重庆医科大学：《内科学》课程授课教案（预防卫生检验）慢性肾衰

慢性肾衰进行性恶化的机制： (一)、健存肾单位学说和轿枉失衡学说肾实质疾病导致相当数量的肾单位损害，功能丧失，为了维持机体正常代谢的需要，残余健存的肾单位就要增加工作负荷，以代偿被毁损的肾单位功能，随者病情发展，健存肾单位的肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张延长，GFR增加慢性肾衰时，机体会出现不平衡状态，为了矫正就要作出相应的调整，而新的调整又会号致新的不平衡，并产生临床症状，周而复始引起机体进行性损害。 (二)、肾小球高滤过学说残余肾单位排泄代谢产物的负荷增加，呈代偿性肾小球内高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管内皮细胞损害，系膜细胞及基质增生，内皮下透明样物质沉积，最终肾小球硬化e (三)、肾小管高代谢学说慢性肾功能损害，除肾小球病变外，还有小管、间质的损害，主要是代谢亢进，这可能与溶质滤过的负荷增加，多种酶活性增强，细胞内钙离子增多有关，代谢亢进致氧自由基产生增多。尿毒症各种症状的发生机制：尿毒症毒素 CF的晚期，体内有二百多种物质的浓度升高，包括某些正常的代谢产物和激素，约有二十种比较清楚的毒性物质，根据分子量的不同可将毒性物质分为三类： 1、小分子物质((500da1ton) 尿素：为蛋白质代谢的主要终末产物，当其血清浓度很高时，可引起头痛、乏力、恶心、呕吐其分解产物氰酸盐可使蛋白质发生氨基甲酰化，如果在触突体膜蛋白发生这种变化，可以干扰高级神经中枢的整合功能。弧类：是某些氨基酸和肌酐的代谢产物，其中甲基肌为毒性很强的物质，它可引起厌食、恶心呕区吐、贫血、出血、抽搐和意识障碍胺类， 2、中分子物质：(<500da1ton) 可能包括高浓度的正常代谢产物、细胞代谢素乱产生的多肽，细胞或细菌裂介产物。 3、大分子物质：(500-5000da1ton) 正常情况下，肾脏具有降解消除多种肽和小分子蛋白质的作用。CF时由于肾脏降解排除功能障碍，时这些物质滞留或分泌产生增多，血中浓度增高。 [临床表现(40分钟) 水、电解质、酸碱平衡素乱： 1、失水或水过多失水一一肾浓缩尿液功能降低，代谢产物潴留至渗透性利尿，厌食，呕吐、腹腔泻，不话当利尿，成染发热等。水过多一高血压，水肿，心衰。饮水过多，补液过多 2、钠平衡失调：失钠乏力、表情淡漠、厌食、恶心，呕吐，血压下降。原因一一肾小管重吸收纳功能减退：限制钠盐摄入：腹泻，排钠利尿剂的应用。钠潴留——高血压，水肿，摄入过多，肾脏不能调节平衡。 3、一厌食，腹泻，排钾利尿剂高钾心律失常，心跳骤停，心电图异常。原因一一少尿，酸中毒，输血（库血）保钾利尿剂。 4、低钙高磷：活性维生素D生成减少，尿磷排出减少致血磺升高

慢性肾衰进行性恶化的机制：（一）、健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾实质疾病导致相当数量的肾单位损害，功能丧失，为了维持机体正常代谢的需要，残余健存的肾单位就要增加工作负荷，以代偿被毁损的肾单位功能，随着病情发展，健存肾单位的肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张延长，GFR 增加。慢性肾衰时，机体会出现不平衡状态，为了矫正就要作出相应的调整，而新的调整又会导致新的不平衡，并产生临床症状，周而复始引起机体进行性损害。（二）、肾小球高滤过学说残余肾单位排泄代谢产物的负荷增加，呈代偿性肾小球内高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管内皮细胞损害，系膜细胞及基质增生，内皮下透明样物质沉积，最终肾小球硬化。（三）、肾小管高代谢学说慢性肾功能损害，除肾小球病变外，还有小管、间质的损害，主要是代谢亢进，这可能与溶质滤过的负荷增加，多种酶活性增强，细胞内钙离子增多有关，代谢亢进致氧自由基产生增多。尿毒症各种症状的发生机制：尿毒症毒素 CRF 的晚期，体内有二百多种物质的浓度升高，包括某些正常的代谢产物和激素，约有二十种比较清楚的毒性物质，根据分子量的不同可将毒性物质分为三类： 1、小分子物质（<500dalton）尿素：为蛋白质代谢的主要终末产物，当其血清浓度很高时，可引起头痛、乏力、恶心、呕吐，其分解产物氰酸盐，可使蛋白质发生氨基甲酰化，如果在触突体膜蛋白发生这种变化，可以干扰高级神经中枢的整合功能。胍类：是某些氨基酸和肌酐的代谢产物，其中甲基胍为毒性很强的物质，它可引起厌食、恶心、呕吐、贫血、出血、抽搐和意识障碍。胺类： 2、中分子物质：（<500dalton）可能包括高浓度的正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂介产物。 3、大分子物质：（500-5000dalton）正常情况下，肾脏具有降解消除多种肽和小分子蛋白质的作用。CRF 时由于肾脏降解排除功能障碍，时这些物质滞留或分泌产生增多，血中浓度增高。 [临床表现]（40 分钟）一、水、电解质、酸碱平衡紊乱： 1、失水或水过多失水——肾浓缩尿液功能降低，代谢产物潴留至渗透性利尿，厌食，呕吐、腹腔泻，不适当利尿，感染发热等。水过多——高血压，水肿，心衰。饮水过多，补液过多。 2、钠平衡失调：失钠——乏力、表情淡漠、厌食、恶心，呕吐，血压下降。原因——肾小管重吸收钠功能减退；限制钠盐摄入；腹泻，排钠利尿剂的应用。钠潴留——高血压，水肿，摄入过多，肾脏不能调节平衡。 3、钾：低钾——厌食，腹泻，排钾利尿剂。高钾——心律失常，心跳骤停，心电图异常。原因——少尿，酸中毒，输血（库血），保钾利尿剂。 4、低钙高磷：活性维生素 D3 生成减少，尿磷排出减少致血磷升高

5、高镁血症：容易忽略，对神经和心血管系统作用明显（神经一传导有抑制作用，心脏收缩力下降，传导阻滞)。主要因肾脏排镁减少。 6、代谢性酸中毒：呼吸深长，厌食，腹痛，恶心，呕吐，无力，烦躁，甚至昏迷，心肌收缩力减弱，血压下降。原因酸性代谢产物潴留：肾小管泌H生成NH3、重吸收碳酸氢根功能减退，二、各系统症状一)消化系统：出现最早、最常见。有纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。原因：毒性物质刺激胃肠道粘膜、中枢神经，水电解质、酸碱平衡紊乱。二)血液系统： 1、贫血：必有的症状，为正色素正细胞型贫血。原因- 一EPO!:毒性物质抑制RBC成熟，同时缩短RBC的寿命：造血原料的缺乏如叶酸、蛋白质、铁等：失血如出血、抽血血透。 2、出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多、胃肠道出血。原因血小板坏增多以及功异常（出血时间延长、血小板粘附功能受损、血小板聚集功能降低）：毛细血管脆性增加。 3、白细胞异常：白细胞计数一般正常，但中性粒细胞的趋化、吞噬功能减速低，细胞免疫功能降低三)心血管系统： 1、高血压： 2、心衰：容量负荷加重，高血压，贫血，PTH导致心肌损害，电解质素乱，尿毒症性心肌病（毒素、心脏负荷重、营养不良、贫血）。 3、心包炎：左胸疼痛，心包磨擦音，心包积液，心包填塞。其发生与尿素养症毒性物质有关。 4、动脉粥样硬化四)神经、肌肉系统：中根神经系统一疲乏，失眠，注意力下降，记忆力减退。晚期出现意识障碍（嗜睡、烦躁、瞻忘、昏迷)，不自主运动（肌阵李、扑翼震颤），脑电图异常。周用神经病变远端肢体对称性感觉障碍，肌无力原因：小分子毒物抑制了参与脑细胞正常代谢活动的系统 :中分子物质抑制NaK-ATP酶的性，延缓神经冲动的发放：大分子物质尤其是PT可影响运动神经的传导速度，脑钙增高与脑病变、癫痫发作相关。五)呼吸系统：代谢性酸中毒，CO2猪留划激呼吸中枢至过度换气：尿毒定性支气管炎、肺炎、胸膜炎（可能和毒性物质损害膜转运有关)：尿毒症肺（肺门两侧可见对称型蝴蝶状阴影，形成原因与肺水肿、低蛋白血抗衰等有关) 六)皮肤表现：搔痒一一奇痒、与毒素、钙盐沉积在皮肤及神经末梢有关。皮肤干燥，脱屑，有些可见“尿素霜”。七)肾性骨病：纤维性骨炎骨软化症，骨质疏松症骨硬化症，骨酸痛，自发性骨折。原因一活性维生寿 D3缺乏，低钙高磷，PTH↑，营养不良八)内分泌失调多种激素（胰岛素、胰高糖素、生长激素，甲状旁腺素等）降解障碍：性功能随得一一男性（丸素水平下降，引起精液少、阳菱）：女性（雌激素水平降低引起闭经不孕)。九)代谢素乱 1、体温过低：基础代经下降，体温调节功能异常。原因一尿素症毒物抑制N+-K-AT 酶活性

5、高镁血症：容易忽略，对神经和心血管系统作用明显（神经——传导有抑制作用，心脏 ——收缩力下降，传导阻滞）。主要因肾脏排镁减少。 6、代谢性酸中毒：呼吸深长，厌食，腹痛，恶心，呕吐，无力，烦躁，甚至昏迷，心肌收缩力减弱，血压下降。原因——酸性代谢产物潴留；肾小管泌 H+生成 NH3+、重吸收碳酸氢根功能减退。二、各系统症状一）消化系统：出现最早、最常见。有纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。原因：毒性物质刺激胃肠道粘膜、中枢神经，水电解质、酸碱平衡紊乱。二）血液系统： 1、贫血：必有的症状，为正色素正细胞型贫血。原因——EPO↓；毒性物质抑制 RBC 成熟，同时缩短 RBC 的寿命；造血原料的缺乏如叶酸、蛋白质、铁等；失血如出血、抽血、血透。 2、出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多、胃肠道出血。原因——血小板破坏增多以及功能异常（出血时间延长、血小板粘附功能受损、血小板聚集功能降低）；毛细血管脆性增加。 3、白细胞异常：白细胞计数一般正常，但中性粒细胞的趋化、吞噬功能减速低，细胞免疫功能降低。三）心血管系统： 1、高血压： 2、心衰：容量负荷加重，高血压，贫血，PTH 导致心肌损害，电解质紊乱，尿毒症性心肌病（毒素、心脏负荷重、营养不良、贫血）。 3、心包炎：左胸疼痛，心包磨擦音，心包积液，心包填塞。其发生与尿素养症毒性物质有关。 4、动脉粥样硬化四）神经、肌肉系统：中枢神经系统——疲乏，失眠，注意力下降，记忆力减退。晚期出现意识障碍（嗜睡、烦躁、瞻忘、昏迷），不自主运动（肌阵挛、扑翼震颤），脑电图异常。周围神经病变——远端肢体对称性感觉障碍，肌无力。原因：小分子毒物抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统：中分子物质抑制 Na-K-ATP 酶的活性，延缓神经冲动的发放；大分子物质尤其是 PTH 可影响运动神经的传导速度，脑钙增高与脑病变、癫痫发作相关。五）呼吸系统：代谢性酸中毒，CO2 潴留刺激呼吸中枢至过度换气；尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎（可能和毒性物质损害膜转运有关）；尿毒症肺（肺门两侧可见对称型蝴蝶状阴影，形成原因与肺水肿、低蛋白血症、心衰等有关）。六）皮肤表现：搔痒——奇痒、与毒素、钙盐沉积在皮肤及神经末梢有关。皮肤干燥，脱屑，有些可见“尿素霜”。七）肾性骨病：纤维性骨炎，骨软化症，骨质疏松症，骨硬化症，骨酸痛，自发性骨折。原因——活性维生素 D3 缺乏，低钙高磷，PTH↑，营养不良。八）内分泌失调多种激素（胰岛素、胰高糖素、生长激素，甲状旁腺素等）降解障碍；性功能障碍——男性（睾丸素水平下降，引起精液少、阳萎）；女性（雌激素水平降低引起闭经、不孕）。九）代谢紊乱： 1、体温过低：基础代旃经下降，体温调节功能异常。原因——尿素症毒物抑制 N+-K-ATP 酶活性

2、代谢异常：空腹血糖轻度增高，糖耐量异常，胰岛素水平异常。原因一一外周组织对胰岛素的洁抗作用：尿素症毒素干扰胰岛素作用。 3、尿酸血症： 4、代谢率乱：甘油三脂升高，原因一一肝脏产生V几D儿量增加：周围组织洁除减少，诊断及鉴别诊断](10分钟) 病史、临床表现、实验室检查和特殊检查。 a)原发病的诊断 b)注意与下列情况鉴别： 1、氯质血症期的患者，在加重肾脏损害的因素作用下，肾功能迅速恶化进入尿毒症期易被误认为是急性肾衰 2、消化系统症状重，有消化道出血的病人易误诊为清化系统疾病。 3、贫血、出血应与血液系统疾病鉴别。 I治疗1(40分钟) 首先是原发病的治疗，去除促使肾功能恶化的因素。代德期：治疗原发病，延缓病程的讲展。失代偿期和衰竭期除治疗原发病外，给子综合治疗，透析治疗。治疗：一、饮食治疗 1、限制蛋白饮食每天给予0.6gkg的蛋白质可满足机体生理功能的基本需要，GFR为10-20ml/min 者，每日用0.6g/kg:>20 ml/min者加5g:<5 ml/min,20g/d.限制植物蛋白摄入。 2 摄入足量的碳水化合物和脂肪 30ka kgd。多食植物油和食糖其它：水、钠、钾的摄入根据病情适当调整。控制摄入。二、给予必需氨基酸和ā酮酸。三、中医药治疗大黄可口服或灌肠，可降低BUN,血磷，延缓CRF的恶化，抑制肾脏系膜细胞增生和肾小管细胞高代谢状态。四、并发症的治疗 (一)、水、电解质失调的治疗 1、脱水、低钠及水钠潴留。 2、高钾血症的治疗：去除诱发因素（组织分解、酸中毒加重、药物、摄入过多）。血钾》 6.5 nmol/L,心电图异常，紧急处理：①10%葡萄糖酸i:②5%碳酸氢钠100mli1v:③25-50% 葡萄糖+50-100m1 -1z胰岛不比h:④透析 3、代谢性酸中毒：C0-Cp《13.5mmol/L静滴NaHC0,lmmo/L需0.5ml/kg. 4、低钙高磷的纠正：口服骨化三醇，碳酸钙，限制磷摄入，氢氧化铝。 (二)、心血管并发症的治疗： 1、降血脂：胆酸结合树脂，烟酸类（抑制VDL、LL合成），苯氧芳酸，-B羟基B基茂酰CoA还原酶抑制剂（普伐他丁、辛伐他丁）。 2、降血压 3、治疗心衰：限水钠、利尿，可用洋地黄毒武扩张剂，透析。 (三)纠正贫血：补充铁剂，叶酸，PO,输血。五、透析疗法六、肾移植

2、代谢异常：空腹血糖轻度增高，糖耐量异常，胰岛素水平异常。原因——外周组织对胰岛素的拮抗作用；尿素症毒素干扰胰岛素作用。 3、尿酸血症： 4、代谢率乱：甘油三脂升高，原因——肝脏产生 VLDL 量增加：周围组织清除减少。 [诊断及鉴别诊断]（10 分钟）病史、临床表现、实验室检查和特殊检查。 a) 原发病的诊断 b) 注意与下列情况鉴别： 1、氮质血症期的患者，在加重肾脏损害的因素作用下，肾功能迅速恶化进入尿毒症期易被误认为是急性肾衰。 2、消化系统症状重，有消化道出血的病人易误诊为消化系统疾病。 3、贫血、出血应与血液系统疾病鉴别。 [治疗]（40 分钟）首先是原发病的治疗，去除促使肾功能恶化的因素。代偿期：治疗原发病，延缓病程的进展。失代偿期和衰竭期：除治疗原发病外，给予综合治疗，透析治疗。治疗：一、饮食治疗 1、限制蛋白饮食每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体生理功能的基本需要，GFR为10-20ml/min 者，每日用 0.6g/kg；>20ml/min 者加 5g；<5ml/min，20g/d.限制植物蛋白摄入。 2、摄入足量的碳水化合物和脂肪。30kal/kg.d。多食植物油和食糖。 3、其它：水、钠、钾的摄入根据病情适当调整。控制磷摄入。二、给予必需氨基酸和α-酮酸。三、中医药治疗大黄可口服或灌肠，可降低 BUN，血磷，延缓 CRF 的恶化，抑制肾脏系膜细胞增生和肾小管细胞高代谢状态。四、并发症的治疗（一）、水、电解质失调的治疗 1、脱水、低钠及水钠潴留。 2、高钾血症的治疗：去除诱发因素（组织分解、酸中毒加重、药物、摄入过多）。血钾》 6.5mmol/L，心电图异常，紧急处理：①10%葡萄糖酸 iv；②5%碳酸氢钠 100mliv；③25-50% 葡萄糖+50-100ml+6-12u 胰岛不比 1h;④透析。 3、代谢性酸中毒：CO-Cp《13.5mmol/L,静滴 NaHCO3,1mmo/L 需 0.5ml/kg. 4、低钙高磷的纠正：口服骨化三醇，碳酸钙，限制磷摄入，氢氧化铝。（二）、心血管并发症的治疗： 1、降血脂：胆酸结合树脂，烟酸类（抑制 VLDL、LDL 合成），苯氧芳酸，-β 羟基 β 基二茂酰 CoA 还原酶抑制剂（普伐他丁、辛伐他丁）。 2、降血压 3、治疗心衰：限水钠、利尿，可用洋地黄毒甙扩张剂，透析。（三）纠正贫血：补充铁剂，叶酸，EPO，输血。五、透析疗法六、肾移植

重庆医科大学：《内科学》课程授课教案（预防卫生检验）慢性肾衰 - 冯利平