社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 第12章医疗社会保障
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 第12章 医疗社会保障
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 本章重点 医疗社会保险的定义、特点及其产生 我国农村医疗保障的历史沿革和新型 发展的历史过程 合作医疗制度的建立 医疗社会保险的筹资、给付项目、支 付方式及费用分担方式 当前国际医疗保险制度改革的趋势 我国城镇医疗保险制度的现状、问题 及改革的情况 我国城乡医疗救助制度的形成
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 本章重点 医疗社会保险的定义、特点及其产生 发展的历史过程 医疗社会保险的筹资、给付项目、支 付方式及费用分担方式 当前国际医疗保险制度改革的趋势 我国城镇医疗保险制度的现状、问题 及改革的情况 我国农村医疗保障的历史沿革和新型 合作医疗制度的建立 我国城乡医疗救助制度的形成
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.1医疗社会保险概述 ● 12.1.1医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险是指由国家立法通过强制性社会保险原则和方法筹集 医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 。特点 √第一，医疗社会保险具有普遍性，其覆盖对象原则上应是全体公民。 第二，医疗社会保险涉及面广更具复杂性。 √第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.1 医疗社会保险概述 12.1.1 医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险是指由国家立法,通过强制性社会保险原则和方法筹集 医疗资金,保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 特点 ✓ 第一,医疗社会保险具有普遍性,其覆盖对象原则上应是全体公民。 ✓ 第二,医疗社会保险涉及面广,更具复杂性。 ✓ 第三,医疗社会保险属于短期性、经常性的保险
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.1医疗社会保险概述 一12.1.2医疗社会保险的产生和发展 18世纪末19世纪初，民间保险逐渐在欧洲发展起来。一开始多是在 某种行业或社区的基础上，由消费者自愿组织各种基金会、互助救济 组织。 √到了19世纪末20世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转向社会保险。 1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民 实行“综合的、普遍的健康保护”。 √美国1965年建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救助 制度
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.1 医疗社会保险概述 12.1.2 医疗社会保险的产生和发展 ✓ 18世纪末19世纪初，民间保险逐渐在欧洲发展起来。一开始多是在 某种行业或社区的基础上,由消费者自愿组织各种基金会、互助救济 组织。 ✓ 到了19世纪末20世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转向社会保险。 ✓ 1944年,国际劳工组织通过《医疗服务建议》,呼吁各国政府对公民 实行“综合的、普遍的健康保护”。 ✓ 美国1965年建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救助 制度
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.2医疗社会保险筹资机制 一12.2.1筹资原则 以收定支、收支平衡、略有节余 。12.2.2筹资来源 ·(1)被保险人个人缴纳的保险费： ·(2)被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费： (3)政府资助以及其他方面的收入；等等。 。 其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.2 医疗社会保险筹资机制 12.2.1 筹资原则 以收定支、收支平衡、略有节余 12.2.2 筹资来源 • (1)被保险人个人缴纳的保险费; • (2)被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费; • (3)政府资助以及其他方面的收入；等等。 • 其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.2医疗社会保险筹资机制 一12.2.3筹资方式 (1)固定保险费金额； (2)与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）； (3)与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）： (4)按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保 险费级别)；等等。 其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.2 医疗社会保险筹资机制 12.2.3 筹资方式 （1）固定保险费金额； （2）与工资挂钩(按工资的百分比缴纳)； （3）与收入挂钩(按个人收入的百分比缴纳,不仅仅是工资)； （4）按区域缴纳(按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保 险费级别)；等等。 其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.3医疗社会保险的给付项目 一12.3.1医疗社会保险的给付原则 以收定支、收支平衡原则 权利与义务对等原列 按时、足额、合理偿付原则
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.3 医疗社会保险的给付项目 12.3.1 医疗社会保险的给付原则 以收定支、收支平衡原则 权利与义务对等原则 按时、足额、合理偿付原则
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.3医疗社会保险的给付项目 一12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗社会保险给付主要采取医疗服务给付的形式。 医疗服务内容习惯上分为下列几项： (1)一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助 性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、 护理服务、康复服务等； (2)牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复； (3)精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护； （4)预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检 等； (5)药品，包括药品供应和医生开处方
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.3 医疗社会保险的给付项目 12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗社会保险给付主要采取医疗服务给付的形式。 医疗服务内容习惯上分为下列几项： （1）一般医疗服务,包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助 性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、 护理服务、康复服务等； （2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复； （3）精神卫生,包括心理咨询、治疗和监护； （4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检 等； （5）药品，包括药品供应和医生开处方
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.4医疗社会保险的支付方式 ■12.4.1支付的地位与作用 ● 医疗社会保险费用的支付(medical payment)也称为医疗保险费用偿付或 结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受医 疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进 行补偿。 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。一方面改变了传统医疗服务中 医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机 构（第三方付费人）之间的三角关系。从而解除了双方对费用的担忧，医 患之间的经济关系退到了次要地位；另一方面，对医疗保险方和医疗服务 提供者之间的经济关系起着调节作用。费用支付方式还是医疗费用控制的 阀门
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.4 医疗社会保险的支付方式 12.4.1 支付的地位与作用 医疗社会保险费用的支付(medical payment)也称为医疗保险费用偿付或 结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受医 疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进 行补偿。 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。一方面改变了传统医疗服务中 医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机 构（第三方付费人）之间的三角关系。从而解除了双方对费用的担忧，医 患之间的经济关系退到了次要地位；另一方面，对医疗保险方和医疗服务 提供者之间的经济关系起着调节作用。费用支付方式还是医疗费用控制的 阀门
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.4医疗社会保险的支付方式 。12.4.2支付方式分类 第三方支付方式 需方支付方式 (医疗保险机构向医方机构支付费用) (被保险人向医疗机构支付费用) (1)按服务项目付费 (2)按人头定额付费 (3)总额预算 (I)定额自付(co-payment) (4)定额付费 (2)扣除保险(deductibles) (5)按病种付费(DRGs (3)共付保险(co-insurance) (6)工资制 (4)限额保险(limits and (7)“以资源为基础的相对价值标准 maximums) ”(RBRVS)支付制
社会保障概论（第五版） 新编21世纪公共管理系列教材 12.4 医疗社会保险的支付方式 12.4.2 支付方式分类 第三方支付方式 （医疗保险机构向医疗机构支付费用） （1）按服务项目付费 （2）按人头定额付费 （3）总额预算 （4）定额付费 （5）按病种付费(DRGs) （6）工资制 （7）“以资源为基础的相对价值标准 ”(RBRVS)支付制 需方支付方式 （被保险人向医疗机构支付费用） （1）定额自付(co-payment) （2）扣除保险(deductibles) （3）共付保险(co-insurance) （4）限额保险(limits and maximums)