●编写病历的基本要求 1内容要真实 ●2格式要规范 3描述要精炼,用词要恰当 ●4填写要全面字迹要清晰
编写病历的基本要求 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰
病历书写应遵循以下基本要求 ●(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定 用其他颜色笔填写者除外),内容记述 律用汉字(计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外) 2)各项记录必须按规定认真书写,要 求内容完整、真实,语句简练,重点突 出,层次分明,字迹清楚,字不出格 跨行,不得随意删划和贴补
病历书写应遵循以下基本要求: (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定 用其他颜色笔填写者除外),内容记述 一律用汉字(计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外)。 (2)各项记录必须按规定认真书写,要 求内容完整、真实,语句简练,重点突 出,层次分明,字迹清楚,字不出格、 跨行,不得随意删划和贴补
病历书写应遵循以下基本要求: 3)简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写,不得杜撰,避免错 别字。 (4)疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类(ICD9)》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无 适当译名者,可写外文原名。药物名称 可用申文、英文或拉于文,但不得用化一
病历书写应遵循以下基本要求: (3)简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写,不得杜撰,避免错 别字。 (4)疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类(ICD——9)》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无 适当译名者,可写外文原名。药物名称 可用中文、英文或拉丁文,但不得用化 学分子式
病历书写应遵循以下基本要求: 5)各项记录必须有完整日期,按“年 月、日”顺序填写(如19911127) 必要时应加注时间,按照“小时分/上 下午”方式书写,或用Am代表上午, Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12 时为12MN (6)各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章,并做到清楚易认
病历书写应遵循以下基本要求: (5)各项记录必须有完整日期,按“年、 月、日”顺序填写(如1991.11.27)。 必要时应加注时间,按照“小时分/上、 下午”方式书写,或用Am代表上午, Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12 时为12MN。 (6)各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章,并做到清楚易认