昏迷或存在胃潴留的患者，当通过鼻胃管输入营养液时 ,可因呃逆后误吸而导致吸入性 (2)腹胀、腹泻：其发生率3%~5%，与输入速度、溶液浓度、溶液的渗透压有关

5.外科途径包括胃造口术和套针空肠造口术。胃造口可使用大管径喂养管避免穿透和撕裂腹腔其他器官，但具有潜在的发病率和病死率。其主要优点是术后即可行肠内营养，且并发症发生率低。 (四)肠内营养的实施根据喂养管尖端所在位置和胃肠道承受能力，选择间隙输入法或持续输入法。间隙缓慢滴注喂养每天 4～6 次，每次 30～60min。此法优点是患者有较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好；持续输入在输入泵控制下保证稳定的流速，可允许营养液在小肠内得到吸收，更利于重症患者。成人每日用量为 2000～3000ml，开始输注时速度宜慢，从 40～60ml／h 逐渐增至 100～150ml／h，浓度可逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。 (五)护理要点 1.体位喂养管尖端在胃内者，根据病情可取半卧位，避免营养液反流和误吸发生。喂养管尖端在空肠内者，病情允许可取任意体位。 2.喂养管的护理（1）喂养开始前，必须确定导管尖端的位置。可通过抽吸胃内容物、 X 线摄片和抽吸物的 pH 值测定方法定位。（2）妥善固定喂养管，防止移位和脱落。（3）定时冲洗喂养管，保持通畅。在每次喂养前后和连续管饲过程中每间隔 4 小时均要用 30～50ml 生理盐水或温开水冲洗喂养管。（4）长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，每天用油膏涂试鼻腔黏膜避免长时间受压产生溃疡。 3.胃肠道状况的护理（1）及时估计胃内残留量，每 4 小时抽吸并估计胃内残留量，若胃内残留液大于 100～150ml，应延迟或暂停输注。（2）维持患者正常的排便形态，大约 5%～30%的肠内营养治疗患者可发生腹泻，护理时应注意：营养液应从低浓度开始输注，逐步递增；营养液宜从少量开始，在 5～7 日逐步达到全量；输注速度应逐步增加，应用输液泵控制最佳；营养液的输注温度以接近正常体温为宜；营养液应现配现用，避免污染和变质导致腹泻发生。 4.密切观察注意病情和肠内营养效果的观察，记录 24 小时液体出入量。 5.潜在并发症（1）误吸：年老体弱，昏迷或存在胃潴留的患者，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。（2）腹胀、腹泻：其发生率 3％～5％，与输入速度、溶液浓度、溶液的渗透压有关

长春中医药大学：《急救护理学》课程教学资源（教案）第十一章 危重症患者的营养支持

长春中医药大学：《急救护理学》课程教学资源（教案）第十一章危重症患者的营养支持