中国脑血管病防治指南 中国脑血管病防治指南编写委员会 第二节脑梗死
中国脑血管病防治指南 中国脑血管病防治指南编写委员会 第二节 脑梗死
脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 率为110/10万人口,约占全部脑卒中的60%80%。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理 进行分型分期,综合全身状态,实施个体化治疗。在超急 性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要
◼ 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理 进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急 性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要
断 (-)临床特点 1、多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗 死多见,部分病例的前驱可有TIA的表现 32、病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状 可进行性加重或波动 33、临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶 性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍 失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状 ■(二)辅助检查 1、血液检査:血小板、凝血功能、血糖等
一、诊断 ◼ (一)临床特点 ◼ 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗 死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 ◼ 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状 可进行性加重或波动。 ◼ 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶 性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。 ◼ (二)辅助检查 ◼ 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等
■2、影像学检查 脑的影像学检査可以直观地显示脑梗死的范围、部位 血管分布、有无出 陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判 断组织缺血后是否可逆 状况,以及血液动力学改变 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度;对临床 断和治疗至关重要。 (1)头颅计算机断层扫描(CT 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病 变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑 干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻微的 改变:大脑中动脉高密度 皮层边缘,尤其在岛叶外侧 缘,以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等
◼ 2、影像学检查 ◼ 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判 断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。 ◼ (1)头颅计算机断层扫描(CT) ◼ 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病 变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑 干和小脑梗死更难检出。 ◼ 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的 改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧 缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等
2)磁共振(MRI) 示准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内 的脑梗死不敏感,只有50%以下的患者出现异常,弥散加 权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚 在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感 性达到88%~100%,特异性达到95%~100%。灌注 加权成像(PWI〕是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相 对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加 权改变范围大,目前认为弥散一灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有一些 报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技 术可以观察到急性脑实质出血
◼ (2)磁共振(MRI) ◼ 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内 的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常，弥散加 权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至 在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感 性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。灌注 加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相 对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加 权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。 ◼ MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些 报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技 术可以观察到急性脑实质出血
(3)经颅多普勒超声(TCD) 其优点是无创,检查费用低,可以到床边检查,对判断颅 内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮 助。最近,应用于溶栓治疗监测,对预后判断有参考意义。 ■(4)血管影像 3虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面DSA很有帮助,但仍有一定的风险 ■磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的 检杏,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助
◼ (3)经颅多普勒超声(TCD) ◼ 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅 内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮 助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。 ◼ (4) 血管影像 ◼ 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平， 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 ◼ 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的 检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助
■(5)正电子发射断层扫描(PET PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧- PT可以定量检査局部脑灌注和氧消耗,显示局部组织脑 血流(rCBF 氧吸收分数(OEF)增加,氧代谢相对保 留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值,但PET的费 用和操作问题限制了其临床的应用 1(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布,显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织 的可逆性或不可逆性。这两种技术 是检查比较快,用 普通¤就可以完成,患者不需要再次搬动。看处是还需 要更多的研究以确定这些方法的临床价值
◼ (5)正电子发射断层扫描(PET) ◼ PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15— PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑 血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保 留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费 用和操作问题限制了其临床的应用。 ◼ (6)氙加强CT ◼ 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织 的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用 普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需 要更多的研究以确定这些方法的临床价值
■(7)单光子发射计算机断层扫描( SPECT 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可 逆缺血的组织,预测预后和监测治疗反应,但影响因素较 多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。 (三)临床分型(OCSP分型) 3由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区 别。这就要求在急性期,尤其是超早期(3-6h内)迅速准 确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学 结果,常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死的大小和部位,临床 简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值
◼ (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) ◼ 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可 逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较 多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。 ◼ (三) 临床分型(OCSP分型) ◼ 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准 确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学 结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床 简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值
OCSP临床分型标准: 1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑 中动脉(McA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍 暲碍、失语、失算、空间定向力障碍 同向偏 对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或 感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段閉 塞引起的大片脑梗死 2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个 或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACT局限 提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的 中、小梗死
◼ OCSP临床分型标准： ◼ 1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑 中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍 (意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏 盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或) 感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭 塞引起的大片脑梗死。 ◼ 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的 中、小梗死
■3、后循环梗死(PoCⅠ:表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎一基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死 ■4、腔隙性梗死(LAcI:表现为腔隙综合征,如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引 起的小腔隙灶
◼ 3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死。 ◼ 4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－ 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引 起的小腔隙灶