重庆医科大学：《护理学基础》课程教学资源（授课教案）第二十一章危重病人抢救.doc_大学文库

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容辅助手段时间分配病情观察和危重病人的抢救中医通过：望、闻、问、切视(inspection)、嗅(smelling)、听(suscultation)、触(palpation)、叩(percussion) 病情评估 (一) 一般情况 1．发育 2 ．饮食与营养 3．表情与面容 4 ．体位 5 ．姿势和步态 6．睡眠 7 ．皮肤与黏膜 8 ．呕吐物 9. 排泄物 (二) 生命体征 (三) 意识 1、是大脑功能活动的综合表现 2、凡影响大脑功能的疾病均会引起意识改变称为意识障碍。 3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 ◼ 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。 ◼ 意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 ◼ 昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。 ◼ 昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。 GCS(Glasgow Coma Scale)Glasgow昏迷量表 P400 （四）瞳孔 1、正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约 2—6mm ； 2、病理情况(1) 瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径<2 mm 常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒； (2) 瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径〉5 mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。 (3) 瞳孔不等大，两侧瞳孔大小不一常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。（五）心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（六）特殊检查或药物治疗后反应 10 分钟 5 分钟 10 分钟

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 3 1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。 2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。 3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应危重病人的抢救抢救的管理专人负责，组成抢救小组。制定抢救方案，迅速抢救。制定抢救护理计划。做好抢救记录与查对工作。了解抢救过程，配合治疗护理。执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用物使用后及时清理，归还和补充。做好交接班工作。抢救设备抢救室、抢救床、抢救车（急救药物 P402、各种无菌急救包、一般用物）、急救器抢救术心肺复苏 Cardiopumnary resuscitation,CPR 洗胃法 Gastric lavage 人工呼吸器的使用 the use of artificial respirator 氧气吸入法吸痰法心肺复苏定义：对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。三个步骤： A:开放气道(airway) B:人工呼吸(breathing) C:胸外心脏按压(circulation) 目的： 1.立即实施心肺复苏术 2. 保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能恢复。评估心跳、呼吸骤停的判断：突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或紫绀心尖搏动及心音消失，心电图示室颤或心室停顿伤口不出血 ◼ 心跳、呼吸骤停的原因：心源性：心肌梗塞、病毒性心肌炎、传导阻滞非心源性：神经系统病变、手术或麻醉意外、意外事故、药物中毒或过敏、严重电解质紊乱与酸碱平衡失调、休克。有效指针心跳、呼吸恢复。大动脉搏动可扪及，收缩压>60mmHg 面色、口唇、甲床等色泽转为红润。散大的瞳孔缩小。意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿心电图波形有改变并发症 15 分钟

君庆医科大学临床半院表来讲满洗胃法 5分钟洗胃法是将胃管插入病人周内，反复注入和吸出一定量的洗胃液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免吸收中毒的一种抢救治疗方法。常用有：口服催吐法、漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、自动洗胃机洗胃法等 [目的1、解毒：清除胃内毒物，避免物吸收，6内效果好； 2、减轻胃黏膜水肿：幽门梗阻病人，通过洗胃能将胃内滞留食物洗出，同时给予生理盐水冲洗，可减轻胃黏膜水肿与炎症： 5分钟 3、为某些手术或检查作准备. [评估中毒时间、途径、服毒量、毒物性质，生命体征、意识、童孔，鼻腔黏膜，活动能力，心理状态及活动能力。适应症：非腐蚀性毒物中毒如有机磷、安眠药、重金属及生物碱等中毒。禁忌症：强窝 10分钟蚀性毒物（强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食道静脉曲张、上消化道出血及穿孔、胃癌。 [实施]410-412页注意事项 ()急性中毒病例，应尽快使用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收插管时，动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误人气管。 2)当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水和生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃（各种中毒物的灌洗溶液和禁忌药物P409-410。 (3)吞服腐蚀性毒物时禁给病人洗胃，并按医嘱给予药物并迅速给予物理性对抗剂，如牛奶等保护胃黏膜。 5分钟 (4)为昏迷病人洗胃时宜谨慎细致，协助病人采用去枕平卧位，头偏向一侧并防止分泌物或液体吸入到气管内，预防奎息发生。人工呼吸器的使用采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控制或改变患者的自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减少呼吸肌做功目的。 [目的 5分钟 1、维持和增加机体通气量】 2、改善换气功能。 3、纠正威胁生命的低氧血症， 4、心肺复苏. 评估 1、患者有无自主呼吸及呼吸型态 2、患者意识、脉搏、血压、血气分析等简易呼吸器制表时间.2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 5 洗胃法洗胃法是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的洗胃液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免吸收中毒的一种抢救治疗方法。常用有：口服催吐法、漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、自动洗胃机洗胃法等 [目的]1、解毒：清除胃内毒物，避免毒物吸收，6h 内效果好； 2、减轻胃黏膜水肿：幽门梗阻病人，通过洗胃能将胃内滞留食物洗出，同时给予生理盐水冲洗，可减轻胃黏膜水肿与炎症； 3、为某些手术或检查作准备。 [评估]中毒时间、途径、服毒量、毒物性质，生命体征、意识、瞳孔，鼻腔黏膜，活动能力，心理状态及活动能力。适应症：非腐蚀性毒物中毒如有机磷、安眠药、重金属及生物碱等中毒。禁忌症：强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食道静脉曲张、上消化道出血及穿孔、胃癌。 [实施]410-412 页注意事项 (1) 急性中毒病例，应尽快使用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误人气管。 (2) 当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水和生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃（各种中毒物的灌洗溶液和禁忌药物 P409－410 ）。 (3) 吞服腐蚀性毒物时禁给病人洗胃，并按医嘱给予药物并迅速给予物理性对抗剂，如牛奶等保护胃黏膜。 (4) 为昏迷病人洗胃时宜谨慎细致，协助病人采用去枕平卧位，头偏向一侧并防止分泌物或液体吸入到气管内，预防窒息发生。人工呼吸器的使用采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控制或改变患者的自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减少呼吸肌做功目的。 [目的] 1、维持和增加机体通气量。 2、改善换气功能。 3、纠正威胁生命的低氧血症。 4、心肺复苏。 [评估] 1、患者有无自主呼吸及呼吸型态 2、患者意识、脉搏、血压、血气分析等简易呼吸器 5 分钟 5 分钟 10 分钟 5 分钟 5 分钟

置庆医科大半临床半院载未讲满 )辅助呼吸：将病人头后仰，抬起下领，扣紧面罩，挤压呼吸囊，空气由气囊进入肺部：放松时，肺部气体经活闲排出 2)反复而有规律地进行，频率16-20次/min；一次挤压可有500一1000ml空气入肺 2、人工呼吸机及操作程序： 1)借机械动力建立肺泡与气道通口（即肺泡与大气压）的压力差和逆差，使肺泡充气和气。对呼吸暂停病人进行强迫通气，对通气障碍的病人进行辅助呼吸。 2)检查呼吸机，调节呼吸机各预置参数 3)接管使呼吸机与病人气道紧密相连 10分钟 4)观察病情及呼吸机运行情况 5)上机后护理①预防和控制感染②湿化、排痰 6)整理病人单位 7)记录二、护理措施 (一)保特呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背，促使分泌物咯出，预防坠积性肺 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止室息； (二)加强临床护理 1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎； 2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染； 3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。 4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成， (三)补充营养和水分：危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持 (四)排便异常的护理：尿猪留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管； (六)保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅； (七)监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等； (八)心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。制表时间：2004年8月 6

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 6 1) 辅助呼吸：将病人头后仰，抬起下颌，扣紧面罩，挤压呼吸囊，空气由气囊进入肺部；放松时，肺部气体经活瓣排出 2) 反复而有规律地进行，频率 16-20 次／min ；一次挤压可有 500—1000 ml 空气入肺。 2、人工呼吸机及操作程序： 1)借机械动力建立肺泡与气道通口(即肺泡与大气压)的压力差和逆差，使肺泡充气和排气。对呼吸暂停病人进行强迫通气，对通气障碍的病人进行辅助呼吸。 2)检查呼吸机，调节呼吸机各预置参数- 3)接管-使呼吸机与病人气道紧密相连 4)观察病情及呼吸机运行情况 5)上机后护理 ① 预防和控制感染 ② 湿化、排痰 6)整理病人单位 7)记录二、护理措施（一）保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎； 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加强临床护理 1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎； 2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染； 3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。 4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。（三）补充营养和水分：危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持； (四) 排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便； (五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管； (六) 保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；（七）监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等； (八) 心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。 10 分钟

露庆医科大学临床半院载案讲满 5分钟临终关怀Hospice care 向临终病人及家属提供一种全面的照料关怀的发成立了中里斯多弗临终关怀院” 个临终关怀研究中心。 ■1988年10月上海成立第家临终关怀医院一南汇医院组织形式 ■专门机构 ■综合医院内附设临终关怀病房 ■居家照料临终关怀的理念 ■治愈为主的治疗转变为对症为主的照料 ■延长生存时间转变为提高生命质量 ·尊重临终病人的尊严和权利 ■注重临终病的心理支持生命即将终结止。现代医 death 5分钟作为死亡的诊断 1.无感受性及反应性(unreceptivity and unresponsiticity 3.无反时(no refexes 无p吸no movements or breathing) 4.脑电波平坦(latE.E.G) ,死亡过程的分期死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。 -般分为二个期： (-) 濒死期：此期是死亡过程的开始阶段，令机体名系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态；表现为意识模糊减丧失：各种反射减弱或迟钝：肌张力减退或消失：心兆减海、式及间断呼吸。由大脑皮孔散大，各种反时消失】 6m1n, 间过长而短的代谢洁动。此期一般待续间过生物学死：比期是死亡过程的最后阶段。整个中枢神经系统及器宫的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不可随若生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象临终病人的护评估生理变化1.循环与呼吸系统：2.消化与沙尿系统3.皮肤与骨骼4.面容、视 ,语言及听觉5神经系统6临近死亡的体征罗斯提出临终期的病人往往经历五个阶段愤怒期：表现出激怒、怨恨。且常迁怒医、护及家属 10分钟 3。协议期培受临终的事实为征长生作中承作为衣换条件，并积合治。 4、忧郁期：因无法阳止死亡而产生强烈的失落感，表现出忧郁、悲哀，希望有人陪伴照顾： 5、接受期：对即将面临的死亡已有所准备，机体极度衰竭。常处于嗜睡状态，情感减迟，且很平静。 ,护理措施（一）临终病人的躯体支持护理严密观察TP.R.BP的变化，保持道通畅，吸痰：做好生制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 7 临终关怀 Hospice care 向临终病人及家属提供一种全面的照料。临终关怀的发展 ◼ 1967年D.C.Saunders在英国创办世界第一所“圣克里斯多弗临终关怀院”。 ◼ 1988年7月在黄天中博士资助下，天津成立了中国第一个临终关怀研究中心。 ◼ 1988年10月上海成立第一家临终关怀医院－南汇医院组织形式 ◼ 专门机构 ◼ 综合医院内附设临终关怀病房 ◼ 居家照料临终关怀的理念 ◼ 治愈为主的治疗转变为对症为主的照料 ◼ 延长生存时间转变为提高生命质量 ◼ 尊重临终病人的尊严和权利 ◼ 注重临终病人的心理支持一、死亡的概念 (一) 濒死即临终：指各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。 (二) 死亡：指生命活动不可逆的终止。传统的死亡概念是：呼吸、心跳停止。现代医学开始主张以脑死亡(brain death)作为死亡的诊断，脑死亡的标准： 1. 无感受性及反应性(unreceptivity and unresponsiticity); 3. 无反射(no reflexes); 2. 无运动、无呼吸(no movements or breathing); 4. 脑电波平坦(flat E.E.G)。二、死亡过程的分期死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。一般分为三个期：（一）濒死期：此期是死亡过程的开始阶段，❖ 机体各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态；表现为意识模糊或丧失；各种反射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、 BP 下降、R 微弱或出现潮式及间断呼吸。 (二) 临床死亡期：此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、 R 完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续 5—6 min ，时间过长，大脑将发生不可逆的变化。 (三) 生物学死亡期：此期是死亡过程的最后阶段．整个中枢神经系统及器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不可能复活。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象临终病人的护理一、评估（一）生理变化 1. 循环与呼吸系统：2. 消化与泌尿系统 3. 皮肤与骨骼 4. 面容、视力、语言及听觉 5. 神经系统 6. 临近死亡的体征 (二) 心理反应美国医学博士罗斯提出临终期的病人往往经历五个阶段： 1、否认期：患者拒绝接受事实，极力否认； 2、愤怒期：表现出激怒、怨恨，且常迁怒医、护及家属 3、协议期：接受临终的事实，为延长生命，作出承诺作为交换条件，并能配合治疗。 4、忧郁期：因无法阻止死亡而产生强烈的失落感，表现出忧郁、悲哀，希望有人陪伴、照顾； 5、接受期：对即将面临的死亡已有所准备，机体极度衰竭，常处于嗜睡状态，情感减迟，且很平静。二、护理措施（一）临终病人的躯体支持护理 1、严密观察 T P．R．BP 的变化，保持气道通畅，必要时吸氧、吸痰； 2、做好生活护理，增进病人舒适；减轻感知觉改变的影响当病人神志不清、谵妄时要注意安全，必要时用牙垫、床档加以保护。 5 分钟 5 分钟 10 分钟

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 8 (二) 临终病人的心理护理 1、否认期护理：此期护士应坦诚、温和地回答病人对病情的询问，常陪伴在病人身旁，让他安心并时刻感受到护士的关怀。 2、愤怒期护理：护士应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泻内心的不快，同时做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解， 3、协议期护理：处于这一时期的病人对治疗是积极的，试图通过自己的合作、友善的态度改变命运，延长生命。护十应主动关心病人，给予指导，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦，控制症状。 4、忧郁期护理：允许病人自由地表达他的悲哀，护士应多给予同情与照顾，尽量满足病人的合理要求。注意安全，预防病人自杀倾向。 5、接受期护理此时护士应让病人宁静、安详地告别人间，尊重他的选择，继续陪伴他，并给予适当支持。尸体护理[目的]：1、尸体整洁，姿势良好，易于鉴别；2、安慰家属减轻哀痛。 [评估] P 426 [计划] [实施] [评价]1、尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认 2、安慰死者家属。临终家属的压力个人需求的推迟或放弃、角色与职位的调整与再适应、压力增加，社会性互动减少临终家属的护理 ◼ 满足家属照顾病人的7大需求： 1.了解病情、照顾等相关问题的发展 2了解临终关怀小组成员 3参与病人的日常照顾 4知道病人得到良好的照顾 5被关怀和支持 6了解死亡后相关事宜 7了解有关资源，寻找支持组织 ◼ 鼓励表达情感 ◼ 指导对病人的照顾 ◼ 协助维持家庭的完整性 ◼ 满足家属的生理需求丧亲者的护理心理反应：震惊与不相信、觉察、恢复期、释怀影响适应因素对死者的依赖程度、病程的长短、死者与家人的年龄其他支持系统、失去亲人后生活的改 10 分钟 10 分钟

重庆医科大学：《护理学基础》课程教学资源（授课教案）第二十一章 危重病人抢救

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