重庆医科大学第二临床学院教案 2008年11月17日 授课题：心律失常治疗 授课教师：刘增长 授课对象：2005级预防系、卫生检验系 学时：3学时 目的要求： 1掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2熟悉常见心律失常心电图特征和诊断。 3了解心律失常的发病原理。 重点：①各型早搏的诊断和治疗②各型心动过速的诊断和治疗③房室传导阻滞诊 断和治疗 难点：各型心动过速的诊断和治疗 采用教具及电化器材：多媒体 教学内容、方法及时间分配：课堂讲授+实习方法 第一节薇论(20分钟) 【概念】心律失常是指心脏激动的起源和/成传导异常。(O.5分钟 【心脏传导系统的解制】自学 一分类：按发病机理分类(3分钟) 二心律失常发生机制(6分钟) (一)折扳 (二)自律性增高 (三)触发活动 三心律失常诊断(8分钟) (一)病史 (二)体格检查(Physical examination) (三)心电图检查() (四)动态心电图Holter) (五)心脏负荷试验(Cardiac stress test) (六.)食管心电图(Esophageal ECG) 能记录到清晰的心房电位，可进行心房快速起搏或程序刺激
重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 11 月 17 日 授课题：心律失常治疗 授课教师：刘增长 授课对象：2005 级预防系、卫生检验系 学时：3 学时 目的要求： 1 掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则。 2 熟悉常见心律失常心电图特征和诊断。 3 了解心律失常的发病原理。 重 点： ①各型早搏的诊断和治疗②各型心动过速的诊断和治疗③房室传导阻滞诊 断和治疗 难 点：各型心动过速的诊断和治疗 采用教具及电化器材：多媒体 教学内容、方法及时间分配：课堂讲授+实习方法 第一节 概 论(20 分钟) 【概念 】心律失常是指心脏激动的起源和/或传导异常。（0.5 分钟） 【心脏传导系统的解剖】 自学 一 分类：按发病机理分类（3 分钟） 二 心律失常发生机制（6 分钟） （一）折返 （二）自律性增高 （三） 触发活动 三 心律失常诊断（8 分钟） （一）病史 （二）体格检查(Physical examination) （三）心电图检查(Electrocardiogram) （四）动态心电图(Holter) （五）心脏负荷试验(Cardiac stress test) （六.）食管心电图(Esophageal ECG) 能记录到清晰的心房电位，可进行心房快速起搏或程序刺激
(七)心申生理检查EP心) 四 心律失常治疗目标与原则(2.5分钟 治疗目标：。 二)治疗原则： (三)心内电生的检查的适应症1一2分钟 第二节 塞性心律失常10分钟 一窦性心动过速(sinustachycardia)(2.5分钟) (一)原因(0.5分钟) (二)临床表现：原发病表现+心悸或无症状(0.5分钟) (三)心电图特点：自学+小课示教 (四)治疗1.5分钟 二窦性心动过缓(25分钟) (一)原因：(0.5分钟) (二)临床表现：无症状或心悸、乏力、头晕等0.5分钟) (三)心电图特点：自学+小课示教 (四)治疗15分钟) 三病态窦房结综合征(SSS)(5分钟) (一)原因：0.5分钟) (二)临床表现：心悸、乏力、头晕、黑蒙、晕厥等1分钟) (三)心电图特点：(15分钟) ①持续窦缓(200OmS或CSNRT 525ms:SACT >147ms 固有心率测定：1181-(0.57×年龄)，方法 普萘洛尔(0.2mgkg)静脉推注，10 分钟后，阿托品(0.04mgkg)静脉推注。 (四)治疗：2分钟) 第三节房性心律失常(38分钟) 房性早搏(3分钟) (一)病因：可见于正常人，亦可见于器质性心脏病患者(0.5分钟) (二)临床表现：可无症状，亦可有心悸：听诊心律不规则(1分钟) (三)心电图特点：自学+小课示教 (四)治疗(15分钟) 一 房性心动过速(12分钟) 一)自律性房性心动过速(4分钟) 1病因：(0.5分钟) 2心电图表现：(0.5分钟) 3临床表现：（口分钟） 4治疗.2分钟) ()洋地黄中毒所致者。 (2)非洋地黄引起者： (二)折返性房性心动过速(4分钟) 1病因：(0.5分钟) 2临床表现：(1分钟)
（七）心电生理检查(EPS) 四 心律失常治疗目标与原则（2.5 分钟） （一） 治疗目标：。 (二) 治疗原则： (三) 心内电生的检查的适应症 1—2 分钟 第二 节 窦性心律失常(10 分钟) 一 窦性心动过速（sinus tachycardia）(2.5 分钟) （一）原因(0.5 分钟) （二）临床表现：原发病表现+心悸或无症状(0.5 分钟) （三）心电图特点：自学+小课示教 （四）治疗(1.5 分钟) 二 窦性心动过缓(25 分钟) （一）原因：(0.5 分钟) （二）临床表现：无症状或心悸、乏力、头晕等(0.5 分钟) （三）心电图特点：自学+小课示教 （四）治疗(1.5 分钟) 三 病态窦房结综合征（SSS） (5 分钟) （一）原因：(0.5 分钟) （二）临床表现：心悸、乏力、头晕、黑蒙、晕厥等(1 分钟) （三）心电图特点：(1.5 分钟) ①持续窦缓（＜50 次/分）；②窦性停搏与窦房阻滞；③房室传导阻滞并存；④心动过缓-心 动过速综合征（心动过缓与房速、房扑或房颤交替发作） 窦房结恢复时间(SNRT)与窦房传导时间(SACT)测定： SNRT﹥2000ms 或 CSNRT﹥ 525ms； SACT ﹥147ms。 固有心率测定： 118.1－（0.57×年龄），方法——普萘洛尔（0.2mg/kg）静脉推注，10 分钟后，阿托品（0.04 mg/kg）静脉推注。 （四）治疗：(2 分钟) 第三节 房性心律失常(38 分钟) 一 房性早搏(3 分钟) （一）病因：可见于正常人，亦可见于器质性心脏病患者(0.5 分钟) （二）临床表现：可无症状，亦可有心悸；听诊心律不规则(1 分钟) （三）心电图特点：自学+小课示教 （四）治疗(1.5 分钟) 二 房性心动过速(12 分钟) （一）自律性房性心动过速(4 分钟) 1 病因：(0.5 分钟) 2 心电图表现：(0.5 分钟) 3 临床表现：(1 分钟) 4 治疗：(2 分钟) （1）洋地黄中毒所致者：。 （2）非洋地黄引起者： （二）折返性房性心动过速(4 分钟) 1 病因：(0.5 分钟) 2 临床表现：(1 分钟)
3心电图：突发突止，心房程序刺激可诱发和终止，无温醒现象和降温现象(0.5分钟) 4治疗.2分钟) (三)素乱性房性行动过速(4分钟) 1病因：(0.5分钟) 2临床表现：(1分钟) 3心电图：(0.5分钟) 4治疗：2分钟) 心房扑动) (8分钟) （一)病因：(1分钟) (二)心电图特点：(1分钟) (三)临床表现：(1分钟) (四)治疗：(5分钟) 1电复律：是最有效的治疗方法。主要用于心室率特别快并伴血流动力学障碍的紧急情况。官 流电同步，能量50-100 2药物治疗：可用于控制心室率和或转复窦性心律。常用的药物地高辛、硫氮唑酮、美托洛 尔：心律平、胺碘酮或索它洛尔。 3导管射频消融治疗：成功率达83一96%，为I型房扑首选方法。 四心房额动(1s分钟) (一)病因：2分钟) (二)临床表现：(2分钟) 房颜危害：①心功能降低：②心动过速性心肌病：③栓塞：④降低生活质量。 (三)房颤分类(1分钟) (四)心电图：(1分钟 (五)心房颤动治疗 (9分钟) 1病因与诱因治 2恢复窦律：适于阵发性房颤、持续性房颜 (1)药物复律 (2)电复律：直流电同步，能量100150，成功率达90%。 话应证 电复律前后抗凝治疗： (3)导管消融：成功率7090% (4)起搏治疗阵发房颤。 3控制心室率：适于所有房颤患者 (1)药物： ①洋地黄类药物②B受体阻断剂③钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓。 注意：①心力衰端与低血压者禁用B-受体阻断剂和钙通道阻滞剂，②预激综合征件房颜者禁用 洋地黄和钙通道阻滞剂。 心室率理想的范围是：静息状态下保持在60-80bpm,一般性日常活动时不快于90-100bpm。此为 调整药物的类别和剂量应遵从的标准。 (2)房室结消融+永久人工心脏起搏：VVM起搏。 4房颤抗凝治疗：NR: 3.01 第四节房室交界区心律失常(12分钟) 结性早搏(2分钟) (一)病因：(0.5分钟
3 心电图：突发突止，心房程序刺激可诱发和终止，无温 醒现象和降温现象(0.5 分钟) 4 治疗：(2 分钟) （三）紊乱性房性行动过速(4 分钟) 1 病因：(0.5 分钟) 2 临床表现：(1 分钟) 3 心电图：(0.5 分钟) 4 治疗：(2 分钟) 三 心房扑动（atrial flutter） (8 分钟) (一)病因：(1 分钟) （二）心电图特点：(1 分钟) （三）临床表现：(1 分钟) （四）治疗：(5 分钟) 1 电复律：是最有效的治疗方法。主要用于心室率特别快并伴血流动力学障碍的紧急情况。直 流电同步，能量 50~100J。 2 药物治疗：可用于控制心室率和/或转复窦性心律。常用的药物地高辛、硫氮唑酮、美托洛 尔；心律平、胺碘酮或索它洛尔。 3 导管射频消融治疗：成功率达 83～96%，为Ⅰ型房扑首选方法。 四 心房颤动(15 分钟) （一）病因：(2 分钟) （二）临床表现：(2 分钟) 房颤危害：①心功能降低；②心动过速性心肌病；③栓塞；④降低生活质量。 （三）房颤分类(1 分钟) （四）心电图：(1 分钟) （五）心房颤动治疗：(9 分钟) 1 病因与诱因治疗 2 恢复窦律：适于阵发性房颤、持续性房颤 （1）药物复律 （2）电复律：直流电同步，能量 100~150J，成功率达 90%。 适应证: 电复律前后抗凝治疗： （3）导管消融：成功率 70~90%。 （4）起搏治疗阵发房颤。 3 控制心室率：适于所有房颤患者 （1）药物： ①洋地黄类药物 ②β-受体阻断剂 ③钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓。 注意：①心力衰竭与低血压者禁用β-受体阻断剂和钙通道阻滞剂，②预激综合征伴房颤者禁用 洋地黄和钙通道阻滞剂。 心室率理想的范围是:静息状态下保持在 60-80bpm,一般性日常活动时不快于 90-100bpm。此为 调整药物的类别和剂量应遵从的标准。 （2）房室结消融+永久人工心脏起搏：VVI 起搏。 4 房颤抗凝治疗：INR： 2.0～3.0（1.5 ～ 2.1？） 第四节 房室交界区心律失常(12 分钟) 一 结性早搏(2 分钟) （一）病因：(0.5 分钟)
(一)临床表现.03分钟) (三)心电图特点：自学+小课示教 (四)治疗：(1分钟) 房室交界区性逸搏：自学 三非阵发性房室交界区性心动过速(3分钟) (一)病因：05分钟 (二)临床表现：(0.5分钟， (三)心电图特点：(1分钟) (四)治疗：(1分钟) 四房室结折返和房室折返性心动过速(7分钟) (一)病因：0.5分钟) (二)房室结折返和房室折返性心动过速心电图特点(1分钟) (三)临床表现(0.5分钟) (四)治疗：(5分钟) 1发作时的治疗： 2预防发作的治疗： 3根治：导管射频消融，对有经验的心脏中心根治率可达98%以上 第五节 室性心律失常(20分钟) 室性早搏(Premature ventricular beats)(7分钟) (一)病因：0.5分钟) (二)临床表现：(1分钟) (三)心电图特点：0.5分钟) (四)治疗：室早治疗的主要目的是预防VT、VF和SCD5分钟) 1首先注重病因和诱因治 2无器质性心脏病： 3有器质性心脏病： 急性心肌梗塞： 慢性心脏病： 室性心动过速(tachycardia)(9分钟 (一)病因：(0.5分钟) (二)临床表现：(0.5分钟) (三)心电图特点：(1分钟) (四)室性心动过速分类：(1分钟) (五)治疗：(6分钟) 原则： 1终止室速发作： 2预防复发： 特殊类型室速治疗： 加速性心室自主节律： 尖端扭转型室速： 三心室扑动与心室颤动(4分钟) (一)病因：为致命性心律失常，多发生于器质性心脏病志者0.5分钟) （二)临床表现：(1分钟) (三)心电图特点：(1分钟)
（二）临床表现：(0.5 分钟) （三）心电图特点：自学+小课示教 （四）治疗：(1 分钟) 二 房室交界区性逸搏：自学 三 非阵发性房室交界区性心动过速(3 分钟) （一）病因：(0.5 分钟) （二）临床表现：(0.5 分钟) （三）心电图特点：(1 分钟) （四）治疗：(1 分钟) 四 房室结折返和房室折返性心动过速(7 分钟) （一）病因：(0.5 分钟) （二）房室结折返和房室折返性心动过速心电图特点(1 分钟) （三）临床表现(0.5 分钟) （四）治疗：(5 分钟) 1 发作时的治疗： 2 预防发作的治疗： 3 根治：导管射频消融，对有经验的心脏中心根治率可达 98%以上 第五节 室性心律失常(20 分钟) 一 室性早搏(Premature ventricular beats) (7 分钟) （一）病因：(0.5 分钟) （二） 临床表现：(1 分钟) （三）心电图特点：(0.5 分钟) （四）治疗：室早治疗的主要目的是预防 VT、VF 和 SCD(5 分钟) 1 首先注重病因和诱因治疗 2 无器质性心脏病： 3 有器质性心脏病： 急性心肌梗塞： 慢性心脏病： 二 室性心动过速（Ventricular tachycardia）(9 分钟) （一）病因：(0.5 分钟) （二）临床表现：(0.5 分钟) （三）心电图特点：(1 分钟) （四）室性心动过速分类：(1 分钟) （五）治疗：(5 分钟) 原则： 1 终止室速发作： 2 预防复发： 特殊类型室速治疗： 加速性心室自主节律： 尖端扭转型室速： 三 心室扑动与心室颤动(4 分钟) （一）病因：为致命性心律失常，多发生于器质性心脏病患者(0.5 分钟) （二）临床表现：(1 分钟) （三）心电图特点：(1 分钟)
(四)治疗：(1.5分钟) 立即直流电非同步由复律，能量200360。 第六节 心脏传导阻滞(13分钟) 房室传导阻滞(A-VB)(8分钟 (一)病因：0.5分钟) (二)临床表现(1分钟)： (三)心电图特点：(1钟) (四)治疗：(55分钟) 1注重病因及诱因的治疗 2I度AVB及Ⅱ度AVBI型无需特殊治疗：Ⅱ度AVBⅡ型及Ⅲ度AVB伴明显症状 或血液动力学障碍，甚至发生Adams-Strokes综合征者，予以起搏治疗。可逆者临时起搏，不 可逆者永久人工心脏起搏。 3药物治疗：阿托品(0.5-2mg静脉注射)，异丙肾上腺素(1~4ugmg静脉滴注)，目的为提高 心室率以缓解症状 室内传导阻滞：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞(5分钟) (一)病因及临床表现：(1钟) (二)心电图特点：(1分钟) (三)治疗：(3分钟) 1慢性单侧束支阻滞如无症状，无需治疗。 2急性前壁心肌梗塞发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴晕厥或 Adams-Strokes综合征者，则应尽早心脏起搏治疗。 第七节预激综合征(7分钟) 一经典的预激综合征心电图的特点(！分钟) 临床表现：(2分钟) 三治疗：(4分钟) ①无心动过速发作或偶有发作症状轻微，无需治疗。 ②心动过速频繁发作伴明显症状者予以药物或导管消融治疗：导管消融根治可作为首选，旁道前 传不应期<250m5,即使无心动过速发作亦可考虑导管消融根治：药物首选腺苷和异搏定静脉注 射，亦可选心律平或胺碘酮静脉注射：房扑或房颤伴预激禁用洋地黄和钙通道阻滞剂，可选心 律平、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射，如伴有晕厥或低血压，应立即同步直流电复律 第八节起搏器的适应症(2分钟)
（四）治疗：(1.5 分钟) 立即直流电非同步电复律，能量 200～360J。 第六节 心脏传导阻滞(13 分钟) 一 房室传导阻滞（A-VB）(8 分钟)) （一）病因：(0.5 分钟) （二）临床表现(1 分钟))： （三）心电图特点：(1 钟) （四）治疗：(5.5 分钟) 1 注重病因及诱因的治疗 2 Ⅰ度 A-VB 及Ⅱ度 A-VB Ⅰ型无需特殊治疗； Ⅱ度 A-VB Ⅱ 型及Ⅲ度 A-VB 伴明显症状 或血液动力学障碍，甚至发生 Adams-Strokes 综合征者，予以起搏治疗。可逆者临时起搏，不 可逆者永久人工心脏起搏。 3 药物治疗：阿托品（0.5~2mg 静脉注射），异丙肾上腺素（1~4ug/mg 静脉滴注），目的为提高 心室率以缓解症状。 二 室内传导阻滞：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞(5 分钟) （一） 病因及临床表现：(1 钟) （二）心电图特点：(1 分钟) （三）治疗：(3 分钟) 1 慢性单侧束支阻滞如无症状，无需治疗。 2 急性前壁心肌梗塞发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴晕厥或 Adams-Strokes 综合征者，则应尽早心脏起搏治疗。 第七节 预 激 综 合 征(7 分钟) 一 经典的预激综合征心电图的特点(1 分钟) 二 临床表现：(2 分钟) 三治疗：(4 分钟) ①无心动过速发作或偶有发作症状轻微，无需治疗。 ②心动过速频繁发作伴明显症状者予以药物或导管消融治疗：导管消融根治可作为首选，旁道前 传不应期﹤250ms，即使无心动过速发作亦可考虑导管消融根治；药物首选腺苷和异搏定静脉注 射，亦可选心律平或胺碘酮静脉注射；房扑或房颤伴预激禁用洋地黄和钙通道阻滞剂，可选心 律平、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射，如伴有晕厥或低血压，应立即同步直流电复律。 第八节 起搏器的适应症（2 分钟）