入院病历 姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 住址 本市平望路20号 龄 入院日期 1990-4-26 时,分 婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26 籍贯 病史记录日期 1990-4-26 民族 病情陈述者 本人 主诉反复上腹痛20年,加重2月。(一般以不超过20字为宜。) 现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到 下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛 发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发, 发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本 辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延 长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在Ⅹ×医院行胃肠钡餐及胃镜 检査,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重, 服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹 痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月2 日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪 色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄 过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯 喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受 预防接种。 系统回顾 五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛 呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近 二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作 循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史 血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。 外伤手术史:无。 中毒及药物过敏史:无
入 院 病 历 姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路 20 号 年龄 60 岁 入院日期 1990-4-26 时，分。 婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 反复上腹痛 20 年，加重 2 月。（一般以不超过 20 字为宜。） 现病史 1969 年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后 2 小时发生，一直持续到 下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。 发作一般持续 2～3 周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发， 发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本 辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延 长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在××医院行胃肠钡餐及胃镜 检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年 3 月上腹痛加重， 服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹 痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4 月 22 日解柏油样软便一次，量约 200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪 色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。 过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989 年秋曾患“疟疾”，经服氯 喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受 预防接种。 系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛 史。 呼吸系：近 10 年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约 3 个月；近 二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。 外伤手术史：无。 中毒及药物过敏史：无
个人史自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动,1986年返沪,无 血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻 患“风湿性关节炎,神经衰弱”。 家族史父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故, 女儿体健。 体格检查 一般情况体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mHg),身高170cm,体重56kg。发育正常,营养中等,自动 体位,神志清楚,对答切题,检查合作。 皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌 淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。 头部 头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕 眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等 大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。 耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正 口腔:口无臭味,唇不发绀 为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着, 口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂 居中。 颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血 管杂音,气管居中。 胸部胸廓呈桶状,两侧对称。肋间隙増宽,肋弓角约90°。两侧乳头对称, 乳房未异常。 肺脏视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩 胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm 听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音 心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。 触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感
个人史 自幼生长在上海。1976 年到安徽省凤阳县农村劳动，1986 年返沪，无 血吸虫疫水接触史。20 岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26 岁结婚，有一女。妻 患“风湿性关节炎，神经衰弱”。 家族史 父患“伤寒”20 年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10 年前病故， 女儿体健。 体 格 检 查 一般情况 体温 36.8℃，脉 搏 76/min，呼吸 18/min，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高 170cm，体重 56kg。发育正常，营养中等，自动 体位，神志清楚，对答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。 淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。 头部 头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等 大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。 耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正 常。 口腔：口无臭味，唇不发绀， 为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着， 口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂 居中。 颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血 管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约 90º。两侧乳头对称， 乳房未异常。 肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第 7 肋间，腋中线第 9 肋间，肩 胛下角线第 11 肋间；呼吸移动度 2cm。 听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感
叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2‖2 2‖I3 V 6 听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2 无心包摩擦音。 腹部视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。 触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在 右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未 触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。 叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无 叩击痛,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻 及血管杂音。 外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无 压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常 肛门无外痔和瘘 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸 形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运 动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管 壁硬度正常。 神经系四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提 睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性 检验及其他检査 血像:红细胞4.2×101/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×10°L,中性6%, 淋巴34%。 尿常规:阴性。 粪常规:棕黑色、软,隐血试验+,镜检阴性 B型超声检查:肝上界第6肋间,右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2c皿,长 1.5cm,左叶厚τcm、长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5 Ⅴ 6 听诊：心率 76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2 无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在 右肋缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未 触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无 叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻 及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无 压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。 肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸 形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运 动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管 壁硬度正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提 睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像：红细胞 4.2×1012/L，血红蛋白 120g/L，白细胞计数 7.6×109 /L，中性 66%， 淋巴 34%。 尿常规：阴性。 粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。 B 型超声检查：肝上界第 6 肋间，右叶斜径 13.0cm，锁骨中线肋缘下厚 2cm，长 1.5cm，左叶厚 7cm、长 8cm，剑突下厚 4cm，长 3cm，肝内光点增粗、增强，回
声分布尚均匀,血管走行欠清晰,脾厚4.5cm,肋下厚1.0cm,肋下恰探及。胆 囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm 小结 患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2个月于1990年4月26日入院 治疗。1969年冬起,感上腹痛,有规律性,偶有夜间痛,进食后可缓解。天冷 受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后,发作时间延长,次数增多,间歇 缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检査均诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅 表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重,失去规律,进食不缓解。4月22日解柏 油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年,每年持续约3个月。近二年登二楼感气短, 易疲劳,嗜烟。体检:义齿。桶状胸,肋间隙増宽。两肺下界下移,呼吸 移动度2cm,呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛,肝在右侧肋缘下1.5cm, 脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便,隐血试验。B型超声检査 提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗,增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰, 胆囊正常。 最后诊断(1990-4-30) 初步诊断 1.十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽 门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期 2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎 3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化? 4.慢性支气管炎 慢性支气管炎 5.慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 6.义齿 6.义齿 张永康/梅大林 梅大林/石夕生 诊断讨论及诊疗计划 患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月入院。病初上腹痛有规律,进 食后缓解,去年冬季症状加重,在外院胃肠钡餐及胃镜检査诊断为十二指肠球部 溃疡,慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律,进食不能缓解甚或加重。本月 22日解成形黑便一次,量中等。吸烟近40年,近10年冬季咳嗽,咯白色粘痰, 每年约3个月,近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检:一般情况尚 可,皮肤巩膜无黄染,无血管蛛及肝掌,浅表淋巴结不肿大,胸廓呈桶状,肋间 隙增宽,反响増强,两肺呼吸音减低,无罗音。心脏正常。腹平软,肝上界第6 肋间,肋下1.5cm,质中,偏硬,边缘钝,表面光滑,无触痛。脾右侧卧位左肋 缘下刚触及,无移动性浊音。血常规:红细胞4.2×102/L,血红蛋白120g/L 白细胞计数7.6×10°几L,中性66%,淋巴34%。尿常规正常。粪便:棕色,软
声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚 4.5cm，肋下厚 1.0cm，肋下恰探及。胆 囊 5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径 0.5cm。 小结 患者男性，60 岁，因反复上腹痛 20 年，加重 2 个月于 1990 年 4 月 26 日入院 治疗。1969 年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、 受凉、饮食不佳时易有发作。1985 年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇 缩短。1989 年 11 月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅 表性胃窦炎”。今年 3 月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4 月 22 日解柏 油样便一次。慢性咳嗽、咯痰 10 年，每年持续约 3 个月。近二年登二楼感气短， 易疲劳，嗜烟。体检： 义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸 移动度 2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下 1.5cm， 脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B 型超声检查 提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰， 胆囊正常。 最后诊断（1990-4-30） 初步诊断 1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽 门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期 2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎 3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？ 4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎 5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿 6．义齿 6．义齿 张永康/梅大林 梅大林/石夕生 诊断讨论及诊疗计划 患者男性，60 岁，因反复上腹痛 20 年，加重 2 月入院。病初上腹痛有规律，进 食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部 溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月 22 日解成形黑便一次，量中等。吸烟近 40 年，近 10 年冬季咳嗽，咯白色粘痰， 每年约 3 个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚 可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间 隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第 6 肋间，肋下 1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋 缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞 4.2×1012/L，血红蛋白 120g/L， 白细胞计数 7.6×109 /L，中性 66%，淋巴 34%。尿常规正常。粪便：棕色，软
隐血试验艹,镜检阴性。B型超声检査提示肝、脾轻度肿大,肝内光点増粗、增 强,回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常 (一)诊断讨论根据上述症状、体征及实验室检査,对诊断考虑如下: 1.病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点,进食及服碱性药物后能缓解, 半年多前胃肠钡餐及胃镜检査报告“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。 由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡 病存在下述情况之一时,其疼痛的规律性便可消失:①伴有慢性胃炎:②伴有胃 粘膜脱垂;③溃疡病髙度活动期;④巨型胃溃疡;⑤幽门管溃疡:⑥球后部溃疡 ⑦复合性溃疡;⑧穿透性溃疡;⑨并发出血;⑩并发梗阻;①D并发恶性变。此病 人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期,是否存在胃内恶性病变, 目前证据不足。要证实以上初步诊断,并排除恶性病变,需要再作胃肠钡餐检査, 尤其是胃镜检査。 2.病人肝上界第6肋间,下缘在右肋下1.5cm,剑突下3cm,上下全长13cm, 脾在右侧卧位刚及,B型超声波检査结果与体检相符,均提示肝脾轻度肿大。肝、 脾肿大的原因很多,结合该病人情况,主要考虑以下几种疾病: (1)疟疾后遗患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大, 约半数以上患者有肝肿大,多在肋缘下1-2cm,触及,有压痛,但经抗疟治愈后, 肝脾可回缩正常。疟疾反复发作,肝脾包膜及结缔组织増生,所引起的肝、脾肿 大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况,似非疟疾后遗。 (2)肝硬化病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻 等病史,但肝脾化仍需考虑,因部分病人肝硬化可找不出明确的原因,即隐原性 肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大,肝质地中等偏硬,无压痛,不能除外该病的可 能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸(透明质酸)、Ⅲ型前胶原 肽等有关检査,甚至肝活检。 (3)原发性肝癌患者56岁,肝脾肿大,应考虑在肝硬化基础上,并发肝癌 的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦,B型超声波检査未发现占位性病变,目 前肝癌证据不够充分,需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检査 3.病人吸烟近40年,近10年来冬季常有咳嗽,咯白色粘痰,每年持续约3个 月,近二年登二楼感气短,体检有肺气肿征,因此,慢性支气管炎,慢性阻塞性 肺气肿的诊断可成立 (二)诊疗计划基于以上分析及初步诊断,拟定近期诊疗计划如下 1.诊断方面 (1)肝功,包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳,乙型及丙型肝炎抗原抗体系列 检査,AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α-AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸 等 (2)肝、脾及门静脉B型超声波复査;必要时作CT肝扫描。 (3)胃肠钡餐及胃镜检查;
隐血试验++，镜检阴性。B 型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增 强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。 （一）诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下： 1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解， 半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。 由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡 病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃 粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡； ⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病 人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变， 目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查， 尤其是胃镜检查。 2．病人肝上界第 6 肋间，下缘在右肋下 1.5cm，剑突下 3cm，上下全长 13cm， 脾在右侧卧位刚及，B 型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、 脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病： （1）疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大， 约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下 1-2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后， 肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿 大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。 （2）肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻 等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性 肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可 能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原 肽等有关检查，甚至肝活检。 （3）原发性肝癌 患者 56 岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌 的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B 型超声波检查未发现占位性病变，目 前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。 3．病人吸烟近 40 年，近 10 年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约 3 个 月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性 肺气肿的诊断可成立。 （二）诊疗计划 基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下： 1．诊断方面 （1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列 检查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸 等。 （2）肝、脾及门静脉 B 型超声波复查；必要时作 CT 肝扫描。 （3）胃肠钡餐及胃镜检查；
(4)心电图、胸片、肺功能。 2.治疗方面 (1)一般治疗:休息、软食 (2)得乐或H2受体阻断剂 (3)护肝药物 根据上述检查结果,考虑进一步检查及相应处理。 张永康/梅大林 病程记录 1990-4-27 张主治医师上午查3房,听取病史后,体检发现上腹有振水声,并分析如下: 1.病人反复上腹痛Σ0年,有节律性、周期性特点,进食及碱性药物能缓解疼痛 半年多前胃肠钡餐及胃镜检査为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近 月来疼痛加重,出现黑便,诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎 胃内有无恶性病变,须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期,溃疡周围 组织炎性水肿,幽门痉挛,均能妨碍幽门通道的畅通,造成暂时性幽门梗阻。该 病人虽无呕吐及胃逆蠕动波,但食后上腹痛加剧,餐后4小时上腹部有振水声, 应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐,而仅表现为晨间痛及食后 上腹部疼痛。嘱伃细观察疼痛性质、部位和时间,以及诱发因素,观察脉率、血 压变化及粪便色泽、性状;先联系胃镜检査,如证实为不完全性幽门梗阻,排除 胃恶性病变,则每晩进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质,加强 支持治疗。 2.患者肝、脾轻度肿大,肝质地偏硬,无压痛,不伴急性全身中毒症状,一般 可排除急性感染性肝脾肿大,非感染性肝脾肿大病因中,经治医生已作分析,基 本同意初步诊断,待实验室检査后,再进一步讨论诊治问题 3.病人近40年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月,无其它 肺、心脏疾患史,符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短,体检呈 肺气肿征,慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患,在病人腹痛等 症状缓解后,再安排心电图、胸片和肺功能检查。 以上意见已按计划执行。 梅大林/石夕生 1990-4-30交班小结 患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日入院。 1969年冬起病,病初疼痛有规律性,为空腹痛,服药及进食后缓解。1989年1l 月外院GⅠ及胃镜检査诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近
（4）心电图、胸片、肺功能。 2．治疗方面 （1）一般治疗：休息、软食； （2）得乐或 H2 受体阻断剂； （3）护肝药物。 根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。 张永康/梅大林 病 程 记 录 1990-4-27 张主治医师上午查 3 房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下： 1．病人反复上腹痛 20 年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。 半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近 二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。 胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围 组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该 病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后 4 小时上腹部有振水声， 应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后 上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血 压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除 胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强 支持治疗。 2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般 可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基 本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。 3．病人近 40 年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约 3 个月，无其它 肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈 肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等 症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。 以上意见已按计划执行。 梅大林/石夕生 1990-4-30 交班小结 患者男性，60 岁，因反复上腹痛 20 年，加重 2 月，于 1990 年 4 月 26 日入院。 1969 年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。1989 年 11 月外院 GI 及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二
月来疼痛无规律性,食后痛加重。4月22日解黑便一次,吸烟近40年,近10 年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月,近二年登二楼感气短。入院时体检:一般情况 尚好,皮肤无黄染及血管蛛,心脏正常,有肺气肿征,中上腹有轻压痛,无肌卫、 反跳痛,未及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛,脾右侧 卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有:①十二指肠球部溃疡;②慢性 胃炎;③隐原性肝硬化?入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗 另一方面有步骤地进行一系列检查:y-GT、5′-NT、a1-AT,乳酸脱氢酶同工 酶、免疫球蛋白均正常,AKP血清铁蛋白、5,AFP火箭电泳31μg/L。肝功: 总蛋白54g/L.A/G=1,蛋白电泳γ-球蛋白增高,占23%。凝血酶原时间15s(正 常对照lls),胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常,血清甘胆酸、玻璃酸(透明质 酸)及Ⅲ型前胶原肽增高,乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢 性支气管炎,肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻 胃镜检査报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。 B型超声提示肝脾轻度肿大,无占位性病变。张主治医师查看病人二次,结合有 关实验室及辅助检查结果,认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排 除。上腹痛无规律,是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起,嘱给病人流食 并洗胃,观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。 梅大林/石夕生 1990-5-1接班小结 人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2 月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检査资料已排除了肝脏肿瘤。基本确 定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻,隐原性肝硬化。接班后需继续治 疗不完全性幽门梗阻,给流食,洗胃判断潴留液量是否减少,并护肝治疗。病人 积极配合治疗,病情好转显著。接班后诉述饮食量不够,病人一般情况好,有肺 气肿征,心脏正常,腹平软,中上腹压痛不明显,肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑 突下3cm,质中,无触痛,脾右侧卧位肋下刚触及,无移动性浊音。在目前胃内 潴留液量未降至300ml以下时,考虑可否经静脉再増加些热量
月来疼痛无规律性，食后痛加重。4 月 22 日解黑便一次，吸烟近 40 年，近 10 年每年冬季咳嗽、咯痰约 3 个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况 尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、 反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下 1.5cm，剑突下 3cm，质中，无触痛，脾右侧 卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；②慢性 胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗； 另一方面有步骤地进行一系列检查：γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工 酶、免疫球蛋白均正常，AKP 血清铁蛋白、5U，AFP 火箭电泳 31μg/L。肝功： 总蛋白 54g/L.A/G=1，蛋白电泳 γ-球蛋白增高，占 23%。凝血酶原时间 15s(正 常对照 lls)，胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质 酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗 HCV 检测阴性。胸片示慢 性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。 胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。 B 型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有 关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排 除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食 并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。 梅大林/石夕生 1990-5-1 接班小结 人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛 20 年、加重 2 月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确 定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治 疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人 积极配合治疗，病情好转显著。接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺 气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下 1.5cm，剑 突下 3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。在目前胃内 潴留液量未降至 300ml 以下时，考虑可否经静脉再增加些热量