外科手术 基本技术操作指导 供临床、护理医学类专业使用 余峰彬 攀枝花学院医学系
外科手术 基本技术操作指导 供临床、护理医学类专业使用 余峰彬 攀 枝 花 学 院 医 学 系
前言 手术学是一基础学科,它涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专 业。随着医学科学的发展,通过手术治疗疾病日趋广泛,无论是常规意义上的清创缝合、微创手术、 显微外科技术,还是肝、肾、心、肺脏器的移植等复杂髙难手术,都是通过学习手术学的基础理论知 识和掌握基本技能操作来完成的。因此,手术学作为一门课程历来为各医学院校所重视。但由于各医 学院校的基础条件或师资力量等方面的差异,至今国内尚未形成统的教学模式。本教材是在攀枝花 学院医学系多年来手术学教学实践基础上,依据教育部高等医学院校教学大纲的要求,结合目前临床 上手术要求和国内外有关资料,编写了这本《外科手术基本技术操作指导》作为《外科学》配套教材。 全书包括外科手术基础、动物手术二个部分,共十六章。旨在通过对这些内容系统的学习和正规训练, 使学生对无菌观念有较深入的理解;学会正确使用手术中的常用器械;较熟练地掌握规范的外科手术 基本操作以及这些操作本身所隐含的医学原理,为同学们日后的临床学习和工作打下良好的基础,也 是为临床输送合格的医学人才作准备。由于医药院校都或多或少担负着不同层次医学生的教学任务 所以,教师在教学过程中可根据不同层次年制和年级的教学大纲要求或教学计划对所需讲授的内容作 适当的取舍、调整或合并 由于编写者的水平有限,加之时间仓促,错误或不妥之处在所难免,恳请广大师生及读者批评指 正。本书滁除供在校学生使用外,也可供住院医师参考。 余峰彬于20040220 ★积累多年手术学教学实践经验 ★详述基本理论及基本技术操作 ★按高等医学院校教学基本要求 ★供在校医学生和住院医师使用
前 言 手术学是一基础学科，它涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专 业。随着医学科学的发展，通过手术治疗疾病日趋广泛，无论是常规意义上的清创缝合、微创手术、 显微外科技术，还是肝、肾、心、肺脏器的移植等复杂高难手术，都是通过学习手术学的基础理论知 识和掌握基本技能操作来完成的。因此，手术学作为一门课程历来为各医学院校所重视。但由于各医 学院校的基础条件或师资力量等方面的差异，至今国内尚未形成统一的教学模式。本教材是在攀枝花 学院医学系多年来手术学教学实践基础上，依据教育部高等医学院校教学大纲的要求，结合目前临床 上手术要求和国内外有关资料，编写了这本《外科手术基本技术操作指导》作为《外科学》配套教材。 全书包括外科手术基础、动物手术二个部分，共十六章。旨在通过对这些内容系统的学习和正规训练， 使学生对无菌观念有较深入的理解；学会正确使用手术中的常用器械；较熟练地掌握规范的外科手术 基本操作以及这些操作本身所隐含的医学原理，为同学们日后的临床学习和工作打下良好的基础，也 是为临床输送合格的医学人才作准备。由于医药院校都或多或少担负着不同层次医学生的教学任务， 所以，教师在教学过程中可根据不同层次年制和年级的教学大纲要求或教学计划对所需讲授的内容作 适当的取舍、调整或合并。 由于编写者的水平有限，加之时间仓促，错误或不妥之处在所难免，恳请广大师生及读者批评指 正。本书除供在校学生使用外，也可供住院医师参考。 余峰彬 于 2004-02-20 ★积累多年手术学教学实践经验 ★详述基本理论及基本技术操作 ★按高等医学院校教学基本要求 ★供在校医学生和住院医师使用
目录 第一部分外科手术基础 第一章概述……………………………………… 第二章外科手术操作的基本原则及技术操作要求 第三章外科常用手术器械及使用方法… 第四章手术人员及病人的手术前准备………… 第五章外科打结法、剪线和拆线……………… 第六章手术基本操作(组织切开、分离、止血、缝合)…… 第七章显微外科基本操作技术 第二部分动物手术 第八章手术学常用实习动物(应用解剖、捕捉固定和麻醉) 第九章狗后肢静脉切开置管术… 第十章动物清创缝合术 第十一章离体猪肠端-端吻合术… 第十二章狗胃肠穿孔修补术……… 第十三章狗小肠部分切除、肠端-端吻合术 第十四窜狗盲肠(兔蚓突)切除术 第十五章狗脾切除术………… 第十六章狗胃大部切除术……………… 附1见习指导 附2实践教学计划………
目 录 第一部分 外科手术基础 第一章 概述…………………………………………………………… 第二章 外科手术操作的基本原则及技术操作要求……………………………… 第三章 外科常用手术器械及使用方法……………………………… 第四章 手术人员及病人的手术前准备……………………………… 第五章 外科打结法、剪线和拆线……………………………… 第六章 手术基本操作（组织切开、分离、止血、缝合）……………………………… 第七章 显微外科基本操作技术……………………………… 第二部分 动物手术 第八章 手术学常用实习动物（应用解剖、捕捉固定和麻醉）……………………… 第九章 狗后肢静脉切开置管术………… 第十章 动物清创缝合术……………… 第十一章 离体猪肠端-端吻合术………… 第十二章 狗胃肠穿孔修补术…………… 第十三章 狗小肠部分切除、肠端-端吻合术……………………………… 第十四窜 狗盲肠(兔蚓突)切除术…… 第十五章 狗脾切除术………………… 第十六章 狗胃大部切除术……………………………… 附 1 见习指导……………………………… 附 2 实践教学计划………………
第一部分外科手术基础 第一章概述 手术( operation)主要是指运用解剖学知识,邇过对人体组织或器官的切除、重建、移植等手段,治疗人体局部病 灶,从而消除其对全身景响的各种治疗方法,以达到恢复人体某些功能,使之进入健康或基本健康状态。手术学是涉 及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业的基础学科。随着现代科技的发展,医学科学 也在不断发展提高。尽管临床上高难复杂的手术越来越多,通过手术或微创手术进行诊断和治疗疾病的范围和几率越 来越高,但是各类手术的基础理论、基本知识及基本技术、技能操作都是相同的。无菌原则、无瘤原则及微创手术原 则是外科手术都应遵循的三项基本原则。消毒、组织切开、显露、分离、止血、结扎、缝合、穿刺等基本技术和技能 操作,以及手术的无菌原则、术前准备、术后处置等,都直接影响手术的效果 医学生学好手术学是必要的,因为这门课程将为临床各科及科研奠定良好的基础。 (一)学习容 1.手术学基础包括无菌观念的建立,无菌原则的实施,手术器械的正确使用,手术基本操作法如组织切开分离 法、止血法、缝合法和结扎法等的规范化实施及其原理。 2.动物手术的实习通过动物体内一些手术的实施来模拟临床人体手术操作,强化手术学基础的训练, 步掌握手术的基本技能。 (二)手术学实习学习法 1.预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤聚。 2.实习程序课前布置手术实习室环境,领取和安置实习用物,如动物或离体组织器官、手术器械包、药品等。 活体手术先行麻醉诱导和手术区域备皮。继之,观摩相关操作录像和带教老师的示教性操作,然后,以小组为单位完 成规定的实习操作任务。术中遇有疑难问题应及时请教带教老师。课后总结经验和教训并完成手术记录或麻醉单的书 写,交老师评阅 3.实习分组实习同学应分为若干小组,每个手术小组以4人为宜。小组各成员轮流担任术者、助手、麻醉师、 器械护土或巡回护土等。 (三)手术学学习须知 1.穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室,严格遵守无菌原则。 2.必须认真严肃,保持实习室内安静,禁止大声谈笑或喊叫。禁止讨论与手术无关的事情。 3.应有高度责任心,不可草率从事,应视动物手术如同临床人体手术。 4.既要分工明确,又要相互合作,尽可能地提高手术质量。 5.经常保持室内清洁卫生,不仅要保持手术野的清洁和整齐,而且要及时淸除动物的粪便和尿液。 6.手术完毕后,认真清点手术用敷料和器械,以防遗漏于动物体内,并将用过的器械洗净擦干,放在规定处。 7.爱护并妥善安置手术后动物。手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死 8.厉行节约,爱护公物,器具用完后归还原处,避免损害,切勿遗失。离开实习室前做好室内卫生。 9.课后完成实习报告或手术记录 总之,学生进入模拟手术室施行动物手术应当同进入医院手术室作手术一样认真,不能认为作动物手术就可以马 马虎虎而不顾手术效果。在整个手术实习过程中都必须在老师的指导下树立无茵观念,严格遵守无菌操作原则,防止 细菌进入伤口而引起感染 (四)手术学实习时手术人员的分工 手术人员为统一的整体,在手术进行过程中既要有明确的分工以完成各自的工作任务,又必须做到密切配合以发 挥整体的力量,共同完成手术学实习任务。外科手术实习小组中,除术者和第一助手外,另有一人兼任第二助手和器 械护士:一人兼任麻醉师和巡回护士。参加手术人员的基本分工如下: 1.术者(主刀)对所进行的手术全面负责。术前必须详细全面地了解病情,拟定手术方案并了解和落实术前准备 情况。术者右手持刀,一般站在易于看清手术野和有利于操作的位置,如进行上腹部手术时,术者般站在动物的右 侧:进行盆腔手术时,术者则站在动物的左侧。术者应负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕后书 写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时,应征询带教老师或上级医生和其余参加手术人员的意见,共同解决 问题 2.第一助手术前査对动物,摆妤手术体位,应先于术者洗手,负责手术区域皮肤的消毒与铺巾。手术时站在手 术者的对面,为术者创造有利的操作空间。负责显露手术野、止血、拭血、结扎等,全力协助手术者完成手术。手术 完毕后负责包扎伤口,如有特殊情况,术者因故离去,应负责完成手术。负责术后动物的处理医嘱,也可在术者授权
第一部分 外科手术基础 第一章 概 述 手术(operation)主要是指运用解剖学知识，通过对人体组织或器官的切除、重建、移植等手段，治疗人体局部病 灶，从而消除其对全身影响的各种治疗方法，以达到恢复人体某些功能，使之进入健康或基本健康状态。手术学是涉 及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业的基础学科。随着现代科技的发展，医学科学 也在不断发展提高。尽管临床上高难复杂的手术越来越多，通过手术或微创手术进行诊断和治疗疾病的范围和几率越 来越高，但是各类手术的基础理论、基本知识及基本技术、技能操作都是相同的。无菌原则、无瘤原则及微创手术原 则是外科手术都应遵循的三项基本原则。消毒、组织切开、显露、分离、止血、结扎、缝合、穿刺等基本技术和技能 操作，以及手术的无菌原则、术前准备、术后处置等，都直接影响手术的效果。 医学生学好手术学是必要的，因为这门课程将为临床各科及科研奠定良好的基础。 （一）学习内容 1．手术学基础 包括无菌观念的建立，无菌原则的实施，手术器械的正确使用，手术基本操作法如组织切开分离 法、止血法、缝合法和结扎法等的规范化实施及其原理。 2．动物手术的实习 通过动物体内一些手术的实施来模拟临床人体手术操作，强化手术学基础的训练，使学生初 步掌握手术的基本技能。 （二）手术学实习的学习方法 1．预习实习内容，熟悉实习操作方法及步骤。 2．实习程序 课前布置手术实习室环境，领取和安置实习用物，如动物或离体组织器官、手术器械包、药品等。 活体手术先行麻醉诱导和手术区域备皮。继之，观摩相关操作录像和带教老师的示教性操作，然后，以小组为单位完 成规定的实习操作任务。术中遇有疑难问题应及时请教带教老师。课后总结经验和教训并完成手术记录或麻醉单的书 写，交老师评阅。 3．实习分组 实习同学应分为若干小组，每个手术小组以4人为宜。小组各成员轮流担任术者、助手、麻醉师、 器械护士或巡回护士等。 （三）手术学学习须知 1．穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则。 2．必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫。禁止讨论与手术无关的事情。 3．应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术。 4．既要分工明确，又要相互合作，尽可能地提高手术质量。 5．经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液。 6．手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处。 7．爱护并妥善安置手术后动物。手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死。 8．厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失。离开实习室前做好室内卫生。 9．课后完成实习报告或手术记录。 总之，学生进入模拟手术室施行动物手术应当同进入医院手术室作手术一样认真，不能认为作动物手术就可以马 马虎虎而不顾手术效果。在整个手术实习过程中都必须在老师的指导下树立无茵观念，严格遵守无菌操作原则，防止 细菌进入伤口而引起感染。 （四）手术学实习时手术人员的分工 手术人员为统一的整体，在手术进行过程中既要有明确的分工以完成各自的工作任务，又必须做到密切配合以发 挥整体的力量，共同完成手术学实习任务。外科手术实习小组中，除术者和第一助手外，另有—人兼任第二助手和器 械护士；一人兼任麻醉师和巡回护士。参加手术人员的基本分工如下： 1．术者(主刀) 对所进行的手术全面负责。术前必须详细全面地了解病情，拟定手术方案并了解和落实术前准备 情况。术者右手持刀，一般站在易于看清手术野和有利于操作的位置，如进行上腹部手术时，术者—般站在动物的右 侧；进行盆腔手术时，术者则站在动物的左侧。术者应负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕后书 写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时，应征询带教老师或上级医生和其余参加手术人员的意见，共同解决 问题。 2．第一助手 术前查对动物，摆好手术体位，应先于术者洗手，负责手术区域皮肤的消毒与铺巾。手术时站在手 术者的对面，为术者创造有利的操作空间。负责显露手术野、止血、拭血、结扎等，全力协助手术者完成手术。手术 完毕后负责包扎伤口，如有特殊情况，术者因故离去，应负责完成手术。负责术后动物的处理医嘱，也可在术者授权
后完成手术记录 3.第二助手根据手术的需要,可以站在手术者或第一助手的左侧。负责传递器械、剪线、拉钩、吸引和保持手 术野整洁等工作。 4.器械护士最先洗手,在手术开始之前,清点和安排好手术器械。在手术过程中,器械护士一般站在术者右亻 负责供给和清理所有的器械和敷料,术者缝合时,将针穿好线并正确地夹持在持针钳上递给术者。器械护士尚需了解 手术方式,随时关注手术进展,默契适时地传递手术器械。此外,在手术结束前,认真详细地核对器械和敷料的数目。 5.麻醉师负责取、送动物(在临床上负责接送病人)。实施麻醉并观察和管理手术过程中动物的生命活动,如呼 吸或循环的改变。如有变化应立即通知术者并设法急救 6.巡回护士负责准备和供应工作。摆好动物体位并绑缚动物,打开手术包,准备手套,协助手术人员穿好手术 衣,隃时供应手术中需要添加的物品。清点、记录与核对手术器械、缝针和纱布,负责手术污染物的处理及手术室的 清洁和消毒等。 以上尽管列出了参加手术人员明确具体的分工,但是在临床上给病人实施的手术,实际上是一个以病人为中 以顺利完成高质量手术为目的的手术小组的集体活功。参加手术人员切不可拘泥分工的教条,而应该相互尊重、相互 帮助、精诚合作、默契配合。 (五)手术人员的基本素质 1.加强个人手术基本功的训练,不断提高业务水平。 2.术前访视病人,详细了解病情,作好各方面的准备工作,充分估计手术中可能发生的意外情况。 3.以术者为中心,相互尊重,精诚合作,积配合。及时完成手术者所下医嘱,随时向手术者汇报病情 4.手术中各司其职,有条不紊,遇到意外情况一定要沉着冷令静。 5.聚精会神,以充沛的精力和旺盛的热情完成手术 6.严格执行无菌、无瘤、微创原则,避免因违犯操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损 伤 7.尊重病人,实行保护性医疗制度 (六)手术人员之间的哈合 1.术者与助手的配合直接关系到手术的进程和效果。术者的每一个操作几乎都离不开助手的配合。心领神会的 配合是术者与其助手长期同台磨合的结果。这利娴熟默契的配合不仅有利于顺利完成高质量的手术,而且还可以避免 手术人员之间的意外损伤。作为术者应熟练掌握手术常规步聚,并及时给予助手以如何配合的暗示,不可一人包揽全 部操作;作为助手更应主动积极地领会术者的意图和操作习惯,正确作好配合操作,不可随意发表意见扰乱术者的思 想情绪,更不可代替术者操作。例如:术者在切割皮肤和皮下组织时,伤口出血,助手应立即用纱布压迫并持血管钳 钳夹出血点:术者在作深部组织切开时,助手应及时用纱布或吸引器清理手术野,以便术者在直视下完成下一步操作; 术者分离组织时,助手用血管钳或手术镊作对抗牵引,以更凊楚地显露组织层次;术者在游离带有较大血管的网膜、 系膜、韧带时,术者先用血管钳分离出要切断的血管,助手应持血管钳插λ术者所持血管钳的对侧,用两钳夹住血管, 术者在两钳之间将血管切断,然后将血管结扎:术者在缝合时,应将线尾递结助手抓住,助手应及时清理手术野,可 用纱布擦拭,吸引器清除渗血、渗液,充分昰露缝合的组织,在缝针露岀针头后应夹持固定在原处,避免缝针回缩, 以便术者夹针、拔针;助手结扎时,术者轻轻提起血管钳,将夹持组织的尖端圊定在原处,待助手抽紧缝戋作第·个 单结时才可撤去血管钳。遇张力较大时术者还要帮助夹住近线结处,以免在作第二个单结时前一个单结松滑。术中的 配合需要术者和其它参加手术人员灵活机动地进行:然而,术者是手术小组的核心,助手的任何操作都不应影响术者 的操作,所以,助手的操作动作应在尽可能小的范围里进行,为术者提供充分的操作空间 2.器械护士与术者的配合器械护士密切注意手术进程,及时准备和递送手术所需的物品,最好熟悉术者的操作 习惯,领会术者的暗示性动作,主动递送各种适当的手术用具。 3.麻醉师与术者的配合麻醉师只有使病人无痛和肌肉松弛,术者才能更好地手术,术中密切观察病人的生命体 征,如有异常,及时通报手术人员作出相应的处理,保障病人的生命安全 (七)手术人员的安全防护 手术人员在对疾病的诊疗过程中难免接触病人的机体、组织、血液、分泌物或污染的医疗器械,如果手术人员在 进行诊疗操作时不注意自身的安全防护,就有可能导致自身的损伤或染上疾病。参考美国职业安全和健康署 ( occupational Safety and Health Administration,OSHA)以及疾病控制中心( Centers for Discase Control,CC 防止血源性疾病传播的若干准则,手术人员的安全防护应包括以下内容: 1.有的手术病人应视为血源性病原(如细菌、病毒、肿瘤等)的携带者。 2.在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项,了解器械的特性。 3.处理血液、体液或污染的手术用品,均应戴手套
后完成手术记录。 3．第二助手 根据手术的需要，可以站在手术者或第一助手的左侧。负责传递器械、剪线、拉钩、吸引和保持手 术野整洁等工作。 4．器械护士 最先洗手，在手术开始之前，清点和安排好手术器械。在手术过程中，器械护士一般站在术者右侧， 负责供给和清理所有的器械和敷料，术者缝合时，将针穿好线并正确地夹持在持针钳上递给术者。器械护士尚需了解 手术方式，随时关注手术进展，默契适时地传递手术器械。此外，在手术结束前，认真详细地核对器械和敷料的数目。 5．麻醉师 负责取、送动物(在临床上负责接送病人)。实施麻醉并观察和管理手术过程中动物的生命活动，如呼 吸或循环的改变。如有变化应立即通知术者并设法急救。 6．巡回护士 负责准备和供应工作。摆好动物体位并绑缚动物，打开手术包，准备手套，协助手术人员穿好手术 衣，随时供应手术中需要添加的物品。清点、记录与核对手术器械、缝针和纱布，负责手术污染物的处理及手术室的 清洁和消毒等。 以上尽管列出了参加手术人员明确具体的分工，但是在临床上给病人实施的手术，实际上是一个以病人为中心， 以顺利完成高质量手术为目的的手术小组的集体活功。参加手术人员切不可拘泥分工的教条，而应该相互尊重、相互 帮助、精诚合作、默契配合。 (五)手术人员的基本素质 1．加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平。 2．术前访视病人，详细了解病情，作好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况。 3．以术者为中心，相互尊重，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情。 4．手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静。 5．聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术。 6．严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违犯操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损 伤。 7．尊重病人，实行保护性医疗制度 （六）手术人员之间的配合 1.术者与助手的配合 直接关系到手术的进程和效果。术者的每一个操作几乎都离不开助手的配合。心领神会的 配合是术者与其助手长期同台磨合的结果。这种娴熟默契的配合不仅有利于顺利完成高质量的手术，而且还可以避免 手术人员之间的意外损伤。作为术者应熟练掌握手术常规步骤，并及时给予助手以如何配合的暗示，不可一人包揽全 部操作；作为助手更应主动积极地领会术者的意图和操作习惯，正确作好配合操作，不可随意发表意见扰乱术者的思 想情绪，更不可代替术者操作。例如：术者在切割皮肤和皮下组织时，伤口出血，助手应立即用纱布压迫并持血管钳 钳夹出血点；术者在作深部组织切开时，助手应及时用纱布或吸引器清理手术野，以便术者在直视下完成下一步操作； 术者分离组织时，助手用血管钳或手术镊作对抗牵引，以更清楚地显露组织层次；术者在游离带有较大血管的网膜、 系膜、韧带时，术者先用血管钳分离出要切断的血管，助手应持血管钳插入术者所持血管钳的对侧，用两钳夹住血管， 术者在两钳之间将血管切断，然后将血管结扎；术者在缝合时，应将线尾递结助手抓住，助手应及时清理手术野，可 用纱布擦拭，吸引器清除渗血、渗液，充分显露缝合的组织，在缝针露出针头后应夹持固定在原处，避免缝针回缩， 以便术者夹针、拔针；助手结扎时，术者轻轻提起血管钳，将夹持组织的尖端固定在原处，待助手抽紧缝线作第一个 单结时才可撤去血管钳。遇张力较大时术者还要帮助夹住近线结处，以免在作第二个单结时前一个单结松滑。术中的 配合需要术者和其它参加手术人员灵活机动地进行；然而，术者是手术小组的核心，助手的任何操作都不应影响术者 的操作，所以，助手的操作动作应在尽可能小的范围里进行，为术者提供充分的操作空间。 2．器械护士与术者的配合 器械护士密切注意手术进程，及时准备和递送手术所需的物品，最好熟悉术者的操作 习惯，领会术者的暗示性动作，主动递送各种适当的手术用具。 3．麻醉师与术者的配合 麻醉师只有使病人无痛和肌肉松弛，术者才能更好地手术，术中密切观察病人的生命体 征，如有异常，及时通报手术人员作出相应的处理，保障病人的生命安全。 （七）手术人员的安全防护 手术人员在对疾病的诊疗过程中难免接触病人的机体、组织、血液、分泌物或污染的医疗器械，如果手术人员在 进行诊疗操作时不注意自身的安全防护，就有可能导致自身的损伤或染上疾病。参考美国职业安全和健康署 (Occupational Safety and Health Administration, OSHA)以及疾病控制中心(Centers for Discase Control, CDC) 防止血源性疾病传播的若干准则，手术人员的安全防护应包括以下内容： 1．有的手术病人应视为血源性病原(如细菌、病毒、肿瘤等)的携带者。 2．在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性。 3．处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套
4.进行有关操作,如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套。 5.在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时,应戴眼罩或面罩。 6.手术衣渗湿后应立即更换 7.所有锐器均应妥善放置和处理。 8.所有人员在接触病人或其体液后,即使已戴手套,亦均应洗手。 9.术中弃去污染的注射器或一次性用品时,接收容器应援近术者或病人 10.手术标本、组织、血液、体液,应放置于两层独立的标本袋内,外层不应接触标本, 11.当有血液或体液溅出时,应先喷洒消毒剂,然后撩净。 12.手术操作人员在进行操作配合时,既要避免自身的损伤,也要汸止损伤他人,万一被尖锐污染物刺伤后应立 即报告有关部门并进行随访 13.接种乙肝疫苗。 14.如有皮肤破损则不应参加手术。 (八)手术记录的书写 手术记录是对手术过程的书面记载。不仅是具有法律意义的医疗文件,也是医学科学硏究的重要档案资料,所以, 术者在完成手术以后应立即以严肃认真、实事求是的态度书写。在书写手术记录时首先要隹确填写有关病人的一般项 目资料如姓名、性别、年龄、住院号。还要填写手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断,然后书写最为重要的手 术经过。手术经过一般包括以下内容 1.麻醉方法及麻醉效果。 2.手术体位,消毒铺巾范围 3.手术切口名称、切口长度和切开时所经过的组织层次。 4.术中探査肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改攻变。一般来说,急诊手术探査从病变器官开始,然后探査 周围的器官。如腹部闭合性损伤应首先探査最可能受伤的器官,如果探査到岀血或穿孔性病变,应立即作出相应的处 理,阻止病变的进一步发展以后再探查是否合并有其他器官的损伤;平诊手术探査应从可能尚未发生病变的器官开始, 最后探査病变器官。如胂瘤手术应首先探査肿瘤邻近器官,注意是否有肿瘤的转移或播散,在进行肿瘤探査时尚需保 护好周围的器官,以免导致医源性播散。 5.根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断,及时决定施行的手术方式。 6.使用医学专业术语,实事求是地描写手术范围及手术步聚 7.手术出血情况如术中出血量、输血输液总量,术中引流方式及各引流管放置的位置等。 8.清理手术野和清点敷料、器结果。确认手术野无活动性岀血和敷料、器械与术前数量相符后才能缝闭手术切 9.术中病人发生的意外情况及术后标本的处理 10.病人术后的处理及注意事项
4．进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套。 5．在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼罩或面罩。 6．手术衣渗湿后应立即更换。 7．所有锐器均应妥善放置和处理。 8．所有人员在接触病人或其体液后，即使已戴手套，亦均应洗手。 9.术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接收容器应接近术者或病人。 10．手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本。 11．当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后撩净。 12．手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立 即报告有关部门并进行随访。 13．接种乙肝疫苗。 14．如有皮肤破损则不应参加手术。 （八）手术记录的书写 手术记录是对手术过程的书面记载。不仅是具有法律意义的医疗文件，也是医学科学研究的重要档案资料，所以， 术者在完成手术以后应立即以严肃认真、实事求是的态度书写。在书写手术记录时首先要准确填写有关病人的一般项 目资料如姓名、性别、年龄、住院号。还要填写手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断，然后书写最为重要的手 术经过。手术经过一般包括以下内容： 1．麻醉方法及麻醉效果。 2．手术体位，消毒铺巾范围。 3．手术切口名称、切口长度和切开时所经过的组织层次。 4．术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变。一般来说，急诊手术探查从病变器官开始，然后探查 周围的器官。如腹部闭合性损伤应首先探查最可能受伤的器官，如果探查到出血或穿孔性病变，应立即作出相应的处 理，阻止病变的进一步发展以后再探查是否合并有其他器官的损伤；平诊手术探查应从可能尚未发生病变的器官开始， 最后探查病变器官。如肿瘤手术应首先探查肿瘤邻近器官，注意是否有肿瘤的转移或播散，在进行肿瘤探查时尚需保 护好周围的器官，以免导致医源性播散。 5.根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式。 6.使用医学专业术语，实事求是地描写手术范围及手术步骤。 7.手术出血情况如术中出血量、输血输液总量，术中引流方式及各引流管放置的位置等。 8．清理手术野和清点敷料、器械结果。确认手术野无活动性出血和敷料、器械与术前数量相符后才能缝闭手术切 口。 9．术中病人发生的意外情况及术后标本的处理。 10．病人术后的处理及注意事项
第二章外科手术操作的基本原则及技术操作要求 在外科手术操作过程中,必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则,应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病 人机体组织不必要的损伤,以利于病人术后康复,提高手术治疗的效果。 第一节无菌原则 微生物普遍存在于人体和周围环境。一旦皮肤的完整性遇到破坏,微生物就会侵λ体内并繁殖。为了避免手术后 感染的发生,必须在术前和术中有针对性地采取一些预汸措施,即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则,由灭菌 法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。 灭菌( steriliκ cation),又称消毒( disinfection,是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除,使之达到无菌 处理。多用物理方法,有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊ˉ醛等可以杀灭一切微生物,故也可用于灭菌。抗菌( antisepsIs) 则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 (一)手术用品的无菌处理方法 1.物理灭菌法包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外 线灭菌,其他方法均因可靠性差或对人体损害性大,不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒,因此本 节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌,前者是通过使蛋白质氧化秈近似炭化的形式杀灭细菌,包括火焰焚 烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌,包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。 (1)高压蒸气灭菌法:是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种,但其原理和基 本结构相同,是由个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成,蒸气进入消毒室内,积聚而产生压力。蒸气的压力增髙, 温度也随之增高,当温度达121~126℃时,维持30分钟,即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的·切细 达到灭菌目的。 使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点:①需要灭菌的各种包裹不应过大过紧,一般应小于55cm×33cm×22cm ⑨包裹不应排得太密,以免妨碍蒸气的透入,景响灭菌效果:③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等,禁用髙压蒸气灭菌 法:锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌,以免变钝;④瓶装液体灭菌时,要用玻璃或纱布包扎瓶口,用橡皮塞的 应插入针头排气:⑤要有专人负责,每次灭菌前都要检查安全阀的性能。 (2)煮沸灭菌法:可用于金属器械、破璃及橡晈类物品,在水中煮沸100℃以后,维持15-20分钟,一般细菌可被 杀灭。应用此法时应注主意:①物品需全部浸入水中;②橡胶类和丝线应于水煮沸后放入,15分钟即可取出;③玻璃类 物品用纱布包好,放入冷水中煮。如为注射器,应拔出针芯,用纱布包好针筒、针芯;灭菌时间从水煮沸后算起,如 中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。 2.化学灭菌法锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器楲,可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂 有下列几种: ()0%酒精:它能使细菌蛋白变性沉淀,常用于刀片、剪刀、缝及显微器械的消毒。一般浸泡30分钟。酒精应 每周过滤,并核对浓度一次。 (22%中性戊二醛水溶液:它可使蛋白质变性,浸泡时间为30分钟,用途与70%酒精相同。药夜需每周更换一次 (3)10%甲醛溶液:能干扰蛋白质代谢和DA合成,浸泡时间为》0~30分钟。适用于输尿管导管等树腦类,塑料类 以及有机玻璃制品的消毒。 (4)1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液:浸泡时间为30分钟,亦可用于刀片、剪刀、缝针的消毒,但效果不及戊二 醛溶液,故目前常用于持物钳的浸泡 (5)1:10氯已定(洗必泰)溶液:浸泡时间为30分钟,抗菌作用较新洁尔灭强。 注意事项:①浸泡前,器械应去油污;②消毒物品应全部浸在消毒液内;③有轴节的器械竝把轴节张开;管、瓶 类物品的内面亦应浸泡在消毒液内:④如中途加入其他物品应重新计算浸泡时间:⑤使用前应将物品内外的消毒液用 灭菌生理盐水冲洗干净。 3.气体熏蒸灭茵适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒。如精密仪器、纤维内镜等。 手术室应用较多的是福尔马林熏蒸法,所用熏箱一般是由有机玻璃制成,分成23层、每层通过孔洞相通。在最 底格放一器皿,内盛髙锰酸钾和40%甲醛,需消毒的物品放在上面各层。福尔马林的用量按熏箱体积计算,一船用量 为40-8oml/,加入的高锰酸钾(g)与福尔马林的用量ω叫l)比为1:2。此法可消毒丝线、内镜线缆、手术电凝器等,熏 蒸1小时即可达到消毒目的。 (二)灭菌的监测 由于灭菌效果受多种因素的景响,所以在处理时必须加以监测。目前常用的方法有: 1.仪表监测即依靠灭菌设备上的有关仪表,如温度计、压力计等进行控制,并通过自动记录仪记录备查。 2.化学指示剂利用化学物质特征性的颜色或其他反应指示作用因子的强度和时间
第二章 外科手术操作的基本原则及技术操作要求 在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病 人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。 第一节 无菌原则 微生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。为了避免手术后 感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌 法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。 灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌 处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗菌(antisepsis) 则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 （一）手术用品的无菌处理方法 1．物理灭菌法 包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外 线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本 节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式杀灭细菌，包括火焰焚 烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。 ⑴高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种，但其原理和基 本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高， 温度也随之增高，当温度达121~126℃时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌， 达到灭菌目的。 使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm； ⑨包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入，影响灭菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌 法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包扎瓶口，用橡皮塞的， 应插入针头排气；⑤要有专人负责，每次灭菌前都要检查安全阀的性能。 ⑵煮沸灭菌法：可用于金属器械、破璃及橡胶类物品，在水中煮沸 100℃以后，维持 15~20 分钟，一般细菌可被 杀灭。应用此法时应注意：①物品需全部浸入水中；②橡胶类和丝线应于水煮沸后放入，15分钟即可取出；③玻璃类 物品用纱布包好，放入冷水中煮。如为注射器，应拔出针芯，用纱布包好针筒、针芯；灭菌时间从水煮沸后算起，如 中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。 2．化学灭菌法 锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂 有下列几种： ⑴70％酒精：它能使细菌蛋白变性沉淀，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。一般浸泡30分钟。酒精应 每周过滤，并核对浓度—次。 ⑵2％中性戊二醛水溶液：它可使蛋白质变性，浸泡时间为30分钟，用途与70％酒精相同。药液需每周更换一次。 ⑶10％甲醛溶液：能干扰蛋白质代谢和DNA合成，浸泡时间为20~30分钟。适用于输尿管导管等树脂类，塑料类 以及有机玻璃制品的消毒。 ⑷1:1000 苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液：浸泡时间为 30 分钟，亦可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，但效果不及戊二 醛溶液，故目前常用于持物钳的浸泡。 ⑸1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。 注意事项：①浸泡前，器械应去油污；②消毒物品应全部浸在消毒液内；③有轴节的器械应把轴节张开；管、瓶 类物品的内面亦应浸泡在消毒液内；④如中途加入其他物品应重新计算浸泡时间；⑤使用前应将物品内外的消毒液用 灭菌生理盐水冲洗干净。 3．气体熏蒸灭茵 适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒。如精密仪器、纤维内镜等。 手术室应用较多的是福尔马林熏蒸法，所用熏箱一般是由有机玻璃制成，分成2~3层、每层通过孔洞相通。在最 底格放一器皿，内盛高锰酸钾和40％甲醛，需消毒的物品放在上面各层。福尔马林的用量按熏箱体积计算，一船用量 为40~80ml/m3，加入的高锰酸钾(g)与福尔马林的用量(ml)比为1:2。此法可消毒丝线、内镜线缆、手术电凝器等，熏 蒸 1 小时即可达到消毒目的。 （二）灭菌的监测 由于灭菌效果受多种因素的影响，所以在处理时必须加以监测。目前常用的方法有： 1．仪表监测 即依靠灭菌设备上的有关仪表，如温度计、压力计等进行控制，并通过自动记录仪记录备查。 2．化学指示剂 利用化学物质特征性的颜色或其他反应指示作用因子的强度和时间
3.生物指示剂直接用细菌的存亡来证明是否达到灭菌的要求 4.程序监测根据灭菌处理的程序作回顾性或前瞻性监测。 手术室工作中使用较多的是化学监测法,近年来化学指示剂的发展较快,既可指示作用的强度又可指示作用的时 间,已广泛用于高压蒸气、环氧乙烷和甲醛熏蒸灭菌。有贴于包外的化学指示駮带或胶签,用于表示该物是否经过灭 菌处理:也有放于包内中央的指示卡(管),用于表明包内物品是否达到灭菌要求。 (三)无菌物品的保存 1.设无菌物品室专放无菌物品,所有物品均应注主明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。 2.高压灭菌的物品有效期为7天,过期后需重新消毒才能使用。 3.煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时,超过有效期限后,必须重新消毒 4.已打开的消毒物品只限躔4小时内存放手术间使用。 5.无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1-2次,每日紫外线灯照射1-2次。 6.无菌敷料室应专人负责,做到三定:定物、定位、定量。 7.对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室 手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、敷料包等,不论从供应室领取或是手 术室内周转,均应使用经消毒的推车或托盘,决不可与污染物品混放或混用。手术室内保有的灭菌器材,应双层包装, 以防开包时不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理,连冋包裝储存。存放无菌器材的房间,应干燥无尘,设通风 或紫外线消毒装置,尽量减少人员的出入,并定期进行淸洁和消毒处理。 (四)手术室管理的基本要求 1.个人卫生和健康手术室工作人员应严格讲究卫生。手指甲应剪短,有呼吸道疾病、开放伤口、眼鼻喉部感染 者,均不宜进入手术室。 2.手术室制度 1)冮作人员进入手术室制度:严格遵守无菌原则,穿手术室备好的衣、裤、鞋,戴口罩、帽子,保持清洁安静, 禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不进入手术室。加强工作计划性,减少出入手术室的次数 (2)手术室参观制度:参观人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋,戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人 参观时严格遵守无菌规则,站在指定的地点。参观者不得距手术台太近或站立过高,不得随意走动。参观感染手术后 不得再到其他手术间参观 (3消毒隔离制度:每次手术后彻底清扌跣冼刷,清除污染敷料和杂物,紫外线灯照射消毒,接台手术需照射30分钟 后才可再次施行手术。所用物品、器械、敷料、无菌物品应每周消毒次。打开的无菌物品及器械保留躔小时后应重 新消毒灭菌。氧气管、各种导管、引流装置等用后浸泡在消毒液内消毒,并每天更换消毒液一次,定期作细菌培养。 无菌手术间与有菌手术间相对固定,无条件固定者,应先施行无菌手术,后施行污染或感染手术。 (4)手术室空气消毒:手术室内空气应定期消毒,通常采用乳酸消毒法。100空间可用80%乳酸12ml倒入锅内, 置于三脚架上,架下酒精灯加热,待蒸发完后将火熄灭,紧闭30分钟后打开门窗通风 (五)手术进行中的无菌原则 在手术过程中,虽然器械和物品都已灭菌、消毒,手术人员也已洗手、消毒,穿戴无菌手术衣和手套,手术区又 已消毒和铺无菌布单,为手术提供了一个无菌操作环境。但是,还需要·定的无菌操作规灲来保证已灭菌和消毒的物 品或手术区域免受污染,手术进行中的无菌原则包括 1.手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染,手术衣的无菌范围是腋前线颈部以下至腰部及手部至肘关节以上 5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域,不可用手接触。 2.手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动。 3.非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品。 4.洗手人员面对面,面向消毒的手术区域,只能接触已消毒的物品。 5.如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用 6.无菌布单如已被浸湿,应及时更换或盖上新的布单,否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面。 7.不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。 8.如手套破损或接触到有菌的地方,应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌 袖套,污染范围极小的也可贴上无菌胶膜。 9.在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置时,应先退后一步,转过身,背对背地转到另一位置。 10.作皮肤切口及缝合皮肤之前,需用70%酒精或25%~3%的碘酊涂擦消毒皮肤次。切开空腔脏器之前,应 先用纱布垫保护周围组织,以防止或减少污染。 第二节无瘤原则
3．生物指示剂 直接用细菌的存亡来证明是否达到灭菌的要求。 4．程序监测 根据灭菌处理的程序作回顾性或前瞻性监测。 手术室工作中使用较多的是化学监测法，近年来化学指示剂的发展较快，既可指示作用的强度又可指示作用的时 间，已广泛用于高压蒸气、环氧乙烷和甲醛熏蒸灭菌。有贴于包外的化学指示胶带或胶签，用于表示该物是否经过灭 菌处理；也有放于包内中央的指示卡(管)，用于表明包内物品是否达到灭菌要求。 (三)无菌物品的保存 1．设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。 2．高压灭菌的物品有效期为7天，过期后需重新消毒才能使用。 3．煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时，超过有效期限后，必须重新消毒。 4．已打开的消毒物品只限24小时内存放手术间使用。 5．无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外线灯照射1~2次。 6．无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量。 7．对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室。 手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、敷料包等，不论从供应室领取或是手 术室内周转，均应使用经消毒的推车或托盘，决不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材，应双层包装， 以防开包时不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理，连同包装储存。存放无菌器材的房间，应干燥无尘，设通风 或紫外线消毒装置，尽量减少人员的出入，并定期进行清洁和消毒处理。 （四）手术室管理的基本要求 1．个人卫生和健康 手术室工作人员应严格讲究卫生。手指甲应剪短，有呼吸道疾病、开放伤口、眼鼻喉部感染 者，均不宜进入手术室。 2．手术室制度 ⑴工作人员进入手术室制度：严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子，保持清洁安静。 禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不进入手术室。加强工作计划性，减少出入手术室的次数。 ⑵手术室参观制度：参观人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人。 参观时严格遵守无菌规则，站在指定的地点。参观者不得距手术台太近或站立过高，不得随意走动。参观感染手术后 不得再到其他手术间参观。 ⑶消毒隔离制度：每次手术后彻底清扫洗刷，清除污染敷料和杂物，紫外线灯照射消毒，接台手术需照射30分钟 后才可再次施行手术。所用物品、器械、敷料、无菌物品应每周消毒一次。打开的无菌物品及器械保留24小时后应重 新消毒灭菌。氧气管、各种导管、引流装置等用后浸泡在消毒液内消毒，并每天更换消毒液一次，定期作细菌培养。 无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施行无菌手术，后施行污染或感染手术。 ⑷手术室空气消毒：手术室内空气应定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3空间可用80％乳酸12m1倒入锅内， 置于三脚架上，架下酒精灯加热，待蒸发完后将火熄灭，紧闭30分钟后打开门窗通风。 （五）手术进行中的无菌原则 在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒，穿戴无菌手术衣和手套，手术区又 已消毒和铺无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，还需要一定的无菌操作规则来保证已灭菌和消毒的物 品或手术区域免受污染，手术进行中的无菌原则包括： 1．手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手术衣的无菌范围是腋前线颈部以下至腰部及手部至肘关节以上 5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域，不可用手接触。 2．手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动。 3．非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品。 4．洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品。 5．如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用。 6．无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单，否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面。 7．不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。 8．如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌 袖套，污染范围极小的也可贴上无菌胶膜。 9．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。 10．作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70％酒精或2.5％~3％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应 先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 第二节 无瘤原则
1890年, Halsted创立乳腺癌根治术,首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则,即不切割原则和整块切除原则。20 世纪60年代以后,以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散 的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癃细胞的医源性搔散,因此,肿瘤外科必须遵循无瘤原则。 (一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 1.选择合适的操作方法肿瘤的播散途径及形式各不相同,应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适 的操作方法。穿刺活检ω needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体,抽吸组织细胞进行病理学检査。穿刺活检有导致针道 转移的可能,因此,经皮内脏肿瘤穿刺应慎用,特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检 ( incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检,有可能导致肿瘤播散,应慎用。切除活检(eκ visional biopsy)即将肿 瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤,故可减少肿瘤的播散,是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、 乳腺、淋巴结等处的肿瘤,宜行切除活检。无论何种操作方法,均应操作轻柔,避免机械挤压 2.活检术的分离范围和切除范围在解剖分离组织时,尽量缩小范围,注意手术分离的平面及间隔,以免癌细胞 扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时,应尽量完整,皮肤或粘膜肿瘤的活检 应包括肭瘤边缘部分的正常组织,乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。 3.活检操作时必须严密止血,避免血肿形城成,因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散,亦造成以后手术的困难。对 肢体的癃瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。 4.活检术与根治术的衔接活检术的切口应没计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内:穿刺活捡的针道 或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好,最好是在有冰冻切片的条 件下进行,因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断,有助于决定是否进一步手术。 (二)手术进行过程中的无溜原则 1.不接触的隔离技术ω notouch isolat ion techni que)活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械,然后 再行根治手术:切口充分,便于显露和操作;用纱垫保护切口边缘、包面和正常脏器:对伴有溃疡的癌瘤,表面应覆 以塑料薄膜:手术中术者的手套不直接接触肿瘤:手术中遇到肿瘤破裂,需彻底吸除干净,用纱布垫紧密遮盖或包裏, 并更换手套和手术器械;若不慎切入肿瘤,应用电凝烧灼切面,隔离手术野,并扩大切除范围:肠袢切开之前,应先 用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。 2.严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则,禁止将肿瘤分块切除切线应与瘤边界有·定的距离,正常组织 切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整 3.手术操作顺序 (1)探査由远至近:对内脏肿瘤探査应从远隔部位的器官组织开始,最后探査瘤及其转移灶,手术操作应从肿瘤 的四周向中央解剖。 (2)先结扎肿瘤的出、入血管,再分离肿瘤周围组织:手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入 血液循环,导致胂瘤细胞的血行播散,因此,显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的岀、入血管,然后再进行手术操作,可减 少癌细胞血行播散的机会 (3)先处理远处淋巴结,再处理邻近淋巴结,减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移 4.尽量锐性分离,少用钝性分离钝性分离清扫彻底性差,且因挤压易引起肿瘤播散,应避免或少用,尽量使用 刀、剪等锐性分离。另外,手术时采用电刀切割,不仅可以减少出血,而且可以使小血管及淋巴管被封闭,且高须电 刀有杀灭癌细胞的功能,因而可以减少血道播散及局部种植 5.术中化疗药等的应用术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物,冲洗创面和手术器械:标本切除后,胸腹腔 用蒸馏水冲洗:术毕可用2%氮芥溶液夜冲洗创面,减少局部复发的机会。有报道表明,0.5%甲醛可有效地控制宫颈癌 的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-冲洗两端肠腔,可使结肠癌的局部复发率由10%降低到2% 第三节微创原则 手术是外科治疗疾病的主要手段,其目的是为了纠正机体病理状态,使之转变或接近为生理状态。它方面能去 除病症,另一方面也是种创伤,给病人带来痛苦。因此,外科治疗皊最高目标应该是在对病人正常生理的最小干扰 下,以最小的创伤为病人解除痛苦,去除疾病。要很好地做到这一点并不是一件容易的事,外科医生除了应对病人整 体状况仔细评估、对所治疗疾病深刻了解、对局部解剖熟悉外,在手术操作过程中,遵循微创原则也是至关重要的 手术操作不当是影响创伤愈合的主要因素之一。手术中大量不必要的分离解剖,粗暴的组织牵拉离断,止血不彻底 感染病灶对正常组织的污染,不恰当缝合林料的使用,破坏局部血液供应,大块组织的压榨坏死,张力过高,留有异 物,引流不当等,轻者可延长创伤愈合时间,重者可导致并发症甚至死I 微创原则指手术操作过程中对组织轻柔爱护,最大限度的保存器官组织及其功能,促进伤口的愈合。事实上微创 原则贯穿于手术操作的整个过程中,包括:严格的无菌操作,对组织轻柔爱护,准确彻底迅速止血,减少失血,仔细 解剖避免组织器官不必要的损伤,用细线结扎组织,以及手术切口尽可能沿体表的皮纹走向,适应局部解剖和生理特
1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切割原则和整块切除原则。20 世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散 的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。 (一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 1．选择合适的操作方法 肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适 的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道 转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检 (incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿 瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、 乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。 2．活检术的分离范围和切除范围 在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞 扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检 应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。 3．活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对 肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。 4．活检术与根治术的衔接 活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活捡的针道 或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条 件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。 (二)手术进行过程中的无瘤原则 1．不接触的隔离技术(no-touch isolation technique) 活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后 再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆 以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹， 并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先 用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。 2．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除 切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织 切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。 3.手术操作顺序 ⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤 的四周向中央解剖。 ⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入 血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减 少癌细胞血行播散的机会。 ⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 4．尽量锐性分离，少用钝性分离 钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用 刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电 刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。 5．术中化疗药等的应用 术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔 用蒸馏水冲洗；术毕可用2％氮芥溶液冲洗创面，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5％甲醛可有效地控制宫颈癌 的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-FU冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10％降低到2％。 第三节 微创原则 手术是外科治疗疾病的主要手段，其目的是为了纠正机体病理状态，使之转变或接近为生理状态。它一方面能去 除病症，另一方面也是一种创伤，给病人带来痛苦。因此，外科治疗的最高目标应该是在对病人正常生理的最小干扰 下，以最小的创伤为病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到这一点并不是一件容易的事，外科医生除了应对病人整 体状况仔细评估、对所治疗疾病深刻了解、对局部解剖熟悉外，在手术操作过程中，遵循微创原则也是至关重要的。 手术操作不当是影响创伤愈合的主要因素之一。手术中大量不必要的分离解剖，粗暴的组织牵拉离断，止血不彻底， 感染病灶对正常组织的污染，不恰当缝合材料的使用，破坏局部血液供应，大块组织的压榨坏死，张力过高，留有异 物，引流不当等，轻者可延长创伤愈合时间，重者可导致并发症甚至死亡。 微创原则指手术操作过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。事实上微创 原则贯穿于手术操作的整个过程中，包括：严格的无菌操作，对组织轻柔爱护，准确彻底迅速止血，减少失血，仔细 解剖避免组织器官不必要的损伤，用细线结扎组织，以及手术切口尽可能沿体表的皮纹走向，适应局部解剖和生理特
点,使切口尽可能少的影响局部的功能和美观等 1.选择适当的手术切口不同类型的切口选择会影响创口的愈合。手术切口的选择应能充分显露手术野,便于手 术操作,在切开时减少组织损伤,尽可能按 Langer线的分布切开皮肤,以便于切口的愈合,最大限度的恢复功能和外 观。一般腹部横行切口的愈合并发症要少于直切口,清洁切口愈合好于污染切口。腹部无论何种切口,均应尽量避免 切断腹壁胸神经,以免腹肌萎缩。在保证能较好完成手术治疗的前提下,可适当缩小切口。 2.精细分离组织手术分离,分为钝性分离和锐性分离。锐性分离利用刀刃和剪刀的切割作用,能将致密的组织 切开,切缘整齐,其边缘组织细胞损伤较少。钝性分离使用血管钳、刀柄、手指和剥离子等,通过推离作用,能分开 比较硫松的组织。但如操作粗暴,钝性分离往往残留许多失活的组织细胞,损伤较大,手术过程中,了舾两种分离方 法各自的特点,加上对局部解剖和病变性质的熟悉,就能正确运用,取得良妤的效果。另外,解剖分离时尽量在解剖 结构间固有的组织间隙或疏松结缔组织层内进行,这样比较容易,且对组织损伤较少。同时还应尽可能避免打开不必 要的组织层面。分离解剖神经、血管时,应使用无齿镊或无损伤血管钳,避免使用压榨性钳或有齿镊,以防损伤神经 和血管。手术显露过程中要轻柔,避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫,导致组织挫伤、失活。 3.严密地保护切口手术中避免术后切口感染最有效方法的是保护切口,防止污染。除了遵循无菌原则外,打开 切口后,用大的盐水纱布保护切口两缘及暴露的皮肤,对避免腹腔内感染病灶污染切口,有定的帮助。关闭切口前, 用等渗生理盐水冲洗掉其中的细菌、脂眆碎片、血凝块等,也是预防感染的重要手段。 4.迅速彻底止血术中迅速彻底止血,能减少失血量,保持手术野清晰,还可减少手术后出血并发症的发生。不 彻底的止血和异物残留是切口感染的重要原因。创口局部积聚的血液、血清,是细菌良好的培养基,伤口中残留异物 显然将导致创口的延期愈合。另外,结扎残端耑亦是一种异物。因此,在可能的情况下,结扎的线越细,结扎的组织越 少,由此产生的异物就越小,就越有利于创口的愈合 5.分层缝合组织创口缝合的时候,应按解剖结构逐层缝合,避免脂眆或眀肉夹在中间,景响愈合。缝合后不能 留有死腔,否则血液或体液夜积聚在里面,有利于细菌生长,导致切口感染。此外,皮肤缝合时两边要对合整齐,打结 时应避免过紧,防止造成组织坏死 6.不可盲目扩大手术范围能够用简单手术治愈的疾病,不可采用复杂的手术治疗;能用小手术治好的疾病,不 可作大范围的手术 总之,微创是外科操作的基本要求,也是手术治疗的重要原则。初学者·开始就应养成爱护组织的良好习惯。近 年来,随着外科医生对微创重要性的认识逐渐加深及现代影像系统的发展,出现了以腹腔镜( laparoscoυy)技术为代表 的微创外科技术( minimally invasive surgery),使外科手术进入了一个崭新的领域。 第四节技术操作要求 对每一项技支术操作,要求术者要做到稳、准、轻、快 1.稳:要求术者进行手术操作时,一是情绪上要稳定,不管在什么情况下,都要保持沉着、冷静,胸有成竹,且 忌忙乱无序。二是动作要稳妥,每一个手术步骒聚都要扎扎实实,稳妥有序,由浅至深,循序渐进。 2.准:手术操作中的每一个动作,包括切开、分离、止血、结扎、缝合,都要做到准确无误,特别是处理血管、 神经、肌腱时尤其如此,防止反复多次的重复动作,尽量做到动作一步到位,一次完成 3.轻:操作动作轻柔,切忌动作粗暴,用力过猛。对纤细的重要组织,更要讲究手法轻巧,用力适度。 快:为了缩短手术暴露时间及麻醉状态下所造成的危险,应尽量加快手术速度。要求术者思维敏捷,动作熟练。 台下要多进行基本功的训练,台上各个参加手术人员密切配合,明确分工,各司其职,各负其责 5.细ε要求手术操作伃细,解剖清晰,止血彻底,防止操作粗糙,避免误伤其他正常组织。操作仔细与否往往直 接影响手术的质量 总之,稳、准、轻、快、细是相互联系、相互依赖的,没有稳、准,就谈不上轻、快细:没有轻、快、细,就不 能保证手术质量。要想保证高质量的手术,稳、准、轻、快、细缺不可
点，使切口尽可能少的影响局部的功能和美观等。 1．选择适当的手术切口 不同类型的切口选择会影响创口的愈合。手术切口的选择应能充分显露手术野，便于手 术操作，在切开时减少组织损伤，尽可能按Langer线的分布切开皮肤，以便于切口的愈合，最大限度的恢复功能和外 观。一般腹部横行切口的愈合并发症要少于直切口，清洁切口愈合好于污染切口。腹部无论何种切口，均应尽量避免 切断腹壁胸神经，以免腹肌萎缩。在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。 2．精细分离组织 手术分离，分为钝性分离和锐性分离。锐性分离利用刀刃和剪刀的切割作用，能将致密的组织 切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。钝性分离使用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，通过推离作用，能分开 比较疏松的组织。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大，手术过程中，了解两种分离方 法各自的特点，加上对局部解剖和病变性质的熟悉，就能正确运用，取得良好的效果。另外，解剖分离时尽量在解剖 结构间固有的组织间隙或疏松结缔组织层内进行，这样比较容易，且对组织损伤较少。同时还应尽可能避免打开不必 要的组织层面。分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，避免使用压榨性钳或有齿镊，以防损伤神经 和血管。手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。 3．严密地保护切口 手术中避免术后切口感染最有效方法的是保护切口，防止污染。除了遵循无菌原则外，打开 切口后，用大的盐水纱布保护切口两缘及暴露的皮肤，对避免腹腔内感染病灶污染切口，有一定的帮助。关闭切口前， 用等渗生理盐水冲洗掉其中的细菌、脂肪碎片、血凝块等，也是预防感染的重要手段。 4．迅速彻底止血 术中迅速彻底止血，能减少失血量，保持手术野清晰，还可减少手术后出血并发症的发生。不 彻底的止血和异物残留是切口感染的重要原因。创口局部积聚的血液、血清，是细菌良好的培养基，伤口中残留异物 显然将导致创口的延期愈合。另外，结扎残端亦是一种异物。因此，在可能的情况下，结扎的线越细，结扎的组织越 少，由此产生的异物就越小，就越有利于创口的愈合。 5．分层缝合组织 创口缝合的时候，应按解剖结构逐层缝合，避免脂肪或肌肉夹在中间，影响愈合。缝合后不能 留有死腔，否则血液或体液积聚在里面，有利于细菌生长，导致切口感染。此外，皮肤缝合时两边要对合整齐，打结 时应避免过紧，防止造成组织坏死。 6．不可盲目扩大手术范围 能够用简单手术治愈的疾病，不可采用复杂的手术治疗；能用小手术治好的疾病，不 可作大范围的手术。 总之，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。初学者一开始就应养成爱护组织的良好习惯。近 年来，随着外科医生对微创重要性的认识逐渐加深及现代影像系统的发展，出现了以腹腔镜(1aparoscopy)技术为代表 的微创外科技术(minimally invasive surgery)，使外科手术进入了一个崭新的领域。 第四节 技术操作要求 对每一项技术操作，要求术者要做到稳、准、轻、快、细。 1．稳：要求术者进行手术操作时，一是情绪上要稳定，不管在什么情况下，都要保持沉着、冷静，胸有成竹，且 忌忙乱无序。二是动作要稳妥，每一个手术步骤都要扎扎实实，稳妥有序，由浅至深，循序渐进。 2．准：手术操作中的每一个动作，包括切开、分离、止血、结扎、缝合，都要做到准确无误，特别是处理血管、 神经、肌腱时尤其如此，防止反复多次的重复动作，尽量做到动作一步到位，一次完成。 3．轻：操作动作轻柔，切忌动作粗暴，用力过猛。对纤细的重要组织，更要讲究手法轻巧，用力适度。 4．快：为了缩短手术暴露时间及麻醉状态下所造成的危险，应尽量加快手术速度。要求术者思维敏捷，动作熟练。 台下要多进行基本功的训练，台上各个参加手术人员密切配合，明确分工，各司其职，各负其责。 5．细：要求手术操作仔细，解剖清晰，止血彻底，防止操作粗糙，避免误伤其他正常组织。操作仔细与否往往直 接影响手术的质量。 总之，稳、准、轻、快、细是相互联系、相互依赖的，没有稳、准，就谈不上轻、快细；没有轻、快、细，就不 能保证手术质量。要想保证高质量的手术，稳、准、轻、快、细缺一不可